陳志清 楊桂珍 王偌锜 姜丹 鄭欽象 陳蔚

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 國(guó)家眼耳鼻喉疾病(眼部疾病)臨床醫(yī)學(xué)研究中心,溫州 325027

表1 2個(gè)組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients between two groups組別眼數(shù)年齡a(x±s,歲)性別b(男/女,n)視力c[M(Q1,Q3),LogMAR]眼壓a(x±s,mmHg)OSDIa(x±s,分)TMHa(x±s,mm)FBUTc[M(Q1,Q3),s]熱毛巾組2153.00±11.149/120.05(0.00,0.22)14.13±2.4835.43±18.220.18±0.052.00(1.50,2.50)理療鏡組2150.29±9.917/140.00(0.10,0.40)14.25±2.0939.24±17.960.17±0.052.00(0.75,3.00)t/χ2/Z值0.8340.4040.5130.1680.6840.4210.371P值0.4090.5250.6080.8670.4980.6760.711組別眼數(shù)CFSc[M(Q1,Q3),分]瞼緣充血評(píng)分c[M(Q1,Q3),分]瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分c[M(Q1,Q3),分]瞼板腺分泌物性狀評(píng)分c[M(Q1,Q3),分]上瞼板腺排出能力評(píng)分c[M(Q1,Q3),分]下瞼板腺排出能力評(píng)分c[M(Q1,Q3),分]熱毛巾組210.0(0.0,2.0)2.0(2.0,3.0)2.0(2.0,3.0)2.0(1.0,3.0)3.0(2.0,3.0)2.0(2.0,3.0)理療鏡組210.0(0.0,4.0)2.0(1.0,3.0)3.0(2.0,3.0)2.0(1.5,3.0)3.0(2.0,3.0)3.0(2.0,3.0)t/χ2/Z值1.4990.8330.5580.7910.7780.915P值0.1340.4050.5770.4290.4370.360 注:(a:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);b:χ2檢驗(yàn);c:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) OSDI:眼表疾病指數(shù);TMH:淚河高度;FBUT:熒光素淚膜破裂時(shí)間;CFS:角膜熒光素染色評(píng)分 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:Independent samples t-test;b:χ2 test;c:Mann-Whitney U test) OSDI:Ocular Surface Disease Index;TMH:tear meniscus height;FBUT:fluoresce-in break-up time;CFS:corneal fluorescein staining 1 mmHg=0.133 kPa

