卜瑋藝，楊全新，張秋娟

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安710004

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要病因，表現(xiàn)為大動(dòng)脈管壁脂質(zhì)和纖維成分的沉積［1］。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和局部血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)，研究表明，低管壁剪切力和湍流可以造成局部血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步造成脂質(zhì)沉積，形成斑塊［2-3］。血流動(dòng)力學(xué)異常與血管的幾何形態(tài)有關(guān)［4］，基底動(dòng)脈由兩側(cè)椎動(dòng)脈直接匯合而成，在遠(yuǎn)端分為兩側(cè)大腦后動(dòng)脈，由于椎動(dòng)脈優(yōu)勢的存在，基底動(dòng)脈發(fā)生迂曲，研究表明迂曲弧內(nèi)壁管壁剪切力減小[5]，從而在該部位可導(dǎo)致粥樣硬化斑塊生成，使斑塊基底動(dòng)脈的分布具有一定的特征性。高分辨MRI（HRMRI）可顯示管壁結(jié)構(gòu)及微小斑塊，為研究基底動(dòng)脈斑塊的分布提供可能［6］，顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的分布特點(diǎn)可能與缺血性卒中有關(guān)［7-8］。以往研究發(fā)現(xiàn)，軸位上基底動(dòng)脈斑塊多分布在迂曲弧內(nèi)壁［9-10］；但在縱軸上，關(guān)于基底動(dòng)脈斑塊分布情況的研究很少，尤其是對于迂曲的基底動(dòng)脈，斑塊的分布特點(diǎn)尚不明確。本研究納入基底動(dòng)脈迂曲的患者，旨在分析縱軸上基底動(dòng)脈斑塊的分布特點(diǎn)及臨床特征，這可能有助于探究基底動(dòng)脈斑塊分布與后循環(huán)缺血性卒中的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年12月～2022年2月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院并接受HRMRI檢查的患者共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：HRMRI上顯示基底動(dòng)脈有斑塊；基底動(dòng)脈迂曲；年齡>20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量差，無法進(jìn)行測量和評估者；任何一側(cè)椎動(dòng)脈未顯示，或椎-基底動(dòng)脈重度狹窄無法測量者；有非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病，如動(dòng)脈夾層、煙霧病和動(dòng)脈炎患者。60例患者的基底動(dòng)脈共檢測到斑塊90個(gè)，其中分叉組19個(gè)（21.1%）（匯合處5個(gè)，分叉處14個(gè)），近端組43個(gè)（47.8%），遠(yuǎn)端組28個(gè)（31.1%），斑塊更常位于近端組。3組患者后循環(huán)腦梗死發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.232），其余一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。本回顧性研究得到了倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并免除了獲得書面知情同意的要求。

表1 三組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups[n(%)]

1.2 序列參數(shù)

全部患者采用GE pioneer 3.0T核磁共振，頭頸聯(lián)合線圈。取仰臥位，掃描序列包括3D-FSE-T1WI黑血序列（CUBE T1）和3D-TOF MRA序列。CUBE T1序列采用斜冠狀位掃描，具體參數(shù)如下：TR/TE 700/24 ms，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm,矩陣320×288,層厚0.8 mm，NEX 2.0。3D-TOF MRA 序列參數(shù)如下：TR/TE 25/3.4 ms，層厚1.0 mm。

1.3 基底動(dòng)脈迂曲的評估

在磁共振血管成像圖像上，在椎基底動(dòng)脈結(jié)合處與大腦后動(dòng)脈分叉處之間繪制一條直線，該直線在基底動(dòng)脈輪廓外，則認(rèn)為基底動(dòng)脈迂曲，基底動(dòng)脈上距離該直線水平距離最遠(yuǎn)的點(diǎn)為弧頂，弧頂位于該直線的右側(cè)，則為右凸；弧頂位于該直線的左側(cè)，則為左凸［10］（圖1）。依據(jù)斑塊位置進(jìn)行分組，斑塊位于椎基底動(dòng)脈結(jié)合處或大腦后動(dòng)脈分叉處為分叉組，斑塊位于弧頂近端為近端組，斑塊位于弧頂遠(yuǎn)端為遠(yuǎn)端組，當(dāng)斑塊同時(shí)分布在兩個(gè)部位時(shí)，以斑塊最厚處所在的部位為該斑塊的分組。

