祝昌昊 王耀光

【摘 要】 從太陽病角度對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證治療進(jìn)行理論剖析，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)方治療提供新思路。結(jié)合《傷寒雜病論》部分經(jīng)典條文，從太陽病層面探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)及證治方藥，挖掘太陽病本證經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制。相關(guān)研究表明，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中與太陽病病證有諸多相同或相似的病機(jī)，從太陽病論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎立論可靠，其能有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；痹證；太陽??；六經(jīng)辨證；論治；《傷寒雜病論》

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以周身關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的進(jìn)行性加重的自身免疫性疾?。?］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA屬“痹證”范疇，對(duì)其有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。《傷寒雜病論》是中醫(yī)經(jīng)典著作之一，張仲景首創(chuàng)傷寒六經(jīng)辨證體系，可謂辨治百病的總綱。《重訂通俗傷寒論》云：“病變無常，不出六經(jīng)之外?！秱摗分?jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨(dú)也?！绷?jīng)辨證治療即先辨六經(jīng)，繼辨方證，治療RA的關(guān)鍵在于方證相對(duì)。有學(xué)者分別從少陰［2］、少陽［3］論述RA的治療，而鮮有人從太陽病角度深入闡釋。筆者根據(jù)對(duì)RA臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合《傷寒雜病論》原文，探討從太陽病辨證論治RA的理論依據(jù)，以期為臨床運(yùn)用太陽病經(jīng)方治療RA提供參考。

1 RA與太陽病成因

RA總屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，同時(shí)又有“骨痹”“歷節(jié)”“尪痹”“鶴膝風(fēng)”“頑痹”等稱謂［4］?！端貑枴け哉撈酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！弊钤缣岢霰宰C的成因?yàn)轱L(fēng)寒濕三種邪氣雜合侵犯人體所致?！额愖C治裁·痹證》云：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻……久而成痹?！薄鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……與其身形，兩虛相得，乃客其形?！本赋鰻I衛(wèi)不足是痹證發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)寒濕邪外襲是痹證發(fā)病的重要條件，故而RA初起多由此而發(fā)。

RA早期臨床表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)游走疼痛，呈對(duì)稱性，且以小關(guān)節(jié)為著，手指晨僵不適，多伴發(fā)熱頭痛、怯風(fēng)惡寒、咳嗽咽痛、形寒肢腫，或項(xiàng)背拘緊，或一身盡疼，脈以浮、緊、濡、緩多見［5］。此以六經(jīng)藩籬之太陽寒水之經(jīng)為其病變場(chǎng)所，RA患者起因營衛(wèi)不足，衛(wèi)陽不固，恰逢氣候驟變，內(nèi)外邪氣相引，則外感疾病易發(fā)。因臨床常表現(xiàn)為表證之象，對(duì)應(yīng)《傷寒論》太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！绷碓谔柌∑渌麠l文中亦多有體現(xiàn)，說明RA在疾病初期常會(huì)表現(xiàn)為太陽病病證。其病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)寒濕之邪氣趁虛而入，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，營衛(wèi)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，氣血運(yùn)行不利，導(dǎo)致外感諸癥。因此，祛邪扶正、調(diào)和營衛(wèi)是治療RA太陽病階段的關(guān)鍵。對(duì)于RA之太陽病本證，又主要分為中風(fēng)表虛證、傷寒表實(shí)證、蓄水證、蓄血證等病證，常用的經(jīng)方有桂枝湯類方、麻黃湯類方、五苓散、桃核承氣湯等，筆者在下文逐一闡述。

