茍平平，魏小利，潘慧瀅

寶雞市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、中醫(yī)針灸科2，陜西 寶雞 721000

腦卒中是一種急性腦血管疾病，患者因腦部血管突然破裂或是因血管阻塞導(dǎo)致血液無法流入大腦進而引起腦組織損傷，其中腦卒中常見并發(fā)癥肩手綜合征多病發(fā)于腦卒中后1～3 個月內(nèi)，且發(fā)病人群主要集中在老年人群[1]。該并發(fā)癥主要癥狀表現(xiàn)為病發(fā)肩部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹以及活動受限等，若患者使用患肢則會導(dǎo)致疼痛加劇，基于此其活動意愿會明顯降低，進一步影響其恢復(fù)信心；若患者病癥嚴(yán)重加之喪失恢復(fù)信心則會導(dǎo)致患肢功能喪失，致使其日常生活受到嚴(yán)重影響，對家庭及社會造成沉重負擔(dān)[2-3]。目前西醫(yī)臨床治療腦卒中后肩手綜合征多以藥物治療為主，輔以康復(fù)訓(xùn)練，但藥物治療弊端在于副作用明顯且療效有限。近些年中醫(yī)方法治療腦卒中后肩手綜合征逐步走入大眾視線，眾多研究認為采取中醫(yī)方式治療該病癥能夠取得優(yōu)良效果。將艾灸與針刺結(jié)合使用的溫針灸能夠經(jīng)針體傳導(dǎo)熱量至穴位深處，進而溫養(yǎng)周邊軟組織，顯著改善周邊血管收縮功能；采用該療法能夠溫陽益氣、通絡(luò)止痛，經(jīng)治療后有效緩解肩手綜合征水腫、疼痛的癥狀[4]。以視覺反饋為基礎(chǔ)的鏡像療法初期主要應(yīng)用于緩解截肢后患肢疼痛，在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域經(jīng)Altschuler首次引入后取得顯著療效，眾多研究將鏡像療法應(yīng)用于腦卒中后上肢功能障礙治療中，證實腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)采用鏡像療法具有顯著效果[5]。本研究旨在觀察溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療老年腦卒中后肩手綜合征患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年10 月寶雞市中心醫(yī)院收治的76 例老年腦卒中后肩手綜合征患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查確診為腦卒中后肩手綜合征；(2)患者及家屬知曉本研究的目的、方法等，且自愿參與；(3)均為初次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程不超過3 個月；(4)認知功能正常，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心臟、肝腎等臟器功能不全者；(2)嚴(yán)重精神、認知功能障礙者；(3)進展性腦卒中；(4)不按要求配合治療者。按隨機單雙數(shù)法將患者其分為對照組和研究組，每組38例，對照組中男性24例，女性14例；年齡61～84 歲，平均(73.87±6.14)歲；病程1～3 個月，平均(1.82±0.33)個月；腦卒中類型：缺血性25例，出血性13例；偏癱側(cè)為左側(cè)22例，右側(cè)16例。研究組中男性23 例，女性15 例；年齡60～83 歲，平均(74.04±6.26)歲；病程1～3 個月，平均(1.75±0.31)個月；腦卒中類型：缺血性24 例，出血性14 例；偏癱側(cè)為左側(cè)21 例，右側(cè)17例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者予以常規(guī)治療。具體方法：為防止患者手部長時間處于下垂位，需使用枕頭靠墊等墊高患肢肩、手腕等處。選用寬1～2 mm 的長布條為患者進行向心性加壓纏繞，從患者手指遠端開始向手腕纏繞至腕關(guān)節(jié)結(jié)束，隨即解開布條，如此重復(fù)10～15 min。完成操作后為患者患肢進行冷熱水交替浴，先放入30℃～40℃的溫水中2 min，隨后再放入5℃～10℃的冷水中3 min，共交替6 次，每日進行兩次。指導(dǎo)并幫助患者進行主、被動運動，如Bobath 握手訓(xùn)練法，日常進行主動抓握訓(xùn)練及上肢上舉，過程中需保障肩胛骨處于正確位置，方可于無痛范圍內(nèi)使肩關(guān)節(jié)向各個方向做被動及主動的活動。治療時間為40 min/(次·d)，5次/周，共治療4周。