圖1 迂曲的基底動(dòng)脈和基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Fig.1 Tortuous basilar arteries and atherosclerotic plaques in the basilar artery.A: Left tortuosity;B:Right tortuosity,the arrow pointed to the arc top;C: A coronary view of the basilar artery,with the plaque indicated by the arrow.

1.4 基底動(dòng)脈斑塊評估

基底動(dòng)脈斑塊定義為管壁的局限性、偏心性增厚，參照處血管為接近狹窄處無斑塊的正常血管［11］。通過多平面重建獲得基底動(dòng)脈軸位，取水平線為基準(zhǔn),分別做水平線的左右45°斜角線，將基底動(dòng)脈管壁為4個(gè)象限，分別命名為前壁、后壁、左側(cè)壁、右側(cè)壁，取斑塊最厚處的象限為該斑塊的象限。在狹窄處（斑塊最厚處層面）和參照處手動(dòng)勾畫出血管面積和管腔面積（圖2）。管壁面積=血管面積-管腔面積，斑塊面積=最狹窄處管壁面積-參照處管壁面積，斑塊負(fù)擔(dān)=斑塊面積/狹窄處血管面積×100%，狹窄率=(1-狹窄部位管腔面積/參照處管腔面積)×100%。斑塊內(nèi)出血為斑塊內(nèi)的短T1信號（大于鄰近肌肉的150%［12］）。

圖2 基底動(dòng)脈軸位圖Fig.2 Axial view of the basilar artery.The inner irregular shape indicated the lumen area,and the outer irregular shape indicated the vessel area.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，3組比較行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，采用Bonferroni校正法進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縱軸上基底動(dòng)脈斑塊及管壁特點(diǎn)比較

縱軸上基底動(dòng)脈斑塊及管壁特點(diǎn)比較，3組患者斑塊軸位分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，表2），分叉處斑塊多位于前壁，弧頂近端及遠(yuǎn)端斑塊多位于側(cè)壁。3組患者狹窄處血管面積、狹窄處管壁面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較結(jié)果顯示，近端組血管面積大于遠(yuǎn)端組（P=0.049），近端組管壁面積大于遠(yuǎn)端組（P=0.010）。3組斑塊內(nèi)出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.407）。

表2 斑塊及管壁特點(diǎn)的組間比較Tab.2 Comparison of plaque and wall characteristics between groups

2.2 基底動(dòng)脈弧頂近端及遠(yuǎn)端斑塊分布與迂曲方向的關(guān)系

基底動(dòng)脈弧頂近端及遠(yuǎn)端共有斑塊71個(gè)，其中左迂曲19個(gè)，右迂曲52個(gè)。在軸位上，與基底動(dòng)脈左側(cè)迂曲的患者相比，左側(cè)壁斑塊更常分布在右側(cè)迂曲的患者（10.5%vs42.3%，P=0.012）。與右側(cè)迂曲的患者相比，右側(cè)壁斑塊更常分布在左側(cè)迂曲的患者（57.9%vs25.0%，P=0.009，表3）。

表3 基底動(dòng)脈弧頂近端及遠(yuǎn)端斑塊分布與迂曲方向的關(guān)系Tab.3 Relationship between plaque distribution and the direction of tortuosity at proximal and distal basilar arcs[n(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在縱軸上，迂曲的基底動(dòng)脈斑塊最常發(fā)生于弧頂近端，其次是弧頂遠(yuǎn)端，位于匯合部及分叉處的斑塊最少。弧頂近端及遠(yuǎn)端斑塊多位于側(cè)壁，且斑塊多發(fā)生于迂曲弧內(nèi)壁?；№斀霜M窄部位的血管面積及管壁面積大于弧頂遠(yuǎn)端。