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)是一種以末端導(dǎo)管阻塞或腺體分泌物的質(zhì)或量變化為特征的瞼板腺慢性異常,其被認(rèn)為是干眼的主要原因,可導(dǎo)致淚膜改變、眼刺激癥狀、炎癥和眼表疾病[1-2]。MGD常規(guī)藥物治療方案包括局部應(yīng)用人工淚液、糖皮質(zhì)激素藥物、抗菌祛螨藥物等,其物理治療的關(guān)鍵方法是眼瞼加熱治療[3]。正常瞼脂的熔點(diǎn)為32～45 ℃,但MGD患者的瞼脂成分發(fā)生改變,熔點(diǎn)升高3 ℃以上[3-4]。眼瞼加熱治療通過(guò)提高眼瞼溫度,降低瞼脂粘度,使瞼脂更容易排出。最經(jīng)濟(jì)易行的眼瞼加熱治療方法是將加熱后的毛巾覆蓋在閉合的眼瞼表面5～15 min。但熱毛巾溫度較難控制,當(dāng)周圍環(huán)境溫度較低時(shí)熱毛巾很快就會(huì)失去熱量,且在非密閉空間中眼瞼表面的水分蒸發(fā)散熱,導(dǎo)致眼瞼加熱效果受限,不能達(dá)到軟化瞼脂的目的;毛巾溫度過(guò)高則可能對(duì)患者眼部造成損傷[5-6]。目前已有研究開發(fā)出不少用來(lái)替代熱毛巾治療的眼瞼加熱裝置[7-10]。與傳統(tǒng)熱敷相比,眼瞼加熱裝置的治療效果更穩(wěn)定[5,11]。目前的研究結(jié)果顯示單次應(yīng)用眼瞼加熱裝置對(duì)健康受試者及干眼患者眼表情況及癥狀有一定改善作用,但長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[12-14]。此外,本課題組前期的研究也已經(jīng)證實(shí)加熱型理療鏡單次應(yīng)用后可有效改善視頻終端(video display terminal,VDT)相關(guān)干眼患者的眼部不適癥狀[15]。但目前研究結(jié)果尚不能明確加熱型理療鏡對(duì)MGD患者的治療效果。本研究擬比較加熱型理療鏡與傳統(tǒng)毛巾熱敷治療MGD患者2周和4周后的療效,并評(píng)估加熱型理療鏡治療的安全性,以期為MGD患者提供更安全有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1納入對(duì)象 采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì),納入2021年7月至2022年1月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院就診的MGD患者44例(失訪2例,最終共納入42例),納入每例患者體征較重眼的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)信封法將患者隨機(jī)分為理療鏡組和熱毛巾組,其中理療鏡組21例21眼,男7例,女14例,年齡33～72歲,平均(50.29±9.91)歲;熱毛巾組21例21眼,男9例,女12例,年齡28～70歲,平均(53.00±11.14)歲。2個(gè)組患者治療前各項(xiàng)基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。本研究方案遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào):2021-177-K-153-01),所有受試者充分了解本研究的方法、目的以及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2017年亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)建議的MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]確定以下納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)具有眼干澀、異物感、燒灼感、視力波動(dòng)、眼部分泌物增多等主觀癥狀之一;(3)瞼脂分泌異常和/或瞼緣及瞼板腺開口異常,如瞼緣充血,瞼緣肥厚、形態(tài)不規(guī)則,瞼板腺開口阻塞或脂栓形成;(4)眼表疾病指數(shù)(Ocular Surface Disease Index,OSDI)≥13分;(5)熒光素淚膜破裂時(shí)間(fluorescein breakup time,FBUT)≤5 s;(6)能按時(shí)隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)史者;(2)近6個(gè)月內(nèi)有淚點(diǎn)栓塞治療史者;(3)近3個(gè)月內(nèi)有角膜接觸鏡配戴史者;(4)有眼外傷或化學(xué)損傷者;(5)合并其他眼表疾病者,如變應(yīng)性角結(jié)膜炎、眼瞼異常以及眼周皮膚異常等;(6)當(dāng)前應(yīng)用藥物影響結(jié)果的眼局部用藥者,包括抗青光眼藥物、抗過(guò)敏藥物、免疫抑制劑等;(7)當(dāng)前應(yīng)用藥物影響結(jié)果的全身用藥者,包括抗精神病藥、抗組胺藥、四環(huán)素類抗生素、異維A酸等;(8)有全身重大疾病者,如嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、腫瘤、自身免疫病及精神異?；颊叩?(9)懷孕期、哺乳期女性或近期有生育計(jì)劃者。

1.2 方法

1.2.1分組治療方法 受試者均為居家治療:(1)理療鏡組 采用加熱型理療鏡[眼小醫(yī)(溫州)生物科技有限公司]治療,使用前將滅菌生理鹽水濕潤(rùn)的醫(yī)用吸水棉片放置于理療鏡內(nèi)下方的框架上,按下鏡框右側(cè)按鈕,理療鏡開始逐漸升溫,并于3～4 min后恒定至43.5 °C,囑受試者佩戴15 min,每天治療2次。(2)熱毛巾組 囑受試者取干凈清潔新毛巾沿長(zhǎng)邊對(duì)折3次,用熱水加熱至45 °C左右,閉眼后將熱毛巾敷于眼部15 min,并每2 min重新加熱一次毛巾,每天治療2次[11]。各組受試者熱敷后皆進(jìn)行瞬目訓(xùn)練(輕閉眼2 s,緊閉眼2 s,睜眼2 s)20組[17]。藥物治療:玻璃酸鈉滴眼液(德國(guó)URSAPHARM ArzneimitelGmbH公司)和0.02%氟米龍滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)點(diǎn)眼,每日4次,每次1滴;妥布霉素地塞米松眼膏(西班牙ALCON CUSI公司)每日睡前涂瞼緣。