2 RA與太陽病本證

2.1 太陽中風(fēng)表虛證 《素問·痹論篇》曰：“榮者……衛(wèi)者……逆其氣則病，從其氣則愈?！敝赋鰳s衛(wèi)不調(diào)是痹證的核心病機(jī)，榮衛(wèi)調(diào)和則痹病可愈，這與RA的內(nèi)在病機(jī)相契合。桂枝湯為傷寒中風(fēng)表虛證的代表方，也是《傷寒論》中調(diào)和營衛(wèi)法的基礎(chǔ)方，柯琴贊譽(yù)其為仲景群方之冠，是滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗的總方。該方由桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗組成，桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯、桂枝新加湯等方均由此加減而成。從古至今，桂枝湯及其類方被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕痹病的治療，且頗有療效［6］。有學(xué)者總結(jié)桂枝湯類方治療RA的機(jī)理有四：一為解肌發(fā)表，祛已侵之外邪、防痹邪之形成；二為調(diào)和營衛(wèi)，通、防血脈之滯；三為調(diào)和陰陽，防、燮陰陽不和；四為調(diào)和脾胃，顧護(hù)后天之本［7］。桂枝加葛根湯出自《傷寒論》第14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！逼洳C(jī)特點(diǎn)為風(fēng)寒之邪初中太陽經(jīng)，衛(wèi)強(qiáng)營弱，腠理不固，亦有經(jīng)輸不利，經(jīng)脈痹阻，津液敷布障礙而致項(xiàng)背筋脈失養(yǎng)作痛。桂枝加葛根湯解肌祛風(fēng)，升津舒筋，可解散經(jīng)脈氣血之凝滯，從而緩解RA患者頸項(xiàng)肩背部拘攣疼痛。桂枝加附子湯出自《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”其病機(jī)特點(diǎn)為傷寒表邪未盡，更兼衛(wèi)陽不足，腠理疏松，津液耗傷，經(jīng)脈不柔，因而淅然惡風(fēng)，汗出綿綿，四肢拘攣，屈伸不利。此處描述的“四肢微急，難以屈伸”與RA關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限的臨床表現(xiàn)頗為相似。桂枝湯解肌祛風(fēng)，加附子扶陽固表，陽復(fù)汗止則陰液始足，小便自調(diào)，四肢柔和，諸癥自愈。桂枝附子湯出自《傷寒論》第174條和《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！憋L(fēng)寒濕邪痹著肌表，營衛(wèi)氣血痹阻不通，其描述與RA急性發(fā)作期周身煩痛、活動(dòng)受限無異，桂枝附子湯實(shí)為桂枝去芍藥加附子湯，方中去酸斂之白芍，以防留滯濕邪，礙邪外出，且增桂附劑量，加強(qiáng)溫陽化濕之功。《傷寒論》第62條云：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！逼洳C(jī)特點(diǎn)為氣營不足，表邪未凈，經(jīng)氣受阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，從而表現(xiàn)身痛轉(zhuǎn)劇，綿綿不休。桂枝新加湯解肌祛風(fēng)，益氣和營，補(bǔ)散兼得，在內(nèi)可和暢中焦，利氣血生化之源，在外可通陽和衛(wèi)，有疏泄散邪之用，對(duì)于RA癥見氣營不足之周身酸痛者，不管有無表證皆可使用。

2.2 太陽傷寒表實(shí)證 麻黃湯為太陽傷寒表實(shí)證的代表方，《傷寒論》第35條述：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。”其病機(jī)特點(diǎn)為榮衛(wèi)不和，風(fēng)寒束表，腠理閉塞，致使氣血凝滯，痹阻不通，筋脈拘攣，周身疼甚則骨節(jié)痛。麻黃湯發(fā)汗解表，散寒除濕，符合《素問·湯液醪醴論篇》中“開鬼門，潔凈府”的治療大法。RA發(fā)病特點(diǎn)多為全身多關(guān)節(jié)受累，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的游走性周身多關(guān)節(jié)腫痛，運(yùn)用麻黃湯類方治療常收效顯著。而葛根湯、大青龍湯、小青龍湯、麻杏苡甘湯等方均是以麻黃湯為主方化裁而來。葛根湯出自《傷寒論》第31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”風(fēng)寒之邪客犯太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣郁滯，津液受阻，故癥見惡寒無汗，項(xiàng)背拘緊不舒，活動(dòng)不能自如。葛根湯發(fā)汗解表的同時(shí)，輔以升津舒經(jīng)之法，可緩解RA患者頸項(xiàng)肩背部的僵緊疼痛感。大青龍湯見于《傷寒論》第38、39條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。其病機(jī)為風(fēng)寒外束，兼陽郁內(nèi)熱，用大青龍湯以外散風(fēng)寒，內(nèi)解郁熱，常用來治療RA表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜征象者。有學(xué)者認(rèn)為，大青龍湯證并非傳統(tǒng)意義上的表寒里熱證，應(yīng)當(dāng)劃定為太陽病風(fēng)寒化熱表證，而其主方大青龍湯實(shí)為辛溫解表兼清表熱之劑［8］?！秱摗分猩婕靶∏帻垳阶C在第40、41條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”。兩條方證的病機(jī)均為風(fēng)寒外束，衛(wèi)閉營郁，水飲內(nèi)停，用于治療RA患者外寒內(nèi)飲，水氣上逆而致的咳嘔喘滿諸癥均有效。麻杏苡甘湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，曰：“風(fēng)濕在表，一身盡疼，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！贝朔接陕辄S湯去桂枝加薏苡仁而成，與RA早期風(fēng)濕之邪氣在表，尚未深入的病機(jī)相合，治以祛邪為主，用藥兼顧氣機(jī)升降，表里分消，有散有利，治療早期RA有“既病防變”之意，可有效預(yù)防疾病進(jìn)展［9］。

