贠凡　肖明中　邵冬珊

摘要：邵冬珊教授治療胃脘痛之疾從虛、郁二端著手，認(rèn)為本病以虛為本，虛在脾胃，而與他臟相關(guān)，立“五臟之脾胃病”說；以郁為標(biāo)，郁者，氣、血、痰、食、濕、熱郁滯作祟，謂“無郁不為痛也”。臨床治療大法以通補為法，補虛瀉實，隨證治之。用方傳承經(jīng)典，發(fā)掘創(chuàng)新，自擬丹參方，以丹參合外臺茯苓飲為基本方，隨病邪性質(zhì)加減用藥，全方通補氣血，能補能運，而成補虛去郁，標(biāo)本兼治之功。

關(guān)鍵詞：胃脘痛；中醫(yī)藥治療；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R256.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0058-03

胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病患，常并見納呆、呃逆、吞酸、噯氣、痞滿、嘈雜等不適，多見于急性或慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、胃黏膜脫垂、胃下垂等上消化道疾病，也見于肝炎、膽囊炎、肝硬化、胃底-十二指腸靜脈曲張、肝硬化腹水的患者［1］。邵冬珊教授臨床耕耘40載，學(xué)驗俱豐，是第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。筆者跟師侍診年余，收獲良多，現(xiàn)將其從虛、郁二端論治胃脘痛的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1病因病機

胃脘痛的病因多端，發(fā)病機理復(fù)雜，發(fā)病之所在胃脘部，屬中焦，“邪之所湊，其氣必虛”，中氣虛，受如持虛。邵師認(rèn)為：受邪之地，即為氣虛之所，虛者，中氣虛也。脾與胃以膜相連，同居中焦，脾為陰土，喜燥惡濕，胃為陽土，喜潤惡燥，脾主運化，胃主受納，脾與胃燥潤相濟，升降相因，納運相得，則能化生氣血津液，以灌溉經(jīng)絡(luò)臟腑，濡養(yǎng)四肢百骸。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！比羝⑽笟馓摚薪箻袡C不利，“泌糟粕、蒸津液”之能失，則清濁相混，脾胃壅滯，不特氣血乏源，營衛(wèi)不充，臟腑肢體失養(yǎng)，且中焦反為邪阻，郁滯不通，胃脘痛是以作，此與《外臺》茯苓飲所治“心胸間虛”所致心胸中停痰宿水之理同。胃脘痛之理不外虛、實二端，因其虛而不榮則痛，因其邪阻不通則痛，其治療當(dāng)顧周全?！毒霸廊珪わ嬍抽T》言：“且凡欲治病，必須先借胃氣以為行藥之主?！保?］，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，胃脘痛之作，必由氣及于血，立法組方，頗有微頤，邵師自擬丹參方，以丹參合外臺茯苓飲為基本方，并隨病之邪正性質(zhì)加減用藥，全方通補氣血，能補能運，臻于至和，即如葉氏所言：陽明胃腑，“通補為宜，守補為謬”［3］。

2治療經(jīng)驗

2.1調(diào)五臟臟腑相連，五臟相關(guān)，病理上相互聯(lián)系，《傷寒論》有：“陽明居中，主土也，萬物所歸”之論［4］。胃脘痛病在脾胃，而與他臟密切關(guān)聯(lián)，有肝之脾胃病、腎之脾胃病、心之脾胃病……實為五臟之脾胃病。治中央土之病著眼脾胃固為大法，放眼四滂應(yīng)為常法，隨病氣而靈變則為治之妙也。

《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛?！备沃魇栊梗{(diào)節(jié)脾胃氣機升降，若肝疏泄太過，則木來克土，肝氣橫逆犯胃；若肝疏泄不及，則木不疏土，土壅木郁；脾胃虛弱，則土虛木乘?！杜R證指南醫(yī)案》有：“肝氣不疏，脘痛嘔惡……”、“肝為起病之源，胃為傳病之所”之論。此皆為肝之脾胃病。邵師在治療胃脘痛時，調(diào)理脾胃不忘柔肝疏肝，視疏泄之太過或不及加減用藥。脈象弦者為肝旺而疏泄過極，加白芍、當(dāng)歸、炙甘草之類酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛；肝胃之氣上逆，呃呃連聲，吞酸嘈雜者，加左金丸、郁金以疏肝理氣，和胃降逆；胃脘脹痛及脅者，為肝氣橫逆，加龍骨、牡蠣以斂肝火，“此斂之即以瀉之，古人治肝之妙術(shù)”［5］。脈象沉、舌苔厚膩者為疏泄不及，土氣壅滯，加柴胡、黃芩疏達(dá)肝氣，辛開苦降［6］。