1.2.2隨訪觀察指標(biāo) 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)受試者眼部及全身疾病病史及用藥史,并分別于治療前、治療后2周和4周依次對(duì)受試者進(jìn)行OSDI問(wèn)卷調(diào)查、淚河高度(tear meniscus height,TMH)和FBUT測(cè)量、角膜熒光素染色評(píng)分(corneal fluorescein staining,CFS)、瞼緣充血評(píng)分、瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌物性狀評(píng)分、瞼板腺排出能力評(píng)分,以進(jìn)行有效性評(píng)估;同時(shí)檢查受試者視力和眼壓,并記錄不良事件,以進(jìn)行安全性評(píng)估。檢查醫(yī)師對(duì)分組不知情。

(1)OSDI問(wèn)卷評(píng)分[18]該表共12個(gè)問(wèn)題,對(duì)1周內(nèi)患者發(fā)生眼部不適癥狀的頻率、影響程度、特殊環(huán)境因素影響進(jìn)行評(píng)估,并計(jì)算OSDI值,OSDI值=(所有問(wèn)題的總分×100)/(回答問(wèn)題的總數(shù)×4);干眼分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0～12分為正常眼表狀態(tài),13～22分為輕度干眼狀態(tài),23～32分為中度干眼狀態(tài),33～100分為嚴(yán)重干眼狀態(tài)。(2)TMH測(cè)量 采用Keratograph眼表綜合分析儀(德國(guó)Oculus公司)對(duì)焦于受試者下方淚河進(jìn)行拍攝,于瞳孔中心正下方使用軟件內(nèi)置的標(biāo)尺測(cè)量TMH[19]。(3)FBUT和CFS測(cè)量 將生理鹽水部分濕潤(rùn)的熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙(遼寧美滋林藥業(yè)有限公司)接觸受試者下瞼結(jié)膜囊;囑受試者瞬目3～4次使熒光素鈉均勻涂布于眼表,于裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下,用秒表測(cè)定末次瞬目至角膜出現(xiàn)首個(gè)黑斑的時(shí)間為FBUT,測(cè)量3次取平均值;同時(shí)于裂隙燈鈷藍(lán)光下評(píng)估角膜熒光素鈉染色程度,將角膜分為4個(gè)象限,記錄每個(gè)象限角膜熒光素鈉染色程度(0～3分),0分為無(wú)點(diǎn)狀染色,1分為1～30個(gè)點(diǎn)狀染色,2分為>30個(gè)點(diǎn)狀染色但無(wú)融合,3分為點(diǎn)狀染色融合或出現(xiàn)絲狀物,計(jì)算4個(gè)象限總分即為CFS[20]。(4)瞼緣充血評(píng)分 裂隙燈顯微鏡下觀察瞼緣充血情況并進(jìn)行評(píng)分:0分為無(wú)或輕度充血,開口無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張;1分為充血且開口無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張;2分為充血伴毛細(xì)血管擴(kuò)張,范圍<1/2瞼緣;3分為充血伴毛細(xì)血管擴(kuò)張,范圍≥1/2瞼緣[21]。(5)瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分 裂隙燈顯微鏡下觀察瞼板腺開口狀態(tài)并評(píng)分:0分為開口正常,1分為膜狀物即脂帽遮蓋,2分為稍阻塞隆起,3分為嚴(yán)重阻塞或萎縮無(wú)排放[22]。(6)瞼板腺分泌物性狀評(píng)分 裂隙燈顯微鏡下用瞼板腺檢查器擠壓患者上下瞼板腺,評(píng)價(jià)腺體分泌物性狀并進(jìn)行評(píng)分:0分為瞼脂清亮透明,1分為瞼脂污濁,2分為瞼脂污濁伴碎屑(顆粒),3分為瞼脂呈牙膏狀[22]。(7)瞼板腺排出能力評(píng)分 裂隙燈顯微鏡下用瞼板腺檢查器擠壓患者上下瞼板腺,分別評(píng)價(jià)上下瞼板腺中央5條腺體分泌物排出情況并進(jìn)行評(píng)分:0分為所有腺體均有分泌物排出,1分為3～4個(gè)腺體可分泌;2分為1～2個(gè)腺體可分泌,3分為無(wú)腺體分泌[23]。(8)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查視力、非接觸式眼壓計(jì)(日本Topcon公司)測(cè)量眼壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 2個(gè)組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)OSDI評(píng)分比較(x±s,分)Table 2 Comparison of OSDI at different time points between two groups(x±s, score)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)OSDI評(píng)分治療前治療2周治療4周熱毛巾組2135.43±18.2230.46±17.3122.74±11.95a理療鏡組2139.24±17.9626.27±16.47a24.32±15.77a 注:F組別=0.009,P=0.924;F時(shí)間=16.528,P<0.001;F交互作用=1.438,P=0.244.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) OSDI:眼表疾病指數(shù) Note:Fgroup=0.009,P=0.924;Ftime=16.528,P<0.001; Finteraction=1.438,P=0.244.Com-pared with before treatment within group,aP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) OSDI:ocular surface disease index

