白黎峰,張倩

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 平頂山 467000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,吸煙、空氣污染、遺傳、感染、氣道重塑均為常見(jiàn)病因,且年齡增大、免疫功能紊亂、溶霉菌活性降低也是疾病重要致病因素[1-2]。COPD發(fā)病率高,且中重度患者具有致殘率高和致死率高的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者機(jī)體健康,威脅患者生命安全[3]。目前,臨床針對(duì)中重度COPD穩(wěn)定期患者的管理目標(biāo)主要分為兩個(gè)方面:其一,最大限度緩解呼吸系統(tǒng)癥狀,改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力,優(yōu)化整體健康情況;其二,積極降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),避免疾病進(jìn)展加重,以降低病死率。及時(shí)采用呼吸康復(fù)對(duì)于緩解中重度COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難癥狀、降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。擴(kuò)張支氣管和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物雖能緩解患者癥狀,但藥物治療的預(yù)后康復(fù)效果還未達(dá)到臨床預(yù)期。有研究顯示,針對(duì)穩(wěn)定期COPD患者臨床應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上,積極采用非藥物的呼吸康復(fù)方法[4]。反饋式呼吸電刺激利用了膈神經(jīng)電刺激技術(shù),可通過(guò)電刺激使膈肌、膈神經(jīng)發(fā)生收縮反射,達(dá)到鍛煉膈肌、改善通氣功能的目的。本研究將94例中重度COPD穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象,分析反饋式呼吸電刺激對(duì)患者康復(fù)效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),選取2019年7月至2022年7月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的94例中重度COPD穩(wěn)定期患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,各47例。兩組性別、年齡、COPD病程、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test,CAT)評(píng)分[5]、體重指數(shù)均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中重度COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②病情穩(wěn)定;③無(wú)其他肺部疾病;④近1個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯急性發(fā)作病史;⑤無(wú)長(zhǎng)期戒煙史或戒煙1個(gè)月;⑥患者知情并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①需接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療;②心臟或腎臟功能異常無(wú)法耐受輕微運(yùn)動(dòng);③伴有精神疾病無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練;④近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)呼吸康復(fù)相關(guān)訓(xùn)練;⑤近 1個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他研究。