邵老師治療胃脘痛喜用酸棗仁，臨床見胃痛隱隱，躁急多汗，入眠困難或似睡非睡者，證屬土虛木乘，此物最宜。酸棗仁酸、甘平性，既入肝經(jīng)又入心、脾二經(jīng)，用之既可柔肝止痛，御木伐土，又有養(yǎng)心安神，補火益土，裨生化之功，一舉而多得。又有胃脘灼熱疼痛或燒心，伴見心中悸動者，此即所謂胃心綜合征，邵師認(rèn)為此患為胃中痼寒，心包之火畏而不能下蟄，反逆而上擾而成，于丹參方中加高良姜，佐小量黃連而瘳此疾。胃脘痛兼及胸及缺盆下疼痛，多見于胃食管反流或有肝硬化伴胃底食管靜脈曲張患者，為肺胃失和，枳實、蘇梗、川芎并進(jìn)；兼大便澀滯不暢，且有咳、吐、嘔、噦、呃一二癥者，蘇子、杏仁、瓜蔞疊陳。肺之脾胃病，恰如葉天士言：“天氣下降則清旺，地氣上升則晦塞。上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻?！蔽竿聪矞貝豪洌嬍成龠M(jìn)，多則惡心，食久而出，甚則痛瀉三五數(shù)次者，病似心寒胃弱，實則命門火衰，脾胃失煦，當(dāng)益火之源，加補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸諸味；兼及小腹隱痛不適者，病久及腎然，益熟地黃、前胡、肉桂，效如中的。

2.2六郁之治胃脘痛因虛而成，因郁而作，脾胃素虛或思慮、勞倦、飲食所傷，脾失健運，內(nèi)生病邪如氣、血、濕、痰、食、熱等“六郁”邪氣叢生。中氣不足，津液失布，水濕、痰飲無不旋踵而至；邪阻中焦，氣機被遏，郁而化熱，則有濕熱、痰熱諸患；病程中虛與郁常相伴而行，交織纏繞，阻氣礙血，中焦脈絡(luò)不通，斯發(fā)為胃脘痛，《丹溪心法》言：氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁［7］。胃脘痛病乃因虛致郁，郁久復(fù)傷正氣，郁之不去，胃脘痛則無休止時，中氣來復(fù)無望，虛之不復(fù)，則難杜郁成之漸，且有正氣不支之虞。覽仲景所治“干血勞”證，其論立于血痹虛勞門病篇，觀王清任《醫(yī)林改錯》治百疾，用活血化瘀諸湯，悟胃脘痛之治，當(dāng)以去郁滯為重，去郁勿忘理虛，邵師所立丹參方，即為此圖。方中丹參寓多法而兼數(shù)效，《本草經(jīng)解要》言：“丹參氣微寒，稟天冬寒水之氣，入手太陽寒水小腸經(jīng)；味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)。氣味俱降，陰也?！毙幕鸾祫t肝火亦降，削弱其橫逆犯脾克伐之力，又有“丹參清心瀉火，火不刑金，所以益氣也”之說［8］。且有一味丹參，功同四物之論，似于多氣多血之陽明經(jīng)大有裨益。邵師主以丹參，謂其用在化瘀生新而復(fù)氣化之行。胃脘焮痛者，伍以劉河間之金鈴子散，此方平肝降火，宣通氣血，木以疏土，其痛自止。胃痛日久，久病入絡(luò)，病關(guān)肝腎，加一味鹿角霜，此藥補肝腎而入血分，助正氣而搜滌血絡(luò)，用之從內(nèi)達(dá)外，使邪無所滯，氣血和暢，痛消病痊［9］?！锻馀_》茯苓飲方，不特健脾益氣以治虛，尚有枳術(shù)湯療氣分之水飲相結(jié)，故能去心胸間痰飲宿水，消虛氣滿不能食，此經(jīng)方之旨，竊用治胃脘痛，實為標(biāo)本之圖。濕邪之郁，雖有寒化、熱化之別，但多有泛酸一癥，邵師皆隨方加入敗醬草，謂其制酸則一［10］。消食磨谷，乃脾胃之本事，病則其力減，運化呆滯，反為食積而禍中，有食后胃中窒塞，數(shù)時而不下，病似為中焦之苦，實為三焦之害，益白豆蔻、砂仁，則上、中、下焦頓開，運化無礙。有腹脹而行氣破氣、溫中散寒藥用之不效者，為濕郁為害，陽氣不彰之故，車前子而堪此能，葉氏之通陽不在溫，而在利小便，其諦也明矣。雞內(nèi)金、炒麥芽諸藥之用為常法，能彰脾胃之功，消化瘀積，且使丹參方組方靈動，散諸郁于無形之中。