表3 2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)瞼緣充血評(píng)分比較[M(Q1,Q3),分]Table 3 Comparison of lid margin hyperemia scores at different time points between two groups [M(Q1, Q3),score]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)瞼緣充血評(píng)分治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組212.0(2.0,3.0)2.00(1.0,2.0)a2.0(1.0,3.0)7.1140.029理療鏡組212.0(1.0,3.0)1.00(1.0,2.0)a0.0(1.0,2.0)a17.503<0.001Wald χ2值1.0991.38711.444P值0.2950.2390.001 注:Wald χ2組別=5.766,P=0.016;Wald χ2時(shí)間=21.813,P<0.001;Wald χ2交互作用=7.212,P=0.027.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) Note:Wald χ2group=5.766,P=0.016;Wald χ2time=21.813,P<0.001;Wald χ2interaction=7.212,P=0.027.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equa-tion)

表4 2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分比較[M(Q1,Q3),分]Table 4 Comparison of meibomian gland orifices morphologic scores atdifferent time points between two groups [M(Q1,Q3),score]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組212.0(2.0,3.0)2.0(1.0,3.0)2.0(1.0,2.5)3.2570.196理療鏡組213.0(2.0,3.0)1.0(0.0,1.0)a1.0(0.0,1.0)a122.499<0.001Wald χ2值0.42015.08223.172P值0.517<0.001<0.001 注:Wald χ2組別=17.958,P<0.001;Wald χ2時(shí)間=54.154,P<0.001;Wald χ2交互作用=20.407,P<0.001.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) Note:Wald χ2group=17.958,P=0.016;Wald χ2time=54.154,P<0.001;Wald χ2interaction=20.407,P<0.001.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equa-tion)

2 結(jié)果

2.1 有效性評(píng)價(jià)

2.1.1各組不同時(shí)間點(diǎn)OSDI比較 各組間OSDI總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.009,P=0.924)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)OSDI總體比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=16.528,P<0.001),其中熱毛巾組治療2周OSDI評(píng)分與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.405),治療4周OSDI評(píng)分明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007);理療鏡組治療2周、4周OSDI評(píng)分較治療前均明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.001)(表2)。

2.1.2各組不同時(shí)間點(diǎn)瞼緣充血評(píng)分比較 治療2周,2個(gè)組瞼緣充血評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=1.387,P=0.239);治療4周,理療鏡組瞼緣充血評(píng)分明顯低于熱毛巾組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=11.444,P=0.001)。熱毛巾組和理療鏡組組內(nèi)治療前后不同時(shí)間點(diǎn)瞼緣充血評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=7.114,P=0.029;Waldχ2=17.503,P<0.001)(表3)。

2.1.3各組不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺功能評(píng)分比較

2.1.3.1瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分比較 治療2周和4周,理療鏡組瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分均明顯低于熱毛巾組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=15.082,P<0.001;Waldχ2=23.172,P<0.001)。熱毛巾組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=3.257,P=0.196);理療鏡組治療2周和4周,瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分小于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=122.499,P<0.001)(表4)。

