李曦哲 高陽 程遠大

編者按 日間手術（Day surgery ）又稱非住院手術（Ambulatory surgery），在歐美發(fā)達國家開展已有十幾年歷史。其優(yōu)點是能減少患者住院時間，縮短患者手術等待時間，減輕經(jīng)濟負擔。近年來，日間手術已成為我國落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，是實行分級診療、急慢分治的重要抓手，也是三級公立醫(yī)院績效考核的重要內容。隨著相關理論和技術的不斷發(fā)展，日間手術在多方面取得了突破性進展，其中機器人輔助手術的技術突破令諸多復雜外科手術的開展效率得到了飛躍性提升。近年來，日間手術在國內引起了越來越廣泛的關注，但在胸外科領域的應用仍處于起步階段。

本刊聯(lián)合湘雅醫(yī)院胸外科策劃了本期“胸外科機器人日間手術專欄”，從機器人胸外科日間手術的現(xiàn)狀與展望，手術體系的構建，手術的麻醉、手術要點及護理等多個方面進行闡述，為國內更多的醫(yī)療機構開展機器人胸外科日間手術提供參考，同時歡迎廣大同仁不吝賜教，積極交流！

摘 要 術后加速康復理念的推廣與普及令日間手術的實踐成為目前外科診療模式發(fā)展的重要議題，而胸外科手術的諸多特點使胸外科日間手術的推廣面臨諸多障礙。外科診療技術在近二十年的發(fā)展突飛猛進，其中機器人輔助手術的技術突破使諸多復雜外科手術的開展效率得到了飛躍性提升。因此，這一技術在胸外科日間手術的應用或將成為胸外科日間手術發(fā)展的新里程碑。本文結合已有研究成果，梳理總結了胸外科日間手術與機器人輔助手術的發(fā)展歷程，并對兩者未來的結合運用前景進行了展望。

關鍵詞 胸外科；手術機器人；日間手術；快速康復外科

中圖分類號 R655 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0079-06

Abstract With the development of enhanced recovery after surgery， the application of day surgery becomes a hot topic in surgery research. However， the practice of thoracic day surgery is difficult for its specificity. Surgical technology advanced rapidly in the past decades， the breakthrough of robot-assisted surgery made the complicated surgeries more effective. Thus， the application of this technique would accelerate the development of thoracic day surgery. In this review， the history of thoracic day surgery and robot-assisted thoracic surgery was discussed. Additionally， the future of robot-assisted thoracic day surgery was prospected.

Key words Thoracic surgery; Surgical robot; Day surgery; Enhanced recovery after surgery

隨著人們對醫(yī)療服務質量需求的不斷提升及外科診療技術的不斷進步，快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）逐漸成為外科診療新的進步方向。在此基礎上，日間手術（Day surgery）的概念逐漸興起。日間手術模式于1909年由蘇格蘭學者Nicoll 最先提出[1]。

1962 年，美國洛杉磯加州大學建立了第一家日間手術中心。20世紀 80 年代，由于快速麻醉和外科微創(chuàng)技術的進步，日間手術模式被各位學者廣泛接受并迅速發(fā)展。1995年，國際日間手術學會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）在比利時注冊。日間手術一般定義為患者在24h內完成入院、手術及出院的的外科診療模式。在ERAS模式的基礎上，日間手術可以進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置、縮短手術前等待時間、控制患者住院時間、降低院感風險。

然而，相較于其他外科手術，大部分胸外科手術的創(chuàng)傷大，手術時間長，且手術部位多為重要的循環(huán)器官，這導致傳統(tǒng)胸外科手術患者術后恢復緩慢，難以進行日間手術實踐。隨著機器人輔助胸腔鏡手術的應用，胸外科手術的精準性與手術效率有了質的飛躍。這一技術手段為胸外科日間手術的實踐帶來了新的契機。應用機器人輔助胸腔鏡進行手術的患者術中胸腔內創(chuàng)傷更小，手術時間更短，術后恢復更快，更有機會達到日間手術的出院標準。因此，機器人輔助胸腔鏡手術有潛力首先成為胸外科日間手術的主力手術方式。本文將結合胸外科日間手術與機器人胸腔鏡手術在國內外的發(fā)展歷史，總結相關領域的已有研究，并對未來胸外科日間手術的發(fā)展方向進行展望。

