楊慧，王坤，楊瑞，劉繼偉

［ 河南省胸科醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院）1.醫(yī)學(xué)影像科；2.心內(nèi)科，河南 鄭州 450008 ］

左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm,LVA）為心肌梗死后，梗死區(qū)域的左心室壁出現(xiàn)心肌全層或大部分壞死，部分被纖維組織替代變薄，在心室內(nèi)壓力的作用下，呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)能力消失，隨著病情進(jìn)展，可引起心臟破裂［1-2］、惡性室性心律失常、心源性猝死等危及生命。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道心梗后并發(fā)室壁瘤的發(fā)生率為5%～20%［3-4］，室壁瘤的確診依賴于影像學(xué)檢查，超聲檢查及左心室造影診斷室壁瘤文獻(xiàn)報(bào)道較多，關(guān)于心臟MR 增強(qiáng)對(duì)室壁瘤的診斷報(bào)道甚少?；仡櫺苑治?019 年5 月至2022 年5 月河南省胸科醫(yī)院收治的27 例成人室壁瘤患者的心臟MR 增強(qiáng)影像資料，分析心臟MR 增強(qiáng)的影像特征及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年5 月至2022 年5 月河南省胸科醫(yī)院收治的27 例心梗后LVA 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：27 例心肌梗死確診患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心血管造影或手術(shù)確診，所有患者均簽訂增強(qiáng)檢查知情同意書(shū)，心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定、近期惡化的心力衰竭及嚴(yán)重的室心律失常、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全性疾病及近期卒中、妊娠及發(fā)熱，全身感染癥狀者，感染性心內(nèi)膜炎瓣膜上有贅生物、對(duì)比劑、麻醉劑及增強(qiáng)藥物過(guò)敏史患者等。27 例入選患者的臨床資料包括年齡、性別、癥狀及體征、心功能等?；颊吣挲g43～72 歲，平均（60.93±9.29）歲；男女比例為4.4∶1，見(jiàn)表1。最常見(jiàn)的臨床癥狀及體征為胸悶、胸痛、心悸，部分伴有呼吸困難，下肢水腫及下頜、肩部疼痛，多數(shù)伴有雜音，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)不等，多數(shù)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

表1 27 例LVA 患者的年齡與性別分布

1.2 MR 檢查方法

采用聯(lián)影3.0T UMR770 磁共振掃描儀，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練?；颊哐雠P位，使用心臟專用相控陣線圈。掃描序列包括：①雙反轉(zhuǎn)或三反轉(zhuǎn)的半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（FSE-SSh）觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。②平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列（GRE-bssfp）：行左心室兩腔心、四腔心、左心室流出道及8～10 層左心室短軸電影掃描。③心肌首過(guò)灌注掃描：經(jīng)肘靜脈以4 mL/s 速率注入軋對(duì)比劑（0.1 mmol/kg），采用快速梯度回波鏈序列（GRE-fsp）連續(xù)掃描。④延遲掃描：延遲10 min 后，采用相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列（Psir），行心肌延遲左心室短軸位、標(biāo)準(zhǔn)二腔心及四腔心軸面成像掃描。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查

采用荷蘭Philips EPIQ7C 型超聲診斷儀，探頭MX5-1，頻率1～3 MHz，連接心電圖，記錄心率，由超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師操作。多個(gè)切面觀察心臟形態(tài)，室壁運(yùn)動(dòng)及異常運(yùn)動(dòng)的室壁上有無(wú)血栓并測(cè)量心功能及室壁增厚率。

1.4 DSA 檢查

采用德國(guó)西門(mén)子公司DSA 機(jī)（Artis Zee Biplan）、美國(guó)Medrad 公司Mark V 型高壓注射器；常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進(jìn)行左室造影，多個(gè)體位觀察影像特征。

1.5 圖像分析

由2 名主治以上MR 診斷醫(yī)師分別進(jìn)行盲法分析圖像。分析內(nèi)容包括觀察心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)及異常運(yùn)動(dòng)的室壁部位有無(wú)血栓，心肌灌注及有無(wú)延遲強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化的心肌發(fā)生部位及范圍、心功能及室壁增厚率。

左心室室壁節(jié)段劃分采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）17 節(jié)段分析法，短軸層面上左心室基底段、中部、遠(yuǎn)段各分為6、6、4 段，兩腔及四腔心層面顯示心尖（第17 節(jié)段）［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 影像結(jié)果分析