2.1.3.2瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較 治療2周和4周,2個(gè)組間瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=4.638,P=0.031;Waldχ2=9.395,P=0.002)。熱毛巾組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=2.565,P=0.277);理療鏡組治療2和4周瞼板腺分泌物性狀評(píng)分低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=32.220,P<0.001)(表5)。

表5 2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較[M(Q1,Q3),分]Table 5 Comparison of meibum quality scores at different time points between two groups [M(Q1,Q3),score]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺分泌物性狀評(píng)分治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組212.0(1.0,3.0)2.0(1.0,2.0)2.0(1.0,2.5)2.5650.277理療鏡組212.0(1.5,3.0)1.0(0.5,2.0)a1.0(0.0,1.5)a32.220<0.001Wald χ2值0.5984.6389.395P值0.4390.0310.002 注:Wald χ2組別=5.292,P=0.021;Wald χ2時(shí)間=26.747,P<0.001;Wald χ2交互作用=9.795,P=0.007.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) Note:Wald χ2group=5.292,P=0.021;Wald χ2time=26.747,P<0.001;Wald χ2interaction=9.795,P=0.007.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equa-tion)

表6 2個(gè)組上瞼板腺排出能力評(píng)分比較[M(Q1,Q3),分]Table 6 Comparison of upper meibomian gland expressibility scores between two groups [M(Q1,Q3),score]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)上瞼板腺排出能力評(píng)分治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組213.0(2.0,3.0)3.0(2.0,3.0)2.0(2.0,2.5)a4.9000.086理療鏡組213.0(2.0,3.0)2.0(1.0,2.0)a2.0(1.0,2.0)a54.123<0.001Wald χ2值0.3286.48911.562P值0.5670.0110.001 注:Wald χ2組別=11.390,P=0.001;Wald χ2時(shí)間=39.321,P<0.001;Wald χ2交互作用=10.351,P=0.006.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) Note:Wald χ2group=11.390,P=0.001;Wald χ2time=39.321,P<0.001;Wald χ2interaction=10.351,P=0.006.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equation)

表7 2個(gè)組下瞼板腺排出能力評(píng)分比較[M(Q1,Q3),分]Table 7 Comparison of lower meibomian gland expressibility scores between two groups [M(Q1,Q3),score]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)下瞼板腺排出能力評(píng)分治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組212.0(2.0,3.0)2.0(2.0,3.0)2.0(2.0,3.0)0.8130.666理療鏡組213.0(2.0,3.0)2.0(1.0,2.0)a1.0(0.5,2.0)a61.930<0.001Wald χ2值0.8752.86024.085P值0.3500.091<0.001 注:Wald χ2組別=9.156,P=0.002;Wald χ2時(shí)間=35.830,P<0.001;Wald χ2交互作用=25.588,P<0.001.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) Note:Wald χ2group=9.156,P=0.002;Wald χ2time=35.830,P<0.001;Wald χ2interaction=25.588,P<0.001.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equation)

表8 2個(gè)組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)TMH比較(x±s,mm)Table 8 Comparison of TMH at different time points between two groups(x±s,mm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)TMH治療前治療2周治療4周熱毛巾組210.18±0.050.21±0.070.24±0.09a理療鏡組210.17±0.050.21±0.070.23±0.09a 注:F組別=0.112,P=0.740;F時(shí)間=8.874,P<0.001;F交互作用=0.068,P=0.935.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) TMH:淚河高度 Note:Fgroup=0.112,P=0.740;Ftime=8.874,P<0.001;Finteraction=0.068,P=0.935.Com-pared with before treatment within group,aP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) TMH:tear meniscus height

2.1.3.3瞼板腺排出能力評(píng)分比較 治療2周,2個(gè)組上瞼板腺排出能力評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=6.489,P=0.011),下瞼板腺排出能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=2.860,P=0.091);治療4周,2個(gè)組上、下瞼板腺排出能力評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=11.562,P=0.001;Waldχ2=24.085,P<0.001)。熱毛巾組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)上、下瞼板腺排出能力評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=4.900,P=0.086;Waldχ2=0.813,P=0.666);理療鏡組治療2和4周上、下瞼板腺排出能力評(píng)分低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=54.123,P<0.001;Waldχ2=61.930,P<0.001)(表6,7)。