1 胸外科日間手術的發(fā)展現(xiàn)狀

成熟規(guī)范的ERAS管理是胸外科日間手術開展的基礎。在ERAS概念提出的早期，其應用范圍多局限在泌尿外科、普外科等科室的一級或二級手術中。在開放手術時代，胸外科手術由于切口大、手術時間長，患者術后的康復速度受到嚴重制約。在切割縫合器與胸腔鏡的應用逐漸推廣后，胸外科手術的時間大大縮短，手術切口顯著變小，這使胸外科的ERAS管理成為可能[2]。從21世紀初開始，胸外科手術患者的圍手術期管理方法得到了普遍革新[3]。在多學科專家的協(xié)作努力下，多篇可應用于胸外科的ERAS相關專家共識得以推出，極大地推動并規(guī)范了胸外科ERAS體系的建設與發(fā)展[4-6]。

隨著ERAS相關標準在胸外科的應用不斷成熟，日間手術的開展成為可能。外國研究者針對這一命題在20世紀末就進行了相關研究。Tovar E A等[7]的團隊在1998年就發(fā)表了日間手術應用于肺葉切除的研究，并證實了日間手術應用于胸外科的可行性。數(shù)年后，英國研究者針對98例胸外科日間手術的研究結果進一步確認了日間手術在胸外科應用的安全性與有效性[8]。經(jīng)過眾多后續(xù)研究的不斷探索，胸外科日間手術已經(jīng)被證實具有與傳統(tǒng)外科等效的治療效果，并且患者術后滿意度更高。

目前，國內針對胸外科日間手術的相關探索大多仍停留在良性疾病的外科治療。在治療手汗癥的病例對照研究中，日間手術組的住院費用顯著低于傳統(tǒng)胸腔鏡手術組，且手術效果與胸腔鏡手術組相當[9]。這一研究結果初步明確了日間手術在胸外科領域的廣闊應用前景。隨后，趙偉軍等[10]比較了日間手術與傳統(tǒng)胸腔鏡手術在治療良性縱隔神經(jīng)源腫瘤時的相關數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，日間手術組的麻醉準備時間、麻醉復蘇時間、術后引流量、住院時間及咽喉不適比例均優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔鏡手術組，而兩組的手術時間、術中出血量及術中血氧飽和度無顯著差異。這提示了日間手術在胸外科復雜腫瘤疾病中的潛在應用前景。同時，日間手術在治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸及肺結節(jié)的安全性也得到了證實[11-12]。

因此，利用日間手術模式進行肺部惡性腫瘤治療的相關研究也已成為學界關注的熱點[13]。雖然日間手術在胸外科疾病治療中的應用不斷拓展，但傳統(tǒng)胸腔鏡手術操作精細程度不足導致手術時間無法進一步縮減，這制約了日間手術在胸外科的拓展應用。

2 胸外科機器人手術的發(fā)展現(xiàn)狀

微創(chuàng)外科是近二十年外科技術發(fā)展的主流課題。目前，電視胸腔鏡的廣泛應用已極大地縮小了胸外科手術的切口，并縮短了患者術后恢復時間。但傳統(tǒng)胸腔鏡手術現(xiàn)在也面臨著發(fā)展瓶頸，其二維景深、狹小視野，以及手術器械缺乏靈活性等特點令胸腔鏡手術在處理復雜胸外科手術情況時往往力不從心，而近年來手術機器人應用的逐步推廣使胸外科的發(fā)展有了新的突破。

