楊英 王頌歌

【摘 要】 強直性脊柱炎屬中醫(yī)學“痹病”“大僂”“脊痹”范疇，婁多峰教授運用“虛邪瘀”理論辨病辨證，認為三者在患者體內(nèi)共存，具體內(nèi)容和程度不同，三者相互搏結(jié)、互為因果，認為腎虛血瘀證強直性脊柱炎治宜益腎壯督、養(yǎng)血柔筋、活血化瘀，采用經(jīng)驗方強脊寧二號湯加減治療，取得良好療效。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；虛邪瘀；腎虛血瘀證；強脊寧二號湯；婁多峰

婁多峰教授為全國首批名老中醫(yī)藥專家，從事風濕病及骨傷科教學、臨床和科研工作七十余年，提出了“虛邪瘀”治痹理論，編著了我國第一部痹病專著《痹證治驗》。

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進行性炎癥性疾病，臨床主要累及骶髂關節(jié)、脊柱和四肢關節(jié)［1］，其特征性病理變化是肌腱端炎［2］。本病多發(fā)生于青壯年男性，我國發(fā)病率為0.3%［3］。目前臨床上尚無特效藥物和方法，西醫(yī)以非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑等藥物治療為主［4］，可緩解患者的癥狀及病情，但久用易產(chǎn)生胃腸道刺激等不良反應。中醫(yī)藥治療AS有療效穩(wěn)定、方法靈活、不良反應小等優(yōu)勢［5］。婁多峰教授臨床研究AS數(shù)十年，運用“虛邪瘀”理論辨證論治腎虛血瘀證AS，以強脊寧二號湯治療效果顯著。筆者有幸跟隨學習，臨床中基于“虛邪瘀”理論運用上方加減治療AS取得較好療效，現(xiàn)將臨床體會報告如下。

1 病因病機

AS屬中醫(yī)學“痹病”“骨痹”“腎痹”“竹節(jié)風”“大僂”“脊痹”等范疇［6］，中醫(yī)學認為，“腎藏先天之精，有濡養(yǎng)、滋潤各臟腑器官之功，充養(yǎng)骨骼、肌肉之效，是生命的起源。”“腎主骨生髓，腎為先天之本?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“冬脈者，腎也，冬脈太過則令人解，脊脈痛而少氣不欲言?！敝赋霰静〉陌l(fā)生與腎臟之間的關系?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！敝赋瞿I精先天不足是AS發(fā)病的內(nèi)因，會導致腰背失養(yǎng)、活動受限等癥。《素問·生氣通天論篇》曰：“開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！碧岢鲲L寒濕邪是AS發(fā)生的外因；歷代醫(yī)家對此各有見解，但多循此論。

婁多峰教授于1983年提出痹病病因病機為“虛邪瘀”［7］。虛指正氣虛，即正氣不足，是痹病發(fā)生的內(nèi)因，包括精氣血津液等物質(zhì)不足及人體臟腑組織功能低下、失調(diào)，涉及臟腑主要是肝、脾、腎；邪即外邪，指風、寒、濕、熱等邪；瘀指瘀血、痰濁、氣郁，屬于病理產(chǎn)物，同時也是致病因素；邪是致痹的外因，虛、瘀是致痹的內(nèi)因，外因通過內(nèi)因才能致?。?］，臨床上三者在患者體內(nèi)共存，具體內(nèi)容和程度各有不同，同時三者之間并非一成不變，會因病情發(fā)展、體質(zhì)、治療、調(diào)護等各方面發(fā)生變化，三者相互搏結(jié)、互為因果、“不通”“不榮”并見，既相互聯(lián)系又相互影響、轉(zhuǎn)化，臨床上需整體把握，具體問題具體分析。AS屬于痹病之一，當按“虛邪瘀”理論論治。

2 臨床證候

腎虛血瘀證AS主證：腰脊僵硬疼痛，脊柱活動不利，駝背，扭腰及下蹲困難，形寒體弱，皮色紫暗；舌質(zhì)暗或淡暗或淡嫩，苔白，脈細澀或沉細無力［9］。多見于AS中晚期患者。