2.1.4各組不同時(shí)間點(diǎn)TMH比較 各組間TMH比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.112,P=0.740)。治療前后各時(shí)間點(diǎn)TMH比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=8.874,P<0.001),其中各組治療2周TMH與治療前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);各組治療4周TMH明顯高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表8)。

2.1.5各組不同時(shí)間點(diǎn)FBUT比較 治療2周和4周,2個(gè)組FBUT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=8.576,P=0.003;Waldχ2=8.539,P=0.003)。熱毛巾組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)FBUT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=2.133,P=0.344);理療鏡組治療2和4周FBUT長(zhǎng)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=14.032,P=0.001)(表9)。

表9 2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)FBUT比較[M(Q1,Q3),s]Table 9 Comparison of FBUT at different time points betweentwo groups [M(Q1,Q3),s]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)FBUT治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組212.00(0.75,3.00)1.00(0.75,2.00)2.00(1.00,3.00)2.1330.344理療鏡組212.00(1.50,2.50)3.00(1.75,3.50)a3.00(2.00,4.00)a14.0320.001Wald χ2值0.1638.5768.539P值0.6870.0030.003 注:Wald χ2組別=7.034,P=0.008;Wald χ2時(shí)間=9.860,P=0.007;Wald χ2交互作用=10.212,P=0.006.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) FBUT:熒光素淚膜破裂時(shí)間 Note:Wald χ2group=7.034,P=0.008;Wald χ2time=9.860,P=0.007;Wald χ2interaction=10.212,P=0.006.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equa-tion) FBUT:fluorescein breakup time

表10 2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)CFS比較[M(Q1,Q3),分]Table 10 Comparison of CFS at different time points between two groups[M(Q1,Q3),score]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)CFS治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組210.0(0.0,2.0)0.0(0.0,0.5)0.0(0.0,0.0)1.7810.410理療鏡組210.0(0.0,4.0)0.0(0.0,1.5)a0.0(0.0,0.0)a12.8420.002Wald χ2值2.7210.0000.012P值0.099>0.9990.913 注:Wald χ2組別=0.758,P=0.384;Wald χ2時(shí)間=10.116,P=0.006;Wald χ2交互作用=2.930,P=0.231.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) CFS:角膜熒光素染色評(píng)分 Note:Wald χ2group=0.758,P=0.384;Wald χ2time=10.116,P=0.006;Wald χ2interaction=2.930,P=0.231.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equa-tion) CFS:corneal fluorescein staining

表11 2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)視力比較[M(Q1,Q3),LogMAR]Table 11 Comparison of visual acuity at different time points betweentwo groups [M(Q1,Q3),LogMAR]組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)視力治療前治療2周治療4周Wald χ2值P值熱毛巾組210.05(0.00,0.22)0.00(0.00,0.13)0.00(0.00,0.13)a5.0800.079理療鏡組210.10(0.00,0.40)0.10(0.00,0.22)a0.10(0.00,0.22)a6.9480.031Wald χ2值0.9630.7051.094P值0.3270.4010.296 注:Wald χ2組別=1.099,P=0.294;Wald χ2時(shí)間=10.804,P=0.005;Wald χ2交互作用=0.394,P=0.821.與各自組內(nèi)治療前比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) Note:Wald χ2group=1.099,P=0.294;Wald χ2time=10.804,P=0.005;Wald χ2interaction=0.394,P=0.821.Compared with before treatment within group,aP<0.05 (Generalized estimation equation)

表12 2個(gè)組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較(x±s,mmHg)Table 12 Comparison of intraocular pressure at different time points between two groups (x±s,mmHg)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)眼壓治療前治療2周治療4周熱毛巾組2114.13±2.4814.71±2.3114.82±2.49理療鏡組2114.25±2.0914.04±1.7914.15±3.16 注:F組別=0.432,P=0.515;F時(shí)間=0.329,P=0.721;F交互作用=0.776,P=0.464(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=0.432,P=0.515;Ftime=0.329,P=0.721;Finteraction=0.776,P=0.464 (Two-way repeated measures ANOVA) 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 安全性評(píng)價(jià)