本研究發(fā)現(xiàn)，在縱軸上，基底動(dòng)脈斑塊多發(fā)生于弧頂近端，其次是弧頂遠(yuǎn)端。關(guān)于基底動(dòng)脈迂曲與斑塊縱軸分布的研究較少，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，基底動(dòng)脈斑塊位于近端及迂曲處的概率大于遠(yuǎn)端［13］，這與本研究結(jié)果類似。一項(xiàng)病例報(bào)道提出，基底動(dòng)脈低管壁剪切力位于基底動(dòng)脈迂曲弧頂遠(yuǎn)端，在此部位可觀察到斑塊進(jìn)展，認(rèn)為迂曲處斑塊的進(jìn)展多發(fā)生在迂曲弧遠(yuǎn)端［14］，這與本研究結(jié)果有所不同。由于椎動(dòng)脈優(yōu)勢的存在，基底動(dòng)脈發(fā)生迂曲，迂曲處的血流動(dòng)力學(xué)具有一定的特征，由原來的層流變?yōu)橥牧?，在迂曲弧的?nèi)壁出現(xiàn)低壁剪應(yīng)力，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮，在血管危險(xiǎn)因素的影響下，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生［2,15-16］，使迂曲弧處的斑塊發(fā)生率較高；鄰近匯合處的基底動(dòng)脈兩側(cè)壁也存在低剪切力區(qū)［17-18］，該部位斑塊的發(fā)生率增高，由于迂曲處和匯合處的共同作用，可能使基底迂曲弧近端相比遠(yuǎn)端更易發(fā)生斑塊。在橫軸上，由于前后位上受到腦干的限制，基底動(dòng)脈多向兩側(cè)迂曲，因此迂曲弧內(nèi)壁多為側(cè)壁；進(jìn)一步對不同縱軸位置上的斑塊進(jìn)行橫軸分析，發(fā)現(xiàn)弧頂近端及遠(yuǎn)端的斑塊多位于側(cè)壁，這與既往研究結(jié)果一致［9,19］。同時(shí)斑塊多位于迂曲弧內(nèi)側(cè)壁，這與以往研究結(jié)論一致［9,10］，推測與迂曲弧內(nèi)壁易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)；與以往研究不同的是，我們排除了位于椎基底動(dòng)脈匯合處及大腦后動(dòng)脈分叉處斑塊的影響，這部分斑塊受到迂曲處血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，選擇弧頂兩端的斑塊，更能準(zhǔn)確描述基底動(dòng)脈迂曲對斑塊分布的影響。另外，本研究發(fā)現(xiàn)分叉組（主要是大腦后動(dòng)脈分叉處）的斑塊多位于基底動(dòng)脈前壁，這一結(jié)論還需要進(jìn)一步大樣本的研究來證實(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)弧頂近端狹窄部位的血管面積及管壁面積大于弧頂遠(yuǎn)端，推測可能與基底動(dòng)脈近端血管直徑較大有關(guān)［20］。

本研究的不足之處在于：首先，本研究樣本量較少，部分亞組病例數(shù)較少，這可能會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響；其次，本研究為橫斷面研究，對于斑塊進(jìn)展的部位，還需要隨訪研究來確定；最后，本研究無法直接測量迂曲處的血流動(dòng)力學(xué)改變，對于其與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系，還需要更準(zhǔn)確、直觀的研究。

綜上所述，在縱軸上，迂曲的基底動(dòng)脈斑塊最常發(fā)生于弧頂近端，基底動(dòng)脈弧頂近端及遠(yuǎn)端的斑塊多發(fā)生于迂曲弧內(nèi)壁，還需要大樣本的前瞻性研究來證實(shí)這一結(jié)論。