1.2.2 研究組 該組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療。(1)溫針灸治療：患者取側(cè)臥位并將患肢置于身體上，若因身體原因不能側(cè)臥可采取仰臥位，為患者在患肢肩后墊入鍥型枕，患肢放在枕頭上手臂伸直，將掌心向下并張開五指。使用75%酒精為患肢皮膚消毒，消毒完成后針灸選用華佗牌不銹鋼一次性針灸針進行，對患者手三里穴、肩髑穴、臂孺穴、肩髎穴、膈俞穴、肩髂穴直刺1.5 寸，上廉穴、曲池穴、合谷穴、外關(guān)穴直刺1寸，八邪向掌心斜刺0.5 寸，針刺完成后輕微提插捻轉(zhuǎn)使得有酸麻脹之針感，出現(xiàn)肢體遠端感覺最佳，得氣后，運針2 min 后留針。將直徑1.5 cm、長2 cm 純艾條固定于各針柄處并點燃底端，放置點燃處距皮膚3 cm處后，叮囑患者勿移動體位，預(yù)備防火紙片置于針下穴位區(qū)，避免艾火脫落灼傷皮膚，艾條燃盡后方可起針，每穴灸3壯/(次·d)，5次/周，共治療4 周。(2)鏡像療法：治療前對患者進行健康宣教，告知訓(xùn)練目的及過程，并系統(tǒng)性演練關(guān)節(jié)訓(xùn)練動作，直至患者完全理解并能良好配合。訓(xùn)練地點選擇安靜房間，放置45 cm×45 cm的鏡像盒用于觀察動作，患者坐下后將患肢藏于鏡像盒內(nèi)。指導(dǎo)患者用健肢完成腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)曲伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)前屈及外展等運動，運動過程中讓患者觀察鏡像盒運動鏡像。觀察運動鏡像的同時告知患者將其想象為患肢在進行運動，并讓患者嘗試使用患肢進行同樣運動，若患者無法完成則要求患者想象完成運動對稱動作，在患肢運動過程中體會感受并加以記憶。鏡像治療需保持循序漸進，內(nèi)容完成需由粗大到精細，動作完成需從簡單到復(fù)雜，治療時間為20 min/(次·d)，5次/周，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)治療效果：治療4周后，比較兩組患者的臨床治療效果。評判標(biāo)準(zhǔn)[6]：痊愈，患肢疼痛感、腫脹情況消失，達到正常活動范圍，未出現(xiàn)萎縮情況；顯效，患肢疼痛感、腫脹情況明顯減輕，基本達到正常活動范圍，未出現(xiàn)明顯萎縮；有效，患肢疼痛感、腫脹情況有所緩解，活動范圍有所改善，存在萎縮情況；無效，患肢疼痛感、腫脹情況無任何緩解，活動范圍無任何改善，萎縮情況明顯?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛感：采用視覺模擬評分法(VAS)分別對兩組患者治療前后有疼痛感進行評估，以0～10分表示無痛～劇烈疼痛。(3)患肢手部腫脹程度：分別于治療前后測量兩組患者的患肢手部腫脹程度，取1 000 mL 的燒杯裝滿水，在患者腕橫紋處做標(biāo)記，先將健側(cè)手緩慢放進去直到水平面沒及標(biāo)記，拿出手后測量溢出水的體積，相同的方法測量患側(cè)手溢出水的體積，兩只手均測量3次，取其平均值，兩者相減為評分。(4)上肢運動功能：采用Fugl-Meyer 運動功能評分量表(FMA)評估兩組患者治療前后的上肢運動功能，評分與患者運動功能呈正相關(guān)。(5)日?；顒幽芰Γ翰捎酶牧糂arthel 指數(shù)(MBI)評估兩組患者治療前后的日常活動能力，評分與患者日?；顒幽芰Τ收嚓P(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 研究組患者的臨床治療總有效率為94.74%，高于對照組的76.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.208，P=0.022＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 1 Comparison of clinical treatment effect between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的VAS評分、患肢手部腫脹程度、FMA 評分及MBI 評分比較 治療4 周后，兩組患者的VAS評分、患肢手部腫脹程度均明顯低于治療前，F(xiàn)MA評分、MBI評分均明顯高于治療前，且研究組患者的VAS評分、患肢手部腫脹程度均明顯低于對照組，F(xiàn)MA、MBI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS評分、患肢手部腫脹程度、FMA評分及MBI評分比較(±s)Table 2 Comparison of VAS score,hand swelling degree of affected limb,FMA score and MBI score between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后的VAS評分、患肢手部腫脹程度、FMA評分及MBI評分比較(±s)Table 2 Comparison of VAS score,hand swelling degree of affected limb,FMA score and MBI score between the two groups before and after treatment(±s)

注：與對照組治療4周后比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the control group after 4 weeks of treatment,aP＜0.05.

