徐 嵐，郭陽(yáng)陽(yáng)，何宗美，周文斌

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

微波消融主要是在一定條件下經(jīng)由水分子振動(dòng)產(chǎn)生的熱量，對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生破壞、滅殺作用，且不會(huì)對(duì)相對(duì)含水量較少的脂肪及腺體組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷［1］。相較于其他熱消融技術(shù)相比，微波消融可在短時(shí)間內(nèi)提高并達(dá)到消融溫度，具有損傷性小、傳導(dǎo)性好及止血功能強(qiáng)等特點(diǎn)，在乳腺癌的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［2］。然而，乳腺癌患者往往存在明顯的負(fù)性情緒，治療依從性較差，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響。由此，尋找一種積極有效的護(hù)理干預(yù)方案顯得尤為重要。中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可根據(jù)患者身體狀況制定護(hù)理方案，能有效促進(jìn)乳腺癌患者康復(fù)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，具有較好的護(hù)理效果［3-4］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是近年來(lái)提出的一種醫(yī)學(xué)診療模式，通過(guò)多個(gè)專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員組間協(xié)作，共同為患者提供醫(yī)療服務(wù)，從而優(yōu)化診療策略，達(dá)到提高診療效果的目的［5］。本文通過(guò)研究中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在微波消融治療乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床護(hù)理提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017年1月至2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受微波消融治療的90 例乳腺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組及對(duì)照組，每組45例。觀(guān)察組年齡33～71歲，平均（55.82±3.94）歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期15例，Ⅲ～Ⅳ期30 例。對(duì)照組年齡32～72 歲，平均（55.89±3.97）歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期16例，Ⅲ～Ⅳ期29例。兩組患者基線(xiàn)資料指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］者；2）年齡＞20歲者；3）接受微波消融治療者；4）簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：YXLL20170129）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并其他惡性腫瘤者；2）心、肝、腎等重要臟器發(fā)生功能障礙者；3）合并血液系統(tǒng)疾病者；4）意識(shí)障礙或伴有精神疾病者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式［7］。1）建立護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師及主管護(hù)師共同組建護(hù)理小組，通過(guò)調(diào)查培訓(xùn)、文獻(xiàn)檢索及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方式，對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，并實(shí)施考核。同時(shí)，歸納總結(jié)患者的自我護(hù)理能力，分析存在的相關(guān)問(wèn)題及解決措施等。2）護(hù)理實(shí)施：由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)與小組內(nèi)成員進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，明確小組成員之間存在的問(wèn)題。護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、培訓(xùn)、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的術(shù)后恢復(fù)及后期治療。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)為患者提供飲食指導(dǎo)。心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)上門(mén)家訪(fǎng)及電話(huà)隨訪(fǎng)等途徑，為患者提供心理咨詢(xún)服務(wù)。3）健康教育：采用多種道具、模型提高患者積極性，幫助患者掌握術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)、飲食運(yùn)動(dòng)等知識(shí)［8-9］。4）細(xì)節(jié)護(hù)理：鼓勵(lì)患者每周記錄自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、治療、心理情況。小組成員對(duì)患者所存在的問(wèn)題及疑惑進(jìn)行有針對(duì)性的解答、指導(dǎo)。5）由小組定期采集患者所反饋的問(wèn)題及意見(jiàn)，在組內(nèi)進(jìn)行討論，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施。

1.4.2 觀(guān)察組 在實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式（實(shí)施方案同對(duì)照組）的基礎(chǔ)給予中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。1）西醫(yī)常規(guī)護(hù)理：實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，由管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全程負(fù)責(zé)。由主治醫(yī)生根據(jù)診療常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行診治，其中手術(shù)方案決策、輔助化療方案選取及激素治療應(yīng)用均由專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)臨床路徑完成。此外，由管床護(hù)士按照醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施入院教育、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)鍛煉、出院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。2）情志護(hù)理：遵循中醫(yī)整體觀(guān)念和辨證施護(hù)的原則，重視患者七情變化，通過(guò)鼓勵(lì)的方式幫助患者恢復(fù)治愈的信心。3）辨證護(hù)理：肝氣郁滯者進(jìn)行理氣化濕與健脾疏肝護(hù)理；血?dú)鈨商撜呷粘ｏ嬍持卸嘧⒁鉅I(yíng)養(yǎng)搭配，選擇進(jìn)食溫性食物，服用補(bǔ)益氣血的中藥；痰濕互結(jié)者禁食大魚(yú)大肉及辛辣刺激之物，禁煙酒，禁止進(jìn)食過(guò)快。4）穴位按摩：指掐商陽(yáng)穴按揉，按揉力度以患者能耐受為度，依次按揉內(nèi)關(guān)、尺澤、曲澤、肩井穴等穴。5）耳穴貼壓：取耳穴神門(mén)、肝、脾穴，用王不留行籽貼壓上述穴位，采用點(diǎn)法、揉法、對(duì)壓法等進(jìn)行按摩，每天2次。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 并發(fā)癥 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液、皮瓣輕度壞死及上肢水腫等。

