羅 嵐，何采輝，曾文璧，蕭 婷，麥?zhǔn)珏?/p>

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

肩周炎是慢性特異性炎癥病變，具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，且長(zhǎng)期疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不利嚴(yán)重影響患者身體和心理健康。西醫(yī)治療具有一定局限性，無(wú)論口服藥物還是手術(shù)等治療，短期止痛尚可，遠(yuǎn)期療效欠佳。針灸治療肩周炎，起效快，療程短，具有一定優(yōu)勢(shì)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)浮針療法治療肩周炎療效顯著，能明顯減輕疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。浮針具有易操作、針對(duì)性強(qiáng)、耗時(shí)短、痛苦小、費(fèi)用低、患者易接受、依從性好等特點(diǎn)，利于推廣應(yīng)用。本研究采用浮針治療肩周炎患者，并利用紅外熱成像技術(shù)檢測(cè)治療前后腧穴溫度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用骨科學(xué)》[2]中“肩周炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）病史：病程長(zhǎng)短不一，由外傷或者受涼等原因引起。（2）癥狀體征:肩關(guān)節(jié)疼痛，壓痛，活動(dòng)受限。（3）影像檢查:急性期X線檢查一般呈陰性，慢性期X線平片可見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰臁⒓绶逑禄意}化征。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡30~75歲；（3）患者同意，簽署知情同意書(shū)；（4）近1個(gè)月沒(méi)有接受其他療法治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）針刺部位皮膚潰破感染；（2）嚴(yán)重心血管疾病，由醫(yī)師評(píng)估不適宜針刺者；（3）合并除肩周炎外其他引起上肢疼痛活動(dòng)障礙的疾??；（4）2周內(nèi)使用過(guò)止痛藥物；（5）合并骨折、關(guān)節(jié)脫位者；（6）妊娠或哺乳期患者。

1.4 研究對(duì)象 參照《醫(yī)用統(tǒng)計(jì)方法》[3]擬定本研究樣本量的計(jì)算公式本研究樣本分3組，其中n1、n2、n3為每組所需要的樣本含量，P1為對(duì)照組2總有效率估算值，P2為治療組總有效率估算值，P3為對(duì)照組1總有效率估算值。μα、μβ分別為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α和犯錯(cuò)誤的概率β相對(duì)應(yīng)的μ值，取α=0.05，β=0.10。參考文獻(xiàn)[4]估算浮針治療肩周炎的總有效率為100.0%，參考文獻(xiàn)[5]估算電針干預(yù)肩周炎的總有效率為100.0%，參考文獻(xiàn)[6]估算美洛昔康干預(yù)肩周炎的總有效率為83.1%，則P1=0.83，P2=1.00，P3=1.00。代入公式得計(jì)算得n1=n2=n3=20。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2020年1月至2021年6月，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院收治的60例肩周炎患者隨機(jī)分為治療組（浮針組）、對(duì)照組1（電針組）和對(duì)照組2（西藥組）各20例。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（KY-2020068）。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 患者坐位，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍尋找指下具有“緊、硬、澀”感覺(jué)處，確定3個(gè)主要的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（Myofascial trigger point，MTrP）作為進(jìn)針點(diǎn)[7]：P1在肩前時(shí)，其進(jìn)針點(diǎn)選在同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)前3/4處；P2在肩側(cè)時(shí)，其進(jìn)針點(diǎn)選在同側(cè)上臂外側(cè)三角肌肌腹處；P3在肩后時(shí)，其進(jìn)針點(diǎn)選在同側(cè)上臂外側(cè)后中央段。操作：在距離MTrP點(diǎn)4～8 cm處選取進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒，用一次性中號(hào)浮針（0.6 mm×32.0 mm，南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司），針尖由下向上，指向患處，浮針沿皮下水平進(jìn)針，使軟管全部埋入皮下；以大拇指為支點(diǎn)做水平掃散，并配合肩外展、前屈、后伸抗阻和聳肩抗阻再灌注手法，約20 min；術(shù)畢抽出針芯，無(wú)菌敷料固定軟管，留管5～8 h。1次/d，6 d為1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組1 采用電針治療。取穴：肩髎、肩髃、臂臑、阿是穴；配穴[8]：根據(jù)疼痛部位經(jīng)絡(luò)取穴，手太陰肺經(jīng)腧穴為尺澤、孔最，手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴為肩井、曲池、合谷，手少陽(yáng)三焦經(jīng)腧穴為清冷淵、外關(guān)、中渚，手太陽(yáng)小腸經(jīng)腧穴為天宗、肩貞、養(yǎng)老。患者坐位，常規(guī)消毒穴位后，用一次性使用無(wú)菌針灸針（0.3 mm×40.0 mm，無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司），參照《針灸治療學(xué)》[8]操作，快速直刺進(jìn)針，深度約30 mm，捻轉(zhuǎn)得氣，留針30 min。肩髎、肩髃、臂臑、阿是穴接KWD-808I型電針儀（廣州市穗鑫醫(yī)療器械有限公司），選用疏密波，頻率為2/100 HZ，2~5 mA。1次/d，6 d為1個(gè)療程。