3 治則方藥

婁多峰教授認為，腎虛血瘀證AS治宜益腎壯督、養(yǎng)血柔筋、活血化瘀。方用強脊寧二號湯，藥物組成：淫羊藿30 g、制首烏30 g、桑寄生30 g、川牛膝30 g、當歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、白芍30 g、獨活30 g、木瓜20 g、威靈仙20 g、甘草10 g、黑豆60 g、黃酒100 mL［9］。方中淫羊藿補腎壯陽、強腰通經(jīng)，該藥甘以潤腎、溫以助陽、辛以走竄，桑寄生補肝腎、祛風濕，共為君藥；制首烏補益肝腎、強筋壯骨，獨活、威靈仙祛風濕通經(jīng)絡，當歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血柔筋，川牛膝補肝腎、通經(jīng)絡，且善下行，木瓜舒筋通絡、化濕和中，黑豆補腎益脾，共為臣藥；黃酒舒筋活血、散寒健脾，又有藥引之用，甘草扶正，調(diào)和諸藥，共為佐使藥。從婁多峰教授“虛邪瘀”治痹理論來看，本方以扶正化瘀為主，祛邪次之。扶正以淫羊藿、制首烏、桑寄生、黑豆、當歸為主；化瘀藥有丹參、雞血藤、川牛膝、白芍等；祛風寒濕邪藥為淫羊藿、獨活、威靈仙等。同時注意臨證變化，根據(jù)虛邪瘀三者的程度變化加減，從而把握整體治療原則。若濕熱盛者，加土茯苓、知母、薏苡仁；氣虛明顯者，加人參、黨參、黃芪；脾虛明顯者，可加茯苓、白術(shù)、焦麥芽、焦山楂、焦神曲；病久疼痛明顯者，加醋香附、醋延胡索、全蝎等蟲類藥。婁多峰教授處方選藥強調(diào)“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”，既補腎扶正，又活血通絡、散寒祛邪，臨證加減也按此原則。

4 病案舉例

患者，男，32歲，2018年1月17日初診。以腰背僵硬、間斷左髖痛13年，伴右髖痛2個月為主訴。患者長期久站工作，2005年因工作勞累及受潮濕出現(xiàn)腰背疼痛，休息后加重，活動后減輕；后因不慎摔倒出現(xiàn)左髖疼痛，夜間尤甚，轉(zhuǎn)側(cè)困難，不能行走，漸頸腰背僵硬，駝背，間斷左髖僵痛，當?shù)卦\斷為強直性脊柱炎，予注射用重組人

Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白皮下注射，間斷口服柳氮磺吡啶片每次1 g，每日3次，塞來昔布膠囊每次0.2 g，每日2次，但效果差，出現(xiàn)胃部不適停藥。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖疼痛，經(jīng)介紹來院就診?，F(xiàn)癥見：頸腰背僵硬，雙髖僵痛，右髖為甚，夜間痛甚，活動后減輕，受涼易加重，跛行，駝背，怕風怕冷，身困乏力，納食一般，夜寐差，二便正常。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦沉。實驗室檢查：紅細胞沉降率（ESR）75 mm·h-1，類風濕因子（RF）20.50 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）201.25 IU·mL-1，C反應蛋白（CRP）41.75 mg·L-1，HLA-B27陽性，X線片示雙側(cè)骶髂關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面侵蝕破壞、硬化，關節(jié)面模糊，雙髖關節(jié)間隙明顯狹窄，左側(cè)股骨頭較右側(cè)欠均勻；腰椎生理曲度變直，胸12至腰5椎體邊緣硬化呈竹節(jié)樣強直。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：脊痹（腎虛血瘀證）。予院內(nèi)制劑舒督丸、骨痹舒片、瘀痹平片口服，予中藥湯劑強脊寧二號湯加減，因患者僵痛、怕風怕冷明顯，予原方稍加溫經(jīng)助陽、行氣止痛之劑，藥物組成：淫羊藿20 g、制首烏30 g、桑寄生30 g、川牛膝30 g、當歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、白芍30 g、獨活15 g、木瓜30 g、威靈仙20 g、甘草6 g、桂枝12 g、醋香附12 g、燙骨碎補20 g。15劑，每日1劑，水煎400 mL，早、晚溫服。囑患者注意合理飲食，暢情緒，勿勞累。

2018年2月1日二診，患者脊柱僵硬感減輕，雙髖僵痛較前減輕，雙髖活動較前靈活，負重勞累則乏力、疼痛明顯，納食一般，夜寐一般，二便正常。上方加黃芪30 g、茯苓20 g、醋延胡索20 g。14劑，煎服方法同前。囑患者勿負重下適當功能活動。

