白穎,于淼淼,周寧

(北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學科,北京 100035)

老年髖部骨折是骨質疏松性骨折的一種常見類型[1]。預計至2050年,我國髖部骨折數(shù)量為107.9萬/年[2]。髖部骨折對老年人的危害要遠高于其他部位骨折,由于老年髖部骨折病人的基礎疾病復雜,圍手術期并發(fā)癥較多,術后常需要轉入重癥醫(yī)學科(ICU)進行監(jiān)護及治療。ICU中的重癥病人常出現(xiàn)低磷血癥,其患病率高達30%～50%[3-4]。術后轉入ICU的老年髖部骨折病人具有眾多可能導致低磷血癥的危險因素,低磷血癥常在膿毒癥、重癥慢性阻塞性肺疾病、重大創(chuàng)傷手術、酮癥酸中毒、呼吸性及代謝性堿中毒等多種重癥疾病中出現(xiàn)[5-6]。但是,由于低磷血癥無特異性的臨床癥狀,常常不被臨床醫(yī)生所重視,不常規(guī)給予監(jiān)測或治療[7]。有研究顯示,重癥病人低磷血癥與機械通氣時間延長、ICU治療和住院時間延長、低血壓、心律失常等不良預后相關[8-9]。目前,轉入ICU監(jiān)護的老年髖部骨折病人術后低磷血癥的發(fā)生率尚不清楚,低磷血癥與該群體病人不良預后的相關性也不明確。本研究擬前瞻性觀察ICU內老年髖部骨折病人低磷血癥的發(fā)生情況,探討低磷血癥與預后之間的關系。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究,研究對象來源于2021年7月—2022年8月入住北京積水潭醫(yī)院ICU的老年髖部骨折術后病人。納入標準:年齡>65歲;經(jīng)臨床癥狀、體征和影像學檢查診斷為單側股骨頸骨折或股骨粗隆間(轉子間)骨折并行手術治療的病人;術后進入ICU監(jiān)護治療;創(chuàng)傷因素為輕度暴力(如摔倒、身體扭轉、負重起身等),麻醉方式為腰麻聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯。排除標準:合并多處骨折病人;病歷資料缺失病人;急/慢性腎衰竭病人;行二次手術及髖關節(jié)翻修病人。本研究符合醫(yī)學倫理學標準,經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準實施(倫理批件號202007-09),所有入選病人均簽署了知情同意書。

1.2 分組方法

病人術前常規(guī)采血測量血磷,轉入ICU后即刻及第2、3日清晨6:00分別采血測量1次血磷。參考既往文獻[3],將入ICU即刻血磷<0.8 mmol/L者歸為低磷組,血磷≥0.8 mmol/L者歸為正常組。

1.3 觀察指標

一般情況:年齡、性別、基礎疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分以及急性生理與慢性健康評分表(APACHE Ⅱ)評分;術中情況:手術方式、術中失血量;血化驗檢查:白細胞、血紅蛋白、清蛋白、肌酐、腦利鈉肽、心肌肌鈣蛋白Ⅰ以及乳酸;主要并發(fā)癥:急性心功能不全(定義為NYHA Ⅱ～Ⅳ級)、心房顫動(房顫)、術后呼吸衰竭、腦梗死;臨床結局指標:ICU住院時間、住院病死率、術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 低磷血癥的發(fā)生率

本研究共評估了131例病人,最終110例病人被納入本研究,排除病人包括急/慢性腎衰竭17例、多發(fā)骨折4例。納入研究的110例病人,男21例,女89例;年齡68～96歲,平均(84.3±7.1)歲;手術方式包括全髖關節(jié)置換術15例,半髖關節(jié)置換術31例,髓內針內固定術64例。110例病人中,發(fā)生低磷血癥者41例,低磷血癥發(fā)生率為37.2%。

2.2 兩組病人一般情況及術中情況比較

低磷組和正常組病人年齡、性別、ASA分級、APACHE Ⅱ評分、術中失血量、手術方式以及基礎疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般情況及術中情況比較(例(χ/%))

2.3 兩組病人血化驗檢查指標比較

低磷組與正常組白細胞、血紅蛋白、清蛋白、肌酐、腦利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I、乳酸等血化驗檢查指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人血化驗檢查指標比較(M(Q1,Q3))

2.4 兩組病人預后指標的比較

低磷組病人急性心功能不全發(fā)生率為22.0%(9/41),正常組為7.2%(5/69),低磷組病人急性心功能不全發(fā)生率顯著高于正常組(χ2=4.875,P=0.025)。兩組房顫、術后呼吸衰竭、譫妄、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率以及ICU住院時間、術后住院時間、30 d病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人預后指標的比較