3典型病案

張某，男，61歲，2022年3月18日初診?；颊哂新晕秆住⑹改c球炎病史6年余，多方治療效果不顯，近因胃脘痛反復(fù)發(fā)作，求治邵老師?？淘\：訴胃脘部脹痛引右脅，泛酸，呃逆，納少，眠差，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉。電子胃鏡檢查結(jié)果示：（1）反流性食管炎。（2）賁門炎？（3）慢性出血性胃炎（Ⅰ級）。（4）慢性萎縮性胃炎（Ⅰ級）5、十二指腸球炎。病理檢查結(jié)果示：（竇）黏膜呈慢性炎癥改變。超聲波檢查示肝囊腫。證為脾虛邪滯，瘀阻氣機，治宜活血行氣，健脾除濕。用丹參方加味，藥用：丹參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，酸棗仁10 g，敗醬草15 g，延胡索15 g，川楝子10 g，白豆蔻10 g，砂仁5 g，黨參15 g，黃連3 g，法半夏6 g，郁金10 g。14劑，每日1劑，水煎取汁，分2次服。

2022年4月1日二診：患者訴胃脘痛偶作，右肋脹痛明顯緩解，泛酸、呃逆等癥次第減輕，食納漸進(jìn)，睡眠好轉(zhuǎn)，腹脹便結(jié)仍在，舌質(zhì)淡紅，黃膩苔漸化，舌根部稍厚，脈沉。此為藥后瘀漸去而氣化得行，中氣徐復(fù)而諸郁微存，仍當(dāng)守法為治。藥用：丹參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，酸棗仁10 g，敗醬草15 g，延胡索15 g，川楝子10 g，白豆蔻10 g，砂仁5 g，黨參15 g，黃連3 g，法半夏6 g，郁金10 g，萊菔子10 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞仁10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

2022年4月22日三診：訴藥后近1周胃脘痛未作，知饑能食，飲食不慎則腹脹引腰背不適，精神、睡眠明顯改善，大便微結(jié)，偶有呃逆、喛氣，舌質(zhì)淡紅，苔根部稍厚，脈緩。諸郁已十去其七，脾胃氣尚弱，扶正祛邪仍當(dāng)兩顧，用丹參方加肉蓯蓉一味出入旬日，所苦若失，隨訪4月，病未作。

按：患者病延數(shù)載，胃脘痛時作，為瘀阻氣機，不通則痛而然。然瘀之所成，非為一日，乃濕、熱、痰、食等諸郁蘊結(jié)，阻氣礙血，日久而成。諸郁互結(jié)，病在胃脘部，以脾胃為重心，而與諸臟關(guān)聯(lián)，“五臟之脾胃病”成。本例患者胃脘脹痛引右脅，且食少、泛酸、呃逆，眠差、便結(jié)等癥蜂起，實為“六郁”咸具，肝胃失和，虛實挾雜之候。因瘀滯而痛，所急為標(biāo)，因虛而諸郁生，病之原委也，其為本。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，祛邪匡正，丹參方能堪此任，郁去則氣血通行，胃脘脈絡(luò)調(diào)暢而痛止；中氣健運則臟氣調(diào)和，郁無產(chǎn)生之源而后患以絕。解諸郁之膠結(jié)，如抽絲剝繭而為之，用藥又隨六郁之兼挾和臟氣之偏盛偏衰加減。枳術(shù)湯之用，去水飲之患；豆蔻、砂仁之合，解胃脘濕氣之困；小陷胸湯之入，開胸中痰熱之結(jié)；金鈴子散之益，解木火之伐中土，去瘀滯而通脈絡(luò)；肉蓯蓉之加，補相火以生脾土，斂沖氣而圖胃氣自和，中氣強而效永固，方皆與證相符則病愈。

4小結(jié)

胃脘痛病，當(dāng)辨病之部位和性質(zhì)而為治。本病以脾胃為中心，而與他臟相關(guān)，故有“五臟之脾胃病”說，其因虛致郁，氣、血、痰、食、濕、熱等“六郁”常并具，因瘀滯不通則痛，而成虛實挾雜之患。邵師選方守經(jīng)典，用藥思五行生克制化，以丹參合外臺茯苓飲為基本方，并隨癥加減，臻補虛去郁，標(biāo)本兼顧之功。

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（收稿日期：2022-10-24）