20世紀80年代末，美國進行了機器人輔助外科手術操作的初步探索，但在最初的十幾年間，機器人手術的臨床應用并不廣泛。無論是溫哥華開發(fā)的Arthrobot系統(tǒng)，還是ROBODOC系統(tǒng)，其應用范圍都十分受限，只能有針對性地進行某一類?？剖中g，無法在臨床應用中大范圍推廣[14]。直到20世紀90年代末，達芬奇機器人手術系統(tǒng)與ZEUS機器人系統(tǒng)的出現(xiàn)，泛用手術機器人的發(fā)展才駛入快車道。在吸收了ZEUS系統(tǒng)的技術后，達芬奇手術機器人系統(tǒng)于2000年獲得了FDA批準，開始在普外科、心外科等學科進行廣泛臨床應用[15]。

相較于傳統(tǒng)胸腔鏡手術，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在視野和操作上具有顯著優(yōu)勢。在視野方面，達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用光學放大10倍的高清三維立體視野，主刀醫(yī)生在判斷組織距離及相對位置關系時較傳統(tǒng)電視胸腔鏡具有明顯優(yōu)勢[16]。操作方面，達芬奇機器人手術系統(tǒng)可通過智能識別有效消除人手的自然震顫，提高患者端穩(wěn)定性。同時，患者端操作器械應用的多關節(jié)ENDO WRIST仿真手腕器械系統(tǒng)提供多達7個自由度的靈活操作，可極大程度地提高操作的靈活性與準確度。同時，主刀醫(yī)生操作時視野與器械伸展方向一致，符合自然手眼協(xié)調邏輯，更有助于操作的舒適與準確[17]。結合以上特點，達芬奇機器人手術系統(tǒng)將給患者帶來更加精準的外科手術操作，并減少不必要的組織創(chuàng)傷，最終加快患者術后康復。除此之外，達芬奇機器人手術系統(tǒng)的應用也使外科手術的遠程操作成為可能。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)進入市場不久后便開始了胸外科手術方向的應用。Melfi F M等[18]于2002年首先報道了機器人輔助肺葉切除術，初步證明了達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于胸外科手術的安全性與有效性。隨后，達芬奇機器人手術系統(tǒng)的應用在美國胸外科全面鋪開。數(shù)據(jù)

顯示，美國機器人肺葉切除術在所有肺葉切除手術中的占比在2013年達到11%。從2011—2015年，

全球開展機器人肺葉切除手術的醫(yī)院數(shù)量增長90%，機器人手術量增長185%[19]。

目前，應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)進行的胸外科手術類型與傳統(tǒng)胸腔鏡手術的差異已越來越小，但針對肺結節(jié)與肺癌的應用仍以I期及II期的早期肺癌為主。同時，達芬奇機器人手術系統(tǒng)也在探索相對復雜的胸外科手術。Park B J等[20]的研究結果證實，針對局部晚期的非小細胞肺癌患者，機器人手術可以達到與傳統(tǒng)腔鏡手術相當?shù)倪h期療效，并且某些方面更有優(yōu)勢。這初步驗證了達芬奇機器人手術系統(tǒng)在局部晚期非小細胞肺癌患者手術應用中的安全性與有效性。Cerfolio R J等[21]甚至在腫瘤直徑9.4cm的肺部腫瘤患者中應用了達芬奇機器人輔助手術。雖然機器人手術系統(tǒng)在肺外科領域的應用范圍不斷擴大，但仍需要大樣本多中心的前瞻性研究進一步明確其相較傳于統(tǒng)腔鏡手術的優(yōu)勢。

同時，機器人輔助食管癌根治術的應用也在逐步走向成熟。食管癌根治術手術部位多，手術時間長，而影響食管癌術后生存的主要因素為淋巴結復發(fā)。因此，淋巴結清掃對食管癌手術十分重要。而機器人手術系統(tǒng)更加精細的操作為食管癌手術的淋巴結清掃帶來了便利。在21世紀的最初幾年，Horgan S等[22]和Kernstine K H等[23]