1.5.3 對(duì)照組2 予口服美洛昔康（上海勃林殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020217，規(guī)格：7.5 mg/片）治療，口服，7.5 mg/次，1次/d，6 d為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 在治療前及治療6 d后采用疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）進(jìn)行評(píng)分；采用紅外熱成像技術(shù)觀察治療前后患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑溫度變化。

1.6.1 綜合疼痛評(píng)價(jià) 由PRI評(píng)分、VAS評(píng)分和PPI評(píng)分3部分組成。PRI由15個(gè)疼痛描述信息組成，包括選詞數(shù)（NWC）和疼痛總分（PRI-T），得分越高表示疼痛越重，滿分45分；VAS評(píng)分滿分為10分，分值越低，疼痛程度越輕；PPI為口述分級(jí)評(píng)分，用6個(gè)詞語(yǔ)來(lái)描述疼痛，即從0～5分別對(duì)應(yīng)無(wú)痛、輕度、不適、痛苦、恐懼和劇痛。

1.6.2 ROM 用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)ROM，從肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸3個(gè)活動(dòng)范圍計(jì)算分值。前屈29°~150°分別對(duì)應(yīng)0~6分，其中≤29°為0分，30°～53°為1分，54°～77°為2分，78°～101°為3分，102°～125°為4分，126°～149°為5分，≥150°為6分；外展29°~150°分別對(duì)應(yīng)0~6分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同前屈）；后伸14°~45°分別對(duì)應(yīng)0~3分，其中≤14°為0分，15°～29°為1分，30°～44°為2分，≥45°為3分。15分為最高分?？偡衷礁逺OM越大。

1.6.3 肩髃、肩髎、臂臑溫度 采用DH-2010-A型短聚焦非制冷遠(yuǎn)紅外熱像儀（重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)，受檢者手自然垂直，站立于紅外攝像機(jī)鏡頭1.5 m處，保持安靜，取正面、背面、患側(cè)面對(duì)鏡頭各1次，溫度保持在（27±1）℃，觀察患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑紅外輻射動(dòng)態(tài)變化。若治療后溫度降低，則有效；若溫度升高，則無(wú)效。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定。治愈：肩部無(wú)疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常；顯效：肩部疼痛及壓痛顯著緩解，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)接近正常；有效：肩部疼痛及壓痛有所緩解，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)較治療前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療后癥狀如前，無(wú)改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“中位數(shù)（四分位數(shù)）”[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 3組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 3 組患者基線資料比較

2.2 3組患者療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組1總有效率與對(duì)照組2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 3 組患者療效比較

2.3 3組患者治療前后綜合疼痛評(píng)價(jià)比較

2.3.1 3組患者PRI評(píng)分比較 3組患者治療前PRI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者治療后PRI評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后PRI評(píng)分低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組1患者治療后PRI評(píng)分與對(duì)照組2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 3 組患者PRI 評(píng)分比較 [M（P25，P75），分]

2.3.2 3組患者VAS評(píng)分比較 3組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者治療后VAS評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組1患者治療后VAS評(píng)分與對(duì)照組2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 3 組患者VAS 評(píng)分比較 [M（P25，P75），分]

2.3.3 3組患者PPI評(píng)分比較 3組患者治療前PPI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者治療后PPI評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后PPI評(píng)分低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組1患者治療后PPI評(píng)分與對(duì)照組2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 3 組患者PPI 評(píng)分比較 [M（P25，P75），分]

2.4 3組患者治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 3組患者治療前肩關(guān)節(jié)ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者治療后肩關(guān)節(jié)ROM均增加（P＜0.05）；治療組患者治療后肩關(guān)節(jié)ROM高于對(duì)照組1、對(duì)照組2（P＜0.05）；對(duì)照組1患者治療后肩關(guān)節(jié)ROM與對(duì)照組2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 3 組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM 比較 （±s，分)

表6 3 組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM 比較 （±s，分)

注：與治療組比較，aP＜0.05；與對(duì)照組2比較，bP＞0.05。

?

2.5 3組患者治療前后紅外熱成像腧穴溫度比較 3組患者治療前肩髃、肩髎、臂臑腧穴溫度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者治療后肩髃、肩髎、臂臑腧穴溫度均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后肩髃、肩髎、臂臑腧穴溫度均低于對(duì)照組1、對(duì)照組2（P＜0.05）；對(duì)照組1患者治療后腧穴溫度與對(duì)照組2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表7）

表7 3 組患者治療前后紅外熱成像腧穴溫度比較 （±s，℃）

表7 3 組患者治療前后紅外熱成像腧穴溫度比較 （±s，℃）

注：與治療組比較，aP＜0.05；與對(duì)照組2比較，bP＞0.05。

?