1.3 治療方法兩組均接受常規(guī)治療,接受吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物等常規(guī)干預(yù)。兩組在此基礎(chǔ)上接受反饋式呼吸電刺激,呼吸頻率12次·min-1,吸呼氣時(shí)間比1∶1.5～1∶2,對(duì)照組電刺激頻率10 Hz,觀察組電刺激頻率30 Hz,每次20 min,每周2次。囑患者取舒適坐位,腹帶綁在臍位水平處,通過(guò)電腦、腹帶連接感應(yīng)器觀察患者腹部收縮情況。吸氣相時(shí),使用雙側(cè)體外膈神經(jīng)部位的電極刺激膈神經(jīng),使用吸氣指令使膈肌收縮力提升,促進(jìn)患者吸氣。呼氣相時(shí),使用兩側(cè)腹直肌外緣電極刺激腹肌,通過(guò)吸氣指令提升腹肌收縮力,促進(jìn)患者呼氣。指導(dǎo)患者依據(jù)聲光反饋結(jié)果進(jìn)行調(diào)整呼吸訓(xùn)練,訓(xùn)練過(guò)程中還需密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等體征變化,并嚴(yán)格把握訓(xùn)練終止指征。終止指征:血壓波動(dòng)較大,無(wú)法維持穩(wěn)定;血氧飽和度降低<85%;呼吸頻率>30次·min-1;出現(xiàn)明顯心悸、頭暈、呼吸困難癥狀。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)干預(yù)前后肺功能,包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)。(2)干預(yù)前后6 min步行距離(6-minute walking distance,6MWD)。(3)干預(yù)前后膈肌活動(dòng)度,包括平靜呼吸時(shí)膈肌活動(dòng)度(quiet diaphragm muscle mobility,QDM)、用力呼吸膈肌活動(dòng)度(forced diaphragm muscle mobility,FDM)。選擇右側(cè)膈肌活動(dòng)度進(jìn)行檢測(cè),將3～8 MHz曲陣超聲探頭置于右側(cè)肋緣下鎖骨中線(xiàn)和腋前線(xiàn)之間,向中間、頭側(cè)、背側(cè)調(diào)整探頭方向,使聲束垂直于對(duì)應(yīng)半側(cè)膈肌的后1/3處(活動(dòng)度最大),所得膈肌圖像為1條高回聲線(xiàn),B型超聲獲得最佳視圖后轉(zhuǎn)換為M型超聲,所記錄的膈肌活動(dòng)軌跡即為膈肌活動(dòng)度。(4)干預(yù)前后呼吸肌功能,包括最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)、最大呼氣壓(maximal expiratory pressure,MEP)。使用便攜式肺功能檢測(cè)儀,囑患者執(zhí)行最大用力吸氣或呼氣動(dòng)作,記錄其MIP、MEP,反復(fù)檢測(cè)3次取最大值。(5)呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量。兩組干預(yù)前后采用呼吸困難量表評(píng)分(Medieal Research Council dyspnea scale,MRC)[7]評(píng)估患者呼吸困難癥狀,除劇烈活動(dòng)外無(wú)呼吸困難癥狀為1分,上坡過(guò)程中或急行過(guò)程中有氣短癥狀為2分,與同齡人相比在平地行走時(shí)速度較慢或需停下休息為3分,在平地行走100 m之內(nèi)需要停下來(lái)休息幾分鐘為4分,氣短無(wú)法離開(kāi)房間為5分。采用圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分(St George’s respiratory questionnaire,SGRQ)[8]評(píng)估生活質(zhì)量,包括呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病對(duì)日常生活影響3個(gè)維度,總分為100分,評(píng)分越高,生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 肺功能干預(yù)前,兩組FEV1、FVC對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組FEV1、FVC較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能對(duì)比

2.2 6MWD試驗(yàn)結(jié)果干預(yù)前,兩組6MWD對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組6MWD較對(duì)照組長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組6MWD試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

2.3 膈肌活動(dòng)度干預(yù)前,兩組QDM、FDM活動(dòng)度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組QDM、FDM活動(dòng)度較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組膈肌活動(dòng)度對(duì)比

2.4 呼吸肌功能干預(yù)前,兩組MEP、MIP對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組MEP、MIP較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組呼吸肌功能對(duì)比

2.5 MRC、SGRQ評(píng)分干預(yù)前,兩組MRC、SGRQ評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組MRC、SGRQ評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組MRC、SGRQ評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

COPD是臨床多發(fā)慢性肺部疾病,以氣道阻塞、肺部氣體潴留、肺過(guò)度充氣、呼吸困難為主要特征[9]。該疾病具有進(jìn)行性加重、持續(xù)存在的特點(diǎn),且疾病嚴(yán)重程度還會(huì)受合并癥、急性加重期的影響[10]。因此,針對(duì)中重度COPD穩(wěn)定期患者,臨床主要干預(yù)原則為加快患者康復(fù),以減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力、勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量的影響[11-13]。