的研究初步證明了達芬奇機器人食管癌根治術的安全性與有效性。但由于食管癌手術步驟復雜，機器人食管癌手術的體位、入路等手術細節(jié)也在不斷修正與改進。

在針對縱隔腫瘤的手術治療中，機器人手術系統(tǒng)同樣具備優(yōu)勢。機器人操作臂的關節(jié)較傳統(tǒng)腔鏡器械的靈活性大幅提升，而放大的視野也可以更好地分辨組織結構，這對于重要大血管與神經(jīng)密布的縱隔空間（尤其是上縱隔區(qū)域）的相關手術尤為重要。2001年，日本學者首先在胸腺瘤切除術中應用了達芬奇機器人

系統(tǒng)[24]。之后的多項研究證實，應用達芬奇機器人施行縱隔腫瘤切除術具有良好的安全性，且手術效果與傳統(tǒng)腔鏡手術相當[25-26]。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)在國內的起步較晚。2006年底，解放軍總醫(yī)院引進了我國第一臺達芬奇機器人手術系統(tǒng)，并于次年1月完成了國內首例機器人心外科手術[27]。2009年，上海市胸科醫(yī)院羅清泉團隊完成了我國首例機器人胸外科手術。此后，達芬奇機器人在我國胸外科臨床實踐中的應用迅猛發(fā)展。目前，雖然我國達芬奇機器人手術系統(tǒng)的絕對裝機量仍然不多，但單機使用頻率已經(jīng)處于領先水平，且積累了豐富的診療經(jīng)驗[28-29]。為了打破達芬奇機器人手術系統(tǒng)的業(yè)界壟斷地位，國產手術機器人系統(tǒng)也在不斷發(fā)展完善。CRAS、妙手S、NSRS等機器人手術系統(tǒng)的不斷進步，有望在未來給機器人手術帶來更多選擇[30-31]。

3 機器人日間手術的初步探索與展望

鑒于機器人輔助手術在操作精細程度上的進步，可以預見其在加速康復及日間手術中的廣闊應用前景。但目前日間手術與機器人輔助手術的普及程度均有待提高，機器人輔助日間手術的臨床實踐尚處于起步階段。目前，日間手術及門診手術進行機器人手術實踐的類型主要為泌尿外科相關手術。Dobbs R W等[32]的研究提示，在接受機器人輔助根治性前列腺切除術（Robot-assisted radical prostatectomy，RARP）后，近2/3的患者對第2d即時出院心存疑慮，導致這一結果的主要原因包括術后疼痛、留置尿管導致的不適、術后置管護理指導不足及術后惡心、嘔吐等。而后續(xù)的多中心研究認為日間RARP是可行的，影響出院延遲的主要因素是淋巴結清掃[33]。

湘雅醫(yī)院胸外科是國內率先進行胸外科機器人日間手術實踐的中心之一。本科室結合湘雅醫(yī)院成熟的日間手術病房體系及優(yōu)秀的手術護理團隊與麻醉團隊，積極拓展胸外科機器人日間手術的應用范圍，提高患者的胸外科診療體驗。

至今，本科室已累計完成機器人日間手術21臺，其中肺葉、肺段切除術18臺，縱隔腫瘤切除術1臺，日間完成率達到95%。在臨床實踐中，本團隊認為術后切口疼痛及術后咳嗽是影響胸外科機器人日間手術患者按時出院的主要因素，這與國外團隊的經(jīng)驗相符[32-33]。同時，本團隊認為淋巴結清掃也是影響胸外科的機器人日間手術實踐的重要因素。因此，針對淋巴結清掃患者的相關準入指征是未來胸外科機器人日間手術相關共識探討的重要議題。本團隊認為，機器人輔助手術相對傳統(tǒng)腔鏡手術具有顯著優(yōu)勢，這一技術的推廣應用有助于胸外科日間手術的拓展應用，而機器人輔助手術與日間手術的結合應用將為胸外科患者帶來更好的醫(yī)療體驗。

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