2018年2月15日三診，患者雙髖僵痛明顯緩解，脊柱疼痛減輕，駝背較前改善，乏力改善，行走步態(tài)較前平穩(wěn)，納食可，夜寐一般，二便正常。舌稍暗，苔薄白，脈弦稍沉。上方繼服20劑以鞏固療效。指導患者腰背髖功能鍛煉，堅持適度適量。

2018年3月8日四診，患者整體病情減輕，仍脊柱僵硬不適，雙髖關節(jié)活動較前靈活，納可寐安，二便正常。舌稍暗，苔薄白，脈沉。復查ESR?32 mm·h-1，RF 20 IU·mL-1，ASO 165.23 IU·mL-1，CRP 19.43 mg·L-1。上方加燙狗脊20 g補肝腎、強腰膝。20劑，煎服方法同前。

3個月后隨診，患者病情明顯改善，已工作；1年后隨訪患者病情穩(wěn)定。

按語：本病例根據(jù)癥狀、病史、體征、實驗室檢查、X線提示雙側(cè)骶髂關節(jié)炎，西醫(yī)診斷AS明確，中醫(yī)診斷為脊痹?；颊邉诶奂笆軡窈蟀l(fā)病，加之摔傷，初期未系統(tǒng)治療，久病肝腎虧虛，肝藏血主筋，腎主骨生髓，筋骨失養(yǎng)不強，無以抵御外邪，風寒濕熱外邪乘虛侵襲，經(jīng)絡氣血痹阻不通，不通、不榮共見，腰為腎之府，脊柱為督脈所行之處，故見腰背髖僵痛、活動受限。依據(jù)舌脈，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證。患者體內(nèi)虛、邪、瘀三者共存，以虛、瘀為主，邪次之，其中虛以肝脾腎、陽虛為主，同時亦有氣血虛；瘀指瘀血、氣郁、痰濁；邪以風、寒、濕為主；予強脊寧二號湯加減治療，主要治則為益腎壯督、養(yǎng)血柔筋、活血化瘀，同時祛寒化濕，可謂既扶正活血，又祛邪，體現(xiàn)了婁多峰教授“虛邪瘀”治痹理論思想。二診時結(jié)合其癥狀減輕，負重勞累則乏力、疼痛明顯，說明虛仍明顯，以肝脾腎虛、氣虛為主，加黃芪、茯苓等健脾益氣。三診病情緩解，繼服以穩(wěn)定病情。四診病情減輕、實驗室指標改善，原方加燙狗脊20 g補肝腎、強腰膝。以上說明虛邪瘀三者共存，在疾病過程中除緊密聯(lián)系外，還會隨著三者程度發(fā)生變化，相互影響，根據(jù)臨床隨證加減，證明運用強脊寧二號湯治療腎虛血瘀證AS臨床療效顯著。

5 小 結(jié)

AS是一種難治性全身免疫性疾病，有家族聚集傾向，發(fā)病與HLA-B27密切關系［10］，具有發(fā)病率高、易反復、致殘率高的特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［11］。《素問·痹論篇》提出：“尻以代踵，脊以代頭?！薄额愖C治裁》又曰：“督脈為之閉阻，終至腎虛督瘀，而成骨痹，脊代頭，尻代足，龜背乃成。”描述了AS晚期表現(xiàn)，可見臨床中AS常隱匿發(fā)生，早期常被忽視，易失治誤治，晚期可發(fā)生嚴重的功能障礙如脊柱強直、畸形等。

AS的病因病機是腎虛不足，邪氣深入而致氣血痹阻，督脈失養(yǎng)［2］，依據(jù)婁多峰教授“虛邪瘀”治痹理論體系，辨證分析虛邪瘀三者在病程中的變化，臨證加減，重視“治未病”，重視功能鍛煉，體現(xiàn)了治療方案的個體化和疾病不同階段的辨證施治過程，運用強脊寧二號湯治療腎虛血瘀證AS療效滿意，再次證明了該理論體系對AS臨床治療有著較好的指導作用，也為AS中醫(yī)診治提供了

新思路。

參考文獻

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收稿日期：2023-01-14；修回日期：2023-02-26