2.2.2不良事件 理療鏡組21例患者中僅1例患者訴試驗(yàn)期間出現(xiàn)數(shù)次使用理療鏡后眼周皮膚泛紅,約半小時(shí)后自行消退,其余患者無(wú)明顯不適;1例患者在治療4周隨訪時(shí)眼壓>21 mmHg,未行特殊處理,1周后恢復(fù)正常。熱毛巾組患者隨訪期間無(wú)明顯不適癥狀。所有受試者均未報(bào)告嚴(yán)重不良事件。

3 討論

眼瞼加熱治療是MGD的一線治療方法,治療目標(biāo)是軟化瞼脂,使其在瞬目時(shí)更容易排出[6]。傳統(tǒng)的毛巾熱敷治療所需時(shí)間長(zhǎng),治療過(guò)程中溫度難以長(zhǎng)時(shí)間維持,導(dǎo)致患者依從性較差[3]。便于攜帶且可對(duì)眼瞼恒溫加熱的治療裝置是MGD首選眼瞼加熱方式。本研究評(píng)估了加熱型理療鏡治療MGD的有效性和安全性,結(jié)果表明加熱型理療鏡能有效改善MGD患者的眼部不適癥狀,增加患者的FBUT和TMH,減輕CFS和瞼緣充血情況,改善瞼板腺開口狀態(tài)、瞼脂性狀、瞼板腺排出能力,且具有較好的安全性。在改善癥狀方面,加熱型理療鏡起效時(shí)間較傳統(tǒng)的毛巾熱敷治療更早;在改善淚膜穩(wěn)定性、瞼板腺功能及狀態(tài)方面,加熱型理療鏡效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的毛巾熱敷治療。

本研究發(fā)現(xiàn),在OSDI評(píng)分方面,加熱型理療鏡對(duì)MGD患者主觀癥狀的改善起效更快,這可能是因?yàn)榧訜嵝屠懑熺R能持續(xù)穩(wěn)定地提供治療所需溫度和濕度,形成密封環(huán)境以減少蒸發(fā)、增強(qiáng)眼瞼熱傳遞,迅速緩解受試者眼部不適,同時(shí)受試者在治療過(guò)程中可以繼續(xù)其他活動(dòng),提高了受試者的治療依從性。

Benitez等[24]研究表明MGD患者經(jīng)眼瞼加熱裝置治療后3周,BUT和淚液滲透壓均無(wú)明顯改善,而Olafsson等[8]研究表明MGD患者經(jīng)眼瞼加熱裝置治療后3個(gè)月,FBUT顯著增加。本課題組前期研究也證實(shí)加熱型理療鏡可以改善干眼患者的淚膜穩(wěn)定性,增加其TMH和BUT[15]。本研究中結(jié)果顯示,使用理療鏡治療能有效增加MGD患者的TMH,但2個(gè)組間TMH改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sim等[25]研究使用Blephasteam、EyeGiene、熱毛巾3種熱敷方式治療MGD患者3個(gè)月,淚液分泌并無(wú)顯著差異。本研究中,2個(gè)組CFS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是加熱型理療鏡治療后2周、4周患者CFS評(píng)分均較治療前顯著降低,而傳統(tǒng)熱毛巾治療前后CFS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙兵等[26]研究發(fā)現(xiàn),眼瞼加熱治療4周能降低干眼患者CFS評(píng)分,但與人工淚液治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Matsumoto等[27]對(duì)比水蒸氣加熱與毛巾熱敷發(fā)現(xiàn),水蒸氣加熱裝置能顯著延長(zhǎng)MGD患者BUT,而毛巾熱敷前后患者BUT無(wú)明顯改變,水蒸氣加熱與毛巾熱敷治療后CFS眼表染色評(píng)分均無(wú)明顯改善。組間CFS療效差異尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行MGD分級(jí)后更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪評(píng)估。