2.3 太陽病里證—蓄水證 在風(fēng)濕痹病發(fā)病過程中，風(fēng)寒等外邪多兼濕邪相合為病，濕邪入里郁久化熱，可形成寒濕、濕熱兩端。濕熱或寒濕流注四肢小關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，阻礙氣機(jī)運(yùn)化，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液、腫脹疼痛。RA反復(fù)發(fā)作纏綿難愈、晨僵和關(guān)節(jié)疼痛遇陰雨天加重等特點(diǎn)與濕邪重濁黏滯、膠著難祛之性質(zhì)暗合［10］。《素問·至真要大論篇》云：“濕淫所勝……以淡泄之?！蓖醣髯ⅲ骸爸螡裰ǎ幌滦”?，非其治也。”將淡滲利濕、通利小便作為治療濕證的重要治法。因此，RA患者出現(xiàn)指、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)腫脹即急性滑膜炎表現(xiàn)時(shí)應(yīng)取“實(shí)則瀉之”原則，運(yùn)用五苓散以淡滲利濕法治之。五苓散出自《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！蔽遘呱⒅熊蜍摺⒇i苓、澤瀉利濕逐水，白術(shù)健脾運(yùn)化水濕，佐以桂枝溫陽通絡(luò)，助膀胱氣化，行氣散濕，濕去則陽氣自通，關(guān)節(jié)腫脹自消。

2.4 太陽病里證—蓄血證 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺主氣，朝百脈主治節(jié)，與全身氣血運(yùn)轉(zhuǎn)聯(lián)系密切，膀胱為三焦水液代謝的重要通路，影響三焦氣機(jī)升降，肺膀功能受損，則氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血的形成；且RA為慢性疾病，多因虛而病，病程持久，久病入絡(luò)，痼病必瘀［11］。血瘀證在RA患者中常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，以刺痛為主，痛處固定，局部皮膚色暗，面色黧黑，用桃核承氣湯治療可取良效。桃核承氣湯源自《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”由于太陽表邪不解，內(nèi)傳于里與血相搏，而表現(xiàn)出表里同病的蓄血證候。方中桃仁辛潤以活血化瘀，大黃推陳致新，芒硝軟堅(jiān)潤燥，桂枝解表并利血行滯，甘草調(diào)胃和中，瘀血除而諸癥消。

3 RA相關(guān)肺病與太陽病

RA除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還可以影響其他臟器，肺臟是最常受累的部位，RA相關(guān)肺病也是常見的死亡原因之一，可顯著影響疾病的進(jìn)展及預(yù)后。有研究表明，在我國RA患者中存在較高的呼吸系統(tǒng)共病患病率，呼吸系統(tǒng)受累已被認(rèn)為是繼心血管病后RA患者的第二大常見死亡原因［12］。RA相關(guān)肺病最常見的有間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、胸腔積液和胸膜炎等［13］，常起病隱匿，進(jìn)展緩慢，因此，大多在RA晚期發(fā)生，而急性呼吸道感染類疾病則在RA早期多見，此類在“六經(jīng)八綱辨證”中常見于太陽病方證中［14］。《素問·咳論篇》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》論述了外感病中常是皮毛先受邪氣或邪氣從鼻而入，而后內(nèi)傳于肺，出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒、鼻塞、流涕、咳喘等癥狀，這一思想在《傷寒論》太陽病篇條文中有充分體現(xiàn)。除上文所述桂枝湯類方證、麻黃湯類方證治療早期RA相關(guān)肺病外，尚有桂枝加厚樸杏子湯、麻杏石甘湯、大小陷胸湯等方證可供參考使用，條文所論證候盡為太陽病常見表現(xiàn)，故而從太陽病論治RA相關(guān)肺病具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

4 小 結(jié)

本文從太陽經(jīng)病證層面論述了RA發(fā)病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)，分析了RA與太陽病病證之間的聯(lián)系，并引證了從太陽病角度治療RA的相關(guān)研究，為指導(dǎo)臨床從太陽病論治RA提供了一定的理論依據(jù)。從太陽病論治RA臨床有效的前提為辨證準(zhǔn)確，并施用方證對(duì)應(yīng)的經(jīng)方可桴鼓相應(yīng)。文中僅選擇《傷寒雜病論》太陽病篇中太陽經(jīng)本證作簡(jiǎn)要論證，除此之外，太陽病變證和諸多太陽病與他經(jīng)合病、并病仍有待解讀，故權(quán)作拋磚引玉?，F(xiàn)階段對(duì)于RA的六經(jīng)辨證大多局限于醫(yī)生臨床實(shí)踐過程中，帶有主觀色彩的經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，尚無客觀、統(tǒng)一的整體性治療方案。相信隨著六經(jīng)學(xué)說的不斷發(fā)展，后期會(huì)制定出較為合理的客觀標(biāo)準(zhǔn)，從而制定出更為行之有效的治療方略，為RA的經(jīng)方治療提供一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

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收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-03-05