3 討論

肩周炎是指因肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)退變導(dǎo)致慢性無(wú)菌性炎癥，引起肩部疼痛、活動(dòng)障礙的疾病[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病臨床發(fā)病率高，約占肩部疾病的43%[11]，而且逐年上升。肩周炎病程長(zhǎng)達(dá)1～2年，并可遷延至更久[12]。本病女性多發(fā)，發(fā)病年齡集中在55歲左右，以單側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病多見(jiàn)。

肩周炎的病變部位主要涉及盂肱關(guān)節(jié)囊及其周圍的肌腱[13]，其病因和發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步明確。其發(fā)病機(jī)制主要觀點(diǎn)有纖維化因素[14]、炎癥因素[15]、酸感受性離子通道蛋白表達(dá)增加[16]、神經(jīng)纖維增生[17]等方面。本病發(fā)病機(jī)制不明也在一定程度上影響其治療。

西醫(yī)尚無(wú)根治肩周炎的方法，常采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療。其中美洛昔康是該病的一線用藥[18]，但停藥后病情易反復(fù)，且長(zhǎng)時(shí)間服用易致消化道出血。盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射雖短期鎮(zhèn)痛效果好，但穿刺成功率低[19]，遠(yuǎn)期療效欠佳。手法松解[20]較易操作，但治療過(guò)程中易造成新的損傷。手術(shù)松解用于其他治療方法療效欠佳時(shí)，但術(shù)后可能出現(xiàn)新的粘連。因此須尋求一種更優(yōu)的治療方案。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因氣血兩虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒濕邪入侵，影響經(jīng)筋“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能[21]而致病。其病機(jī)為“經(jīng)筋病變”[22]，因此針對(duì)經(jīng)筋病變的療法對(duì)此病才能取得較好的療效。浮針被認(rèn)為是便捷有效的方法之一。浮針療法[2]是用浮針在非疼痛區(qū)域的淺筋膜層，行掃散手法的新型針刺療法，能通過(guò)十二皮部來(lái)改善經(jīng)筋病理狀態(tài)。十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系，有賴于十二經(jīng)脈中的衛(wèi)氣滋養(yǎng)。因皮部為衛(wèi)氣布散之處，故浮針在皮下進(jìn)針，并通過(guò)掃散對(duì)皮部產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)相應(yīng)區(qū)域的衛(wèi)氣，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，使氣血通暢則病邪得以祛除，經(jīng)筋病變改善[22]。

肩關(guān)節(jié)周圍存在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP）。肱二頭肌等肌肉勞損可導(dǎo)致肌纖維撕裂，從而使肌肉攣縮、血液循環(huán)障礙，最終表現(xiàn)為高度敏感性的壓痛點(diǎn)。浮針療法采用皮下針刺，直接對(duì)MTrP進(jìn)行掃散及再灌注活動(dòng)[23]，反復(fù)對(duì)抗活動(dòng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉[24]，能減少炎癥因子，減輕肌肉粘連。且再灌注活動(dòng)可通過(guò)肌肉的伸縮使血液重新灌注，病變組織供血增加，MTrP消除，疼痛快速減輕[25]。研究表明，浮針治療有利于肌筋膜達(dá)到平衡狀態(tài)，并能改善局部血供，緩解疼痛及恢復(fù)患側(cè)肌肉功能[26-27]。目前肩周炎療效評(píng)定方面尚缺乏一種客觀量化的評(píng)價(jià)方法[28]，盡管疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）是常用的評(píng)定肩周炎療效的臨床指標(biāo)，但易受主觀因素影響，故而需要尋找一種客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)利用紅外熱輻射理論，可以無(wú)損地測(cè)量人體體表溫度，提供客觀數(shù)據(jù)，從而了解人體功能、評(píng)估疾病的診斷及治療[29]。該技術(shù)對(duì)溫度敏感，能通過(guò)表面溫度變化反映內(nèi)部病理變化，故結(jié)果客觀可信[30]，同時(shí)該技術(shù)也體現(xiàn)中醫(yī)“司外揣內(nèi)”的思想。有研究[31-32]將此技術(shù)運(yùn)用到腰椎間盤(pán)突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病觀察中，發(fā)現(xiàn)治療前后局部存在明顯溫度差異，能一定程度上反映疼痛的改善，輔助臨床療效評(píng)。本研究中，治療組患者治療后肩部肩髃、肩髎、臂臑腧穴的溫度均明顯低于治療前，且低于對(duì)照組1和對(duì)照組2，提示浮針能改善患者局部異常高溫現(xiàn)象，客觀上可判斷肩周炎局部循環(huán)改善，病變組織日趨好轉(zhuǎn)。

綜上所述，浮針治療肩周炎具有顯著療效，能減輕疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。紅外熱成像技術(shù)評(píng)價(jià)則更為客觀，但其溫度變化機(jī)理有待進(jìn)一步研究。