2.1 病變發(fā)生的部位

經(jīng)確診的27 例患者中，基底段：左室下壁、左室下間隔壁1 例。中央段至心尖段：左室間隔壁及前壁、下壁3 例，左室側(cè)壁2 例；左室前間隔壁及前壁3 例。心尖段：前壁、間隔壁及下壁5 例。心尖段至心尖：左室間隔壁2 例、前壁及間隔壁4 例、前壁及側(cè)壁5 例，間隔壁及下壁2 例；MR 增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)：較彩超、DSA 檢查病變部位多且范圍大。見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方法診斷左室室壁瘤病變部位及范圍

2.2 病變影像特征

所有患者左心室均擴(kuò)大，受累心肌室壁變薄膨出呈囊袋狀及不規(guī)則狀（圖1A），其瘤體大?。ń孛娣e）9.71 mm×13.28 mm～77.9 mm×51.55 mm不等，瘤口直徑9.6～51.0 mm 不等，瘤體直徑大于瘤口直徑，心功能不同程度降低；收縮期增厚率消失（圖1B），收縮期及舒張期變薄膨出的室壁呈矛盾運(yùn)動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)；變薄的室壁T1WI 及T2WI 呈低信號(hào)。心肌靜息灌注成像：病變區(qū)室壁灌注降低或缺損，并見(jiàn)完全延遲強(qiáng)化或不完全延遲強(qiáng)化（圖1C），部分瘤壁無(wú)延遲強(qiáng)化，可見(jiàn)瘤體邊緣強(qiáng)化。部分異常運(yùn)動(dòng)的室壁上可見(jiàn)附壁血栓（圖1D）。

圖1 病變影像特征

本組患者中經(jīng)手術(shù)確診真性LVA 20 例，假性LVA 7 例，MR 檢查與手術(shù)結(jié)果一致；彩超診斷真性室壁瘤22 例，假性室壁瘤5 例；DSA 診斷真性室壁瘤21 例，假性室壁瘤6 例。MR 診斷室壁瘤準(zhǔn)確率明顯高于其它兩種檢查（表3、表4）。

表3 不同檢查方法診斷室壁瘤結(jié)果（例）

表4 不同檢查方法對(duì)左心室室壁瘤診斷應(yīng)用價(jià)值

27 例患者中MR 檢出異常運(yùn)動(dòng)的室璧上有附壁血栓9 例，彩超診斷室壁瘤合并附壁血栓5 例。DSA 檢測(cè)出附壁血栓1 例。MR 檢出附壁血栓明顯較彩超及DSA 高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同檢查方法對(duì)左心室室壁瘤影像特征的檢出率 ［n=27,n(%)］

本研究中MR 檢出矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域者20 例、不運(yùn)動(dòng)區(qū)域者4 例、正常或減弱3 例；MR 矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域檢出率（74.07%，20/27）。彩超檢出矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域者11 例、不運(yùn)動(dòng)區(qū)域者9 例、正?；驕p弱7 例；彩超矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域檢出率（40.74%,11/27）。DSA 矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域檢出率（33.33%,9/27）。MR 矛盾運(yùn)動(dòng)檢出率明顯較彩超組及DSA 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

左室室壁瘤作為心肌梗死后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多位于心尖部和前壁［6］，為左冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)血管少，心肌缺血再灌注治療延遲等造成的，另外室壁瘤形成的原因還見(jiàn)于心臟手術(shù)及外傷后、先天性疾病、結(jié)節(jié)病、心肌炎和肥厚型心肌病等［7-10］。該病好發(fā)于中老年男性，常見(jiàn)臨床癥狀主要包括頑固性心力衰竭、難治性心律失常、體循環(huán)栓塞等。

在臨床工作中，DSA 選擇性左室造影檢查也可以用來(lái)診斷室壁瘤，它可以同時(shí)兼顧冠脈造影，判斷冠脈狹窄或堵塞程度，但是費(fèi)用高、有創(chuàng)；另外由于投照角度固定，不能多角度觀察，容易誤診、漏診，對(duì)病變的范圍及程度判斷不及彩超及MR 檢查；本研究結(jié)果顯示，它對(duì)血栓及矛盾運(yùn)動(dòng)的檢出率及真、假室壁瘤的診斷不及彩超及MR；其次，選擇性左室高壓造影，會(huì)進(jìn)一步增加室壁瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