本研究中,與毛巾熱敷相比,加熱型理療鏡更能顯著改善患者瞼緣充血,可能是由于加熱型理療鏡改善瞼板腺功能,使瞼板腺開口通暢和淚膜成分中的脂質(zhì)增加,從而緩解瞼緣慢性炎癥。Benitez等[24]研究發(fā)現(xiàn)佩戴眼瞼加熱裝置3周能有效改善MGD患者的瞼脂質(zhì)量和瞼板腺堵塞情況,與本研究結(jié)果一致。在本治療過(guò)程中,與傳統(tǒng)熱毛巾治療相比,佩戴加熱型理療鏡具有更好的瞼板腺形態(tài)和功能修復(fù)作用,分析其可能與患者佩戴理療鏡治療過(guò)程中可自由瞬目和視物有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)瞬目過(guò)程有助于瞼脂排出及淚膜在眼表的重新分布[17,28-29]。Zhou等[30]研究表明,熱敷可以增加角膜屈光手術(shù)后干眼患者的淚膜穩(wěn)定性,減少不完全瞬目次數(shù),改善瞼板腺分泌功能。加熱型理療鏡能夠?qū)⒓訜釡囟染S持在熔化瞼脂的有效溫度,從而有效地改善瞼板腺開口狀態(tài),促進(jìn)堵塞在瞼板腺開口的瞼脂排到淚液中,改善MGD患者瞼板腺分泌及排出功能。

應(yīng)用加熱型理療鏡治療MGD患者具有較好的安全性。與治療前相比,加熱型理療鏡治療后2周和4周,視力均無(wú)明顯下降,眼壓無(wú)明顯變化,均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。理療鏡治療后患者視力較治療前改善,推測(cè)理療鏡治療可能通過(guò)增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性、促進(jìn)角膜上皮缺損修復(fù)而有潛在的視力改善作用。Pult等[14]的研究也發(fā)現(xiàn),使用Blephasteam后受試者的視力得到顯著改善。未來(lái)仍需擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證加熱型理療鏡對(duì)視力的影響。本研究中有1例受試者出現(xiàn)數(shù)次使用理療鏡后眼周皮膚泛紅,0.5 h內(nèi)即自行消退,可能與該受試者在季節(jié)變換期間皮膚較敏感有關(guān)。本研究所用的理療鏡為電阻絲加熱,且溫度恒定為43.5 °C,通過(guò)恒溫熏蒸熱敷,不存在眼部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用的藥物治療方案中有妥布霉素地塞米松眼膏,臨床上發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用高濃度激素可引起角膜上皮脫落、潰瘍、眼壓升高,甚至發(fā)生皮質(zhì)類固醇性青光眼等一系列醫(yī)源性并發(fā)癥。本研究隨訪過(guò)程中除理療鏡組1例患者在治療4周時(shí)眼壓>21 mmHg外,其余受試者均未出現(xiàn)眼壓明顯升高等并發(fā)癥,我們建議患者局部使用含糖皮質(zhì)激素類藥物期間密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng),在保證安全性用藥的情況下以期獲得較好的治療效果。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)加熱型理療鏡通過(guò)熔化瞼脂,改善瞼板腺開口狀態(tài)和瞼板腺分泌物性狀,提高瞼板腺排出能力,有效改善瞼脂的分泌。加熱型理療鏡可能通過(guò)增加淚液中的脂質(zhì),增加患者的FBUT,減輕瞼緣充血,并且減少了患者的主觀不適感。在改善MGD患者眼部不適癥狀及瞼板腺功能和狀態(tài)方面,加熱型理療鏡效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的毛巾熱敷治療。本研究為加熱型理療鏡作為MGD患者熱敷的替代或補(bǔ)充治療方案提供理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),為中國(guó)MGD干眼的居家治療提供了一個(gè)新的選擇。但進(jìn)一步明確加熱型理療鏡的最佳治療效果,尚需開展多中心、大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突

志謝感謝溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院張聰老師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提供的建議

作者貢獻(xiàn)聲明陳志清:研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)分析與解釋、文章撰寫及修改;楊桂珍:研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)分析與解釋;王偌琦:數(shù)據(jù)分析與解釋、文章修改;姜丹、鄭欽象:研究設(shè)計(jì)、采集數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱;陳蔚:研究設(shè)計(jì)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱及定稿