1.5.2 證候評(píng)分 對(duì)治療前后失眠、乳房脹痛、情緒低落、乏力疲憊等進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～3 分，癥狀越重評(píng)分越高。

1.5.3 心理狀況評(píng)價(jià) 通過(guò)焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety seale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）完成對(duì)受試者心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)［5］：上述兩個(gè)量表均包含項(xiàng)目20 個(gè)，SAS/SDS 相關(guān)項(xiàng)目評(píng)分1～4 分/1～3分?？偡衷礁哳A(yù)示心理狀況越差。

1.5.4 自我效能 干預(yù)前后自我效能水平采用中文版自我效能量表予以評(píng)估，總共10個(gè)條目，每個(gè)條目按照“完全不正確～完全正確”計(jì)1～4分，總分10～40分，得分越高預(yù)示自我效能越佳［10］。

1.5.5 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 以滿(mǎn)意度評(píng)估量表完成對(duì)患者滿(mǎn)意度的判定［8］：包括（十分滿(mǎn)意，較滿(mǎn)意，不滿(mǎn)意）3 個(gè)選項(xiàng)，以十分滿(mǎn)意與較滿(mǎn)意人數(shù)總和與總?cè)藬?shù)的比值，再乘以100%作為滿(mǎn)意度。

1.5.6 疼痛評(píng)分 疼痛情況主要是通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）［9］進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，7～10分為重度疼痛；4～6分為中度疼痛；1～3分為輕度疼痛，0分為無(wú)痛。

1.5.7 自護(hù)能力 自護(hù)能力主要是通過(guò)自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）［11］進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容涵蓋健康知識(shí)水平、責(zé)任感、護(hù)理技能及自我概念等，總分172分，得分越高表示患者的自我護(hù)理能力越佳。

1.5.8 生活質(zhì)量 生活質(zhì)量通過(guò)生存質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life，QOL）［12］進(jìn)行評(píng)估，主要包括心理功能，軀體功能，社會(huì)功能及物質(zhì)功能等，得分越高表示生活質(zhì)量越佳。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥觀(guān)察組發(fā)生皮下積液1 例、皮瓣輕度壞死1 例，上肢水腫0 例；對(duì)照組發(fā)生皮下積液8 例，皮瓣輕度壞死7 例，上肢水腫4 例。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%（2/45）低于對(duì)照組42.22%（19/45）（P＜0.05）。

2.2 證候評(píng)分、心理狀況評(píng)價(jià)及自我效能評(píng)價(jià)失眠、乳房脹痛、情緒低落、乏力疲憊等證候評(píng)分及SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分干預(yù)前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組均明顯降低，且觀(guān)察組降低程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。自我效能感評(píng)分干預(yù)前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組均高于干預(yù)前，且觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分、心理狀況評(píng)價(jià)及自我效能評(píng)價(jià)比較（±s） 分

表1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分、心理狀況評(píng)價(jià)及自我效能評(píng)價(jià)比較（±s） 分

注：t*/P*為同組治療前比較統(tǒng)計(jì)值；t#/P #為兩組治療后比較統(tǒng)計(jì)值

組別例數(shù)證候評(píng)分時(shí)間治療前治療后治療前治療后失眠2.07±0.35 0.85±0.25 2.11±0.31 1.23±0.26 0.574/0.284 6.933/0.000觀(guān)察組45對(duì)照組45乳房脹痛2.39±0.34 0.90±0.28 2.41±0.36 1.42±0.31 0.271/0.394 8.350/0.000情緒低落2.09±0.18 0.72±0.21 2.11±0.21 1.07±0.25 0.485/0.314 7.906/0.000心理狀況評(píng)價(jià)SAS 45.22±10.38 29.15±5.66 45.31±10.43 35.82±6.19 0.050/0.960 5.335/0.000 t*/P *t#/P #自我效能評(píng)價(jià)24.12±3.49 34.28±4.11 24.07±3.51 28.75±3.68 0.068/0.946 6.724/0.000乏力疲憊2.49±0.38 1.02±0.29 2.52±0.43 1.51±0.31 0.351/0.363 7.743/0.000 SDS 37.94±7.49 26.32±5.22 38.01±7.52 30.71±6.29 0.044/0.965 3.603/0.001