彩色多普勒超聲常作為室壁瘤的早期篩查［11］，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性的特點(diǎn)。不僅可以診斷室壁瘤的病變部位、大小及異常運(yùn)動(dòng)，有無(wú)附壁血栓，同時(shí)還可以評(píng)估心功能；但是對(duì)于巨大室壁瘤造成左室壁形態(tài)不規(guī)則，不能如實(shí)反應(yīng)左心室容積，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)的評(píng)估，有一定的誤差；同時(shí)彩超診斷室壁瘤的特征依賴于操作者的技術(shù)水平。

本研究結(jié)果顯示，MR 增強(qiáng)對(duì)真、假室壁瘤的鑒別較其它檢查靈敏度及特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值都較高，真、假室壁瘤本質(zhì)區(qū)別是心臟壁是否破裂，假性室壁的瘤壁為由心包膜組成，破口由周圍血栓堵塞或粘連，心肌靜息灌注成像顯示假性室壁瘤瘤壁灌注缺損，延遲增強(qiáng)并見(jiàn)瘤頸呈魚(yú)嘴樣環(huán)形強(qiáng)化，瘤壁不強(qiáng)化。真性室壁瘤心肌靜息灌注成像：病變區(qū)室壁灌注降低或缺損；心肌延遲強(qiáng)化成像：可見(jiàn)心肌全程的延遲強(qiáng)化或不完全延遲強(qiáng)化；其中同層面同部位心肌靜息灌注降低，未完全強(qiáng)化的島嶼狀區(qū)域，考慮可挽救的殘存活性心肌，常在室壁瘤形成的早期出現(xiàn)。真性室壁瘤又稱急性室壁瘤，對(duì)于急性期室壁瘤，特別是在心肌梗死24 h 內(nèi)形成的，由于梗死的心肌組織缺血水腫并出血、壞死，室壁變薄、收縮力喪失，此期容易發(fā)生心臟破裂，及時(shí)行MR 檢查，T2 mapping 結(jié)合DWI 序列可準(zhǔn)確、快速，定量評(píng)估缺血性心肌水腫早期輕微改變及水腫范圍，為臨床醫(yī)師在合理的時(shí)間窗內(nèi)給予急性室壁瘤患者再灌注及恢復(fù)微循環(huán)治療，提供有用的價(jià)值信息，防止心肌梗死面積進(jìn)一步增大，避免心肌發(fā)生惡性重構(gòu)、心功能不全及心電異常等不良事件的發(fā)生率。慢性室壁瘤為發(fā)生的室壁瘤超過(guò)15 d 以上，多見(jiàn)于心肌梗死愈合期，其壁是致密的纖維瘢痕，一般不會(huì)引起破裂［12］。本組研究顯示彩超及DSA 檢查對(duì)室壁瘤矛盾運(yùn)動(dòng)及附壁血栓檢出率、室壁病變范圍都不及MR 高；同時(shí)發(fā)現(xiàn)LVA 瘤口大小、瘤體大小與冠脈狹窄程度及梗死范圍、有無(wú)側(cè)支循環(huán)供血及多少等有關(guān)，左心功能MR 成像多數(shù)有心功能不同程度降低，與文獻(xiàn)報(bào)道［13］相符，即室壁瘤體積越大，左心室越擴(kuò)張，越嚴(yán)重影響左心室射血分?jǐn)?shù)，影響患者預(yù)后。

MR 心臟增強(qiáng)能精確判斷早期室壁瘤局部殘存活性心肌范圍及損害程度，可為臨床對(duì)殘存活性心肌挽救及是否手術(shù)或保守治療提供一定的參考價(jià)值；同時(shí)臨床可以根據(jù)MR 提供的瘤體大小、部位和頸部特征，選擇合適的治療方法［14-16］；此外，隨著心臟MR 臨床應(yīng)用研究［17-18］，MR 心臟增強(qiáng)“一站式”檢查［19］，對(duì)于心臟解剖形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)、心臟瓣膜、心臟功能、血流的顯示甚至可以與彩超相媲美，同時(shí)對(duì)于心肌灌注和活性［20］、大血管和冠狀動(dòng)脈的信息顯示是其它檢查所不具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，由于MR 具有高的空間分辨率，因此采集的圖像較清晰直觀，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)顯示及血管走行顯示較立體。心臟MR 增強(qiáng)檢查對(duì)于急性期的室壁瘤血管再活化及恢復(fù)微循環(huán)治療前評(píng)估存活心肌及了解病變范圍，成為必不可少的檢查。