組別研究組例數(shù)38對照組38時間治療前治療4周后t值P值治療前治療4周后t值P值VAS(分)7.35±1.42 1.83±0.36a 23.228 0.001 7.28±1.31 4.07±0.63 13.613 0.001患肢手部腫脹程度(mL)136.03±26.64 50.46±8.07a 18.950 0.001 135.97±26.42 67.83±9.22 15.011 0.001 FMA(分)22.38±4.31 42.23±8.76a 12.534 0.001 22.40±4.23 31.84±6.09 7.848 0.001 MBⅠ(分)31.62±6.33 66.71±13.08a 14.886 0.001 31.51±6.25 48.66±10.31 8.769 0.001

3 討論

肩手綜合征往往病發(fā)于腦卒中后的1～3 個月內(nèi)，其病癥特征為肩部、手部疼痛、局部腫脹以及關(guān)節(jié)活動受限等。并發(fā)肩手綜合征后會對腦卒中患者運動功能的恢復(fù)產(chǎn)生一定影響，嚴(yán)重患者甚至存在較高致殘風(fēng)險，若不及時進行治療則有可能造成患者肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，最終導(dǎo)致手部畸形，給患者日常生活帶來不便的同時對家庭及社會產(chǎn)生沉重負擔(dān)[7]。中醫(yī)學(xué)認為腦卒中后肩手綜合征應(yīng)當(dāng)歸于“痹證”范疇當(dāng)中，腦卒中患者恢復(fù)早期患肢處于廢痿不用狀態(tài)，導(dǎo)致經(jīng)氣運行不通暢，長此以往出現(xiàn)血滯，痰、濕、寒、瘀之邪乘虛互結(jié)，最終閉阻經(jīng)絡(luò)[8]。患肢氣血痹阻不通導(dǎo)致疼痛，經(jīng)絡(luò)阻塞致使水道不通、水濕不行，表現(xiàn)為肢體浮腫，因此中醫(yī)治療腦卒中后肩手綜合征講究以益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)為手段，調(diào)節(jié)氣血并疏通經(jīng)絡(luò)，從而達到鎮(zhèn)痛、消腫的目的。

中醫(yī)特色療法溫針灸治療時將毫針與艾條結(jié)合使用充分發(fā)揮針刺、灸法之功效，相較于傳統(tǒng)針刺療法溫針灸散寒通絡(luò)、行氣活血效果更強，治療后可有效緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)韌帶黏連，修復(fù)慢性軟組織損傷，對于改善組織缺血、缺氧及提升機體抗氧化能力起到顯著效果[9-10]。為患者行針刺可疏經(jīng)通氣、激發(fā)經(jīng)絡(luò)本身功能，同時行艾灸能夠以熱力刺激穴位，改善局部血液循環(huán)的同時進一步激發(fā)深層經(jīng)脈，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效促進患肢恢復(fù)[11]。鏡像療法借助鏡像效果映射健肢運動效果，患者通過觀察健肢從而誘發(fā)視覺錯覺，以此為基礎(chǔ)激活對應(yīng)腦部運動神經(jīng)促進恢復(fù)患肢運動功能。有報道稱，鏡像療法通過視覺錯覺誘導(dǎo)皮質(zhì)、運動皮質(zhì)激發(fā)興奮性反饋，降低皮質(zhì)間抑制作用的同時有效促進患者神經(jīng)可塑性改變及大腦功能重組，為患者患肢運動功能的恢復(fù)起到積極作用[12]。本研究顯示，相比予以常規(guī)治療的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療患者的臨床治療總有效率更高，VAS 評分、患肢手部腫脹程度更低，F(xiàn)MA評分、MBI評分更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療老年腦卒中后肩手綜合征的效果更好，使患者疼痛程度及手部腫脹程度明顯減輕，促進其肢體運動功能的明顯恢復(fù)和日常生活能力的明顯提高。分析其原因可能在于溫針灸通過選擇特定穴位并以刺激方式達到溫經(jīng)通絡(luò)、血氣流暢、消腫止痛的效果；溫針灸將針刺與艾灸相結(jié)合充分發(fā)揮刺激與熱力效果，鎮(zhèn)痛與溫?zé)岫呦噍o相成經(jīng)藥性、物理等因素作用于患者穴位附近的神經(jīng)血管，改善血液循環(huán)的同時調(diào)整患處血漿滲透壓，并且通過降低患處周圍神經(jīng)興奮性達到緩解疼痛及腫脹的目的[13-14]。聯(lián)合鏡像治療能夠有效促進患肢運動功能的恢復(fù)，患者接受鏡像治療通過觀察鏡像盒健肢運動狀態(tài)經(jīng)視覺錯覺誘導(dǎo)下想象成為患肢運動，通過視覺反饋效果顯著降低健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)大腦半球的抑制作用，激發(fā)患側(cè)提升運動皮質(zhì)興奮性，促進神經(jīng)可塑性改變和大腦功能重組，提升患側(cè)運動功能恢復(fù)的同時減輕患者運動恢復(fù)過程中的疼痛感，幫助患者恢復(fù)日常生活能力及改善生活質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療老年腦卒中后肩手綜合征患者的效果顯著，能明顯減輕患者的疼痛程度及手部腫脹程度，有效促進患者運動功能的明顯恢復(fù)和日常生活能力的明顯提高，具有臨床應(yīng)用價值。