反饋式呼吸電刺激將呼吸反饋、神經(jīng)肌肉電刺激等原理相融合,符合呼吸生理的呼吸周期時(shí)間,利用聲光反饋和電刺激輔助呼吸控制、呼吸訓(xùn)練[14-16]。通過(guò)交替電刺激腹肌、膈肌,使肌肉收縮,在交替時(shí)按照信號(hào)燈提示患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,利于建立有效呼吸模式,幫助患者建立深慢呼吸方式。同時(shí),通過(guò)電刺激能降低交感神經(jīng)興奮性,降低機(jī)體耗氧量,緩解呼吸困難。FEV1、FVC是常見(jiàn)肺功能評(píng)估指標(biāo),6MWD屬于比較貼合患者日常生活的指標(biāo),在評(píng)估肺功能和機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力時(shí)應(yīng)用效果確切。研究表明,干預(yù)后,觀察組FEV1、FVC較對(duì)照組高,6MWD較對(duì)照組長(zhǎng)。反饋式呼吸電刺激腹肌電刺激時(shí),能通過(guò)電刺激誘導(dǎo)腹肌收縮,增加最大吸氣壓,改善呼氣流速,并能通過(guò)腹肌電刺激減少功能殘氣量,并能增加吸氣時(shí)彈性回縮力,改善肺功能,可進(jìn)一步減輕肺功能受損對(duì)運(yùn)動(dòng)功能耐力的影響[17-18]。10 Hz頻率電刺激能夠使肌肉明顯收縮,但30 Hz電刺激能夠產(chǎn)生不完全性強(qiáng)直性收縮,能夠使肌肉基本達(dá)到最大收縮強(qiáng)度。膈肌是主要的吸氣肌,正常情況下,呼吸運(yùn)動(dòng)借助膈肌和肋間肌收縮舒張使胸廓擴(kuò)大縮小,帶動(dòng)肺擴(kuò)張、回縮。膈肌活動(dòng)度減弱則會(huì)增加呼吸困難癥狀,膈肌疲勞也是COPD并發(fā)呼吸衰竭的重要原因之一。研究表明,干預(yù)后,觀察組QDM、FDM活動(dòng)度較對(duì)照組高。

反饋式呼吸電刺激以膈肌活動(dòng)為基礎(chǔ),能夠增加呼氣流速,可減少肺容量至被動(dòng)呼吸末容量以下,能有效誘導(dǎo)吸氣彈性回縮壓,可使腹肌協(xié)助吸氣做功;在腹肌作用下會(huì)延長(zhǎng)膈肌長(zhǎng)度,增加膈肌產(chǎn)生壓力能力,并使膈肌靠近胸部,拉長(zhǎng)膈肌纖維,使膈肌處在有利長(zhǎng)度張力曲線(xiàn)處[19]。高頻率電刺激能夠提高治療效果,改善膈肌活動(dòng)度。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,20%～50%COPD患者呼吸肌力量會(huì)減弱,呼氣肌肌力減弱會(huì)導(dǎo)致過(guò)度充氣,吸氣肌活動(dòng)不足會(huì)誘發(fā)機(jī)體通氣不足[20]。隨病程延長(zhǎng),機(jī)體為保存過(guò)度負(fù)荷呼吸肌功能會(huì)導(dǎo)致吸氣肌被動(dòng)伸長(zhǎng),影響肺功能。研究結(jié)果表明,干預(yù)后,觀察組MEP、MIP較對(duì)照組高。反饋式呼吸電刺激通過(guò)神經(jīng)肌肉電刺激,能夠輔助膈肌、腹肌收縮,能有效減少呼吸肌做功,并達(dá)到改善呼吸肌功能的目的。呼吸困難為COPD主要的臨床癥狀之一,COPD患者因呼吸肌力量下降、膈肌活動(dòng)度下降等因素影響,會(huì)加重氣促、呼吸困難癥狀,極大影響生活質(zhì)量。研究數(shù)據(jù)表明,干預(yù)后,觀察組MRC、SGRQ評(píng)分較對(duì)照組低。反饋式呼吸電刺激能夠改善呼吸肌功能和膈肌功能,避免患者長(zhǎng)期出現(xiàn)氣流受限和過(guò)度充氣,且能夠降低交感神經(jīng)興奮性,利于進(jìn)一步改善呼吸困難癥狀,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,高頻率反饋式呼吸電刺激應(yīng)用于中重度COPD穩(wěn)定期患者中,可加快患者康復(fù),改善肺功能、膈肌活動(dòng)度和呼吸肌功能,可提高運(yùn)動(dòng)耐力,減輕對(duì)生活質(zhì)量的影響。