2.3 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)觀(guān)察組十分滿(mǎn)意24例，較滿(mǎn)意19例，不滿(mǎn)意2例；對(duì)照組十分滿(mǎn)意21例，較滿(mǎn)意15例，不滿(mǎn)意9 例，觀(guān)察組滿(mǎn)意度［95.56%（43/45）］顯著高于對(duì)照組［80.00%（36/45）］（χ2=5.075，P=0.024）。

2.4 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)觀(guān)察組術(shù)后無(wú)痛10例，輕度疼痛15例，中度疼痛15例，重度疼痛5例；對(duì)照組無(wú)痛2例，輕度疼痛5例，中度疼痛10例，重度疼痛28例；觀(guān)察組疼痛例數(shù)顯著低于對(duì)照組（Z=7.945，P=0.000）。

2.5 自護(hù)能力評(píng)價(jià)健康知識(shí)水平、責(zé)任感、護(hù)理技能和自我概念評(píng)分干預(yù)前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05），干預(yù)后兩組均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀(guān)察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組自護(hù)能力評(píng)價(jià)比較（±s） 分

表2 兩組自護(hù)能力評(píng)價(jià)比較（±s） 分

注：t*/P*為同組治療前比較統(tǒng)計(jì)值；t#/P #為兩組治療后比較統(tǒng)計(jì)值

組別觀(guān)察組例數(shù)45對(duì)照組45時(shí)間治療前治療后治療前治療后t*/P*t#/P #自我概念20.07±1.38 31.72±4.01 20.12±1.40 25.66±2.49 0.171/0.865 8.612/0.000健康知識(shí)水平31.72±1.40 48.23±4.06 31.68±1.37 38.15±2.29 0.137/0.891 14.506/0.000責(zé)任感16.30±1.02 29.52±3.58 16.35±1.06 22.61±2.16 0.228/0.820 11.086/0.000護(hù)理技能24.02±1.09 41.92±2.45 24.05±1.10 32.75±2.01 0.130/0.897 19.411/0.000

2.6 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)功能評(píng)分干預(yù)前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（±s） 分

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（±s） 分

注：t*/P*為同組治療前比較統(tǒng)計(jì)值；t#/P #為兩組治療后比較統(tǒng)計(jì)值

組別例數(shù)時(shí)間軀體功能心理功能社會(huì)功能物質(zhì)功能觀(guān)察組45治治療療前后57 18..40 82±±34..93 74 58 31..90 85±±44..0 12 8 58 40..67 12±±33..9 59 75 7 67..4 55 9±±44..23 45對(duì)照組45治治療療前后6 52 1..1 19 7±±32..60 71 56 32..15 45±±32..83 19 56 42..33 81±±32..90 55 56 61..36 82±±42..7 03 6 t*/P*0.856/0.1971.004/0.1590.276/0.3920.179/0.429 t#/P #23.605/0.00026.146/0.00029.873/0.00022.177/0.000

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，普通手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后易出現(xiàn)傷口開(kāi)裂、皮下積液等多種并發(fā)癥。微波消融是近年來(lái)一種有效治療乳腺癌的手段。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，充分體現(xiàn)辨證護(hù)理及整體觀(guān)念，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)給予針對(duì)性的護(hù)理，可改善患者不良情緒和生活質(zhì)量，臨床效果顯著［13-14］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可充分發(fā)揮多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任性及專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，為患者提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可減少乳腺癌患者皮下積液、皮瓣輕度壞死及上肢水腫發(fā)生率，降低失眠、乳房脹痛、情緒低落、乏力疲憊等證候評(píng)分。這與中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)使患者獲得更優(yōu)質(zhì)、更專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)等有關(guān)［15］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可降低乳腺癌患者SAS、SDS 評(píng)分，提高患者滿(mǎn)意度，減輕術(shù)后疼痛程度，提高自我效能感、自護(hù)能力和生活質(zhì)量評(píng)分。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理使患者在生理、心理、精神上處于滿(mǎn)足且舒適的狀態(tài)，使患者獲得更優(yōu)質(zhì)、更專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)患交流，有效滿(mǎn)足不同患者心理和身體需求，減少恐懼等不良情緒，使患者正確認(rèn)知醫(yī)療措施并了解其對(duì)疾病防治的作用，保持良好積極的心理狀態(tài)，提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式對(duì)微波消融治療乳腺癌患者有較好的臨床效果，有利于減少并發(fā)癥，減輕癥狀及疼痛程度，改善心理狀態(tài)，提高滿(mǎn)意度、自護(hù)能力及生活質(zhì)量。