2.5 低磷血癥對老年髖部骨折術后急性心功能不全的預測價值

血磷水平預測術后急性心功能不全的ROC曲線分析結果顯示,曲線下面積為0.851,95%置信區(qū)間為0.747～0.955;血磷最佳截斷值為0.795 mmol/L,此時其診斷急性心功能不全的靈敏度為81.3%,特異度為70.2%。見圖1。

圖1 血磷水平預測老年髖部骨折術后急性心功能不全的ROC曲線

3 討 論

磷在機體中的主要作用是參與能量的產(chǎn)生,維持核酸功能及酶的活性。磷是細胞膜及骨骼的主要結構元素,體內的磷在骨骼和牙齒(85%)、軟組織(14%)、細胞外液(1%)等部位以磷酸肌酸、單磷酸腺苷和三磷酸腺苷(ATP)的形式存在[10]。成人正常的血清磷酸鹽濃度為27～45 mg/L,兒童為40～70 mg/L,約85%的磷酸鹽以磷酸二氫鹽和磷酸一氫鹽的形式存在[6]。

人體內血磷的正常值為0.9～1.6 mmol/L。人體通過口服攝入、腸道吸收、腎臟排泄和細胞內轉移來平衡和維持血磷水平。低磷血癥可以見于多種疾病,且與臨床不良預后相關。有臨床研究顯示,45%以上的低磷血癥發(fā)生在ICU[9]。術后轉入ICU的老年髖部骨折病人出現(xiàn)低磷血癥,存在多種可能機制:①攝入絕對及相對不足,老年髖部骨折病人常存在經(jīng)口攝入不足及基礎營養(yǎng)狀態(tài)較差的情況;②在骨折及手術后機體合成代謝增加,對磷的需求增加;③重癥病人持續(xù)血液凈化治療可以增加磷的丟失;④重癥病人術后感染、應激導致機體炎性遞質的釋放,以及術后應用葡萄糖及胰島素等多種因素,增加了血清中磷由細胞外向細胞內的轉移[10]。

低磷血癥與重癥病人心功能不全及心律失常有一定關系,如低磷血癥被認為是導致可逆性心肌病的原因之一[11]。此外,膿毒癥病人早期低磷血癥也與新發(fā)房顫等心律失常有著顯著關系[12]。在臨床表現(xiàn)方面,低磷血癥病人可以表現(xiàn)為無癥狀也可以表現(xiàn)為嚴重癥狀,甚至出現(xiàn)心臟停搏,這種差異可能與低磷血癥程度有關[13]。有研究者認為,當血清磷酸鹽濃度下降至10 mg/L時,可能出現(xiàn)心肌無力及心律失常等嚴重臨床癥狀[14]。在急性心肌梗死時,低磷血癥病人出現(xiàn)室性心律失常的比例明顯增高;而糾正低磷血癥可以顯著逆轉膿毒癥早期低磷血癥相關的心律失常[15]。本文研究結果顯示,低磷組重癥老年髖部骨折病人急性心功能不全的發(fā)生率較正常組明顯增高,ROC曲線分析結果表明,以血磷水平0.795 mmol/L為最佳截斷值,低磷血癥對急性心功能不全有較好的預測價值(靈敏度為81.3%,特異度為70.2%)。

本文研究結果表明,低磷血癥與病人急性心功能不全有著顯著關系,低磷血癥引起心功能異常有其可能的病理生理學機制。磷參與了糖酵解途徑、ATP高能磷酸鍵的生成以及2,3-二磷酸甘油(2,3-DPG)的生成。心肌病與低磷血癥具有相關性被認為和心肌細胞中ATP的消耗以及紅細胞中2,3-DPG的減少有關[16]。ATP是大多數(shù)細胞功能的能量來源。心臟對ATP有很高的需求,每個心室肌細胞有1/4～1/3被線粒體占據(jù),其功能主要是以ATP的形式產(chǎn)生能量,以維持心臟的收縮力。因此,ATP的消耗理論上可導致心臟收縮功能障礙。由于ATP和2,3-DPG的產(chǎn)生減少,低磷血癥也會導致向組織的氧輸送受損。

本研究存在一定的局限性。首先,由于病例數(shù)量有限,現(xiàn)有低磷血癥病人沒有進一步按照嚴重程度分組,未來還需要進一步擴大樣本量深入研究。其次,本研究只納入了術后轉入ICU的老年髖部骨折病人,未納入轉入普通病房的老年髖部骨折病人,可能使病人整體病情有更危重的傾向,后續(xù)研究應擴大此類病人的樣本量以得到更加全面的結果。最后,本研究為觀察性研究,未對病人進行干預,在今后的研究中需要進一步對病人行補磷治療,并進行對照研究。

綜上,ICU內老年髖部骨折術后病人低磷血癥的發(fā)生率較高,且低磷血癥與病人急性心功能不全有相關性。低磷血癥可能對該病人群體術后急性心功能不全有一定預測作用,而老年髖部骨折病人低磷血癥需要臨床給予充分重視并積極給予糾正。