鄭麗麗 王桂芬 汪瑾

膝關(guān)節(jié)周圍骨折是常見的骨科疾病,其中以股骨遠(yuǎn)端骨折、髕骨骨折和脛骨近端骨折發(fā)生率最高,常造成膝關(guān)節(jié)僵化[1]。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,靈活度大,損傷后功能恢復(fù)時(shí)間長,術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度及速度有賴于患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性水平。但恐動(dòng)癥患者術(shù)后因?yàn)楹ε禄顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)引起疼痛或造成膝關(guān)節(jié)的二次損傷而不愿意進(jìn)行康復(fù)鍛煉,進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[2]。研究表明,多學(xué)科合作的延續(xù)護(hù)理模式,在促進(jìn)內(nèi)外科患者康復(fù)、提高患者自我護(hù)理能力方面效果顯著[3-5]。為此,筆者對(duì)選取的2020年50例膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后恐動(dòng)癥患者,在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上,對(duì)其采取延續(xù)護(hù)理路徑化措施,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019至2020年膝關(guān)節(jié)周圍骨折、入住我院創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療,且術(shù)后恐動(dòng)癥陽性患者100%為研究對(duì)象?；颊吆图覍僮栽竻⒓舆@項(xiàng)研究,醫(yī)院倫理委員會(huì)已通過此研究。選取2019年入院的50例作為對(duì)照組,實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理措施,2020年入院的50例作為觀察組,實(shí)施基于多學(xué)科合作的路徑化延續(xù)護(hù)理措施。2組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=50,例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膝關(guān)節(jié)周圍骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),順利經(jīng)過手術(shù)治療者;②隨訪時(shí)間≥3個(gè)月;③具備信息文化溝通交流能力;④術(shù)后經(jīng)篩查恐動(dòng)癥陽性患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性骨病、骨腫瘤、能導(dǎo)致病理性骨折的疾病;②合并精神障礙、無法溝通或無法配合完成隨訪者③年齡<10歲、>70歲。

1.3 方法

1.3.1 組建多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)小組:組員有骨科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、健康管理師、藥劑師及骨科?？谱o(hù)士、康復(fù)科護(hù)士等,共10名。其中高級(jí)職稱4名,中級(jí)職稱6名;碩士3人,本科7人。骨科科主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施;骨科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者術(shù)后恐動(dòng)癥篩查、評(píng)估,制定管理方案和工作流程,收集管理患者資料;康復(fù)師負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)、效果的評(píng)價(jià);健康管理師及藥劑師分別負(fù)責(zé)心理、飲食方面的指導(dǎo)和藥物使用方面的指導(dǎo)工作;骨科醫(yī)師負(fù)責(zé)診療,查看傷口及骨折愈合、評(píng)估疼痛等情況,制訂治療方案。建立延續(xù)醫(yī)護(hù)患微信群,納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者,延續(xù)小組通過面對(duì)面(門診定期復(fù)查)、微信群以及家庭隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)估。

1.3.2 制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查表:制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查表。包括患者一般情況、延續(xù)性(出院后)護(hù)理需求方式、出院后最希望的健康教育形式、出院后疾病相關(guān)需求、心理社會(huì)支持及開放性問題共6個(gè)方面。門診、電話、網(wǎng)絡(luò)和上門入戶訪視的形式是患者出院后最希望的隨訪方式;健康宣教處方、彩色圖片、動(dòng)態(tài)小視頻是患者出院后最希望接受的健康教育的形式;出院后疾病需求包括骨折知識(shí)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、安全用藥、傷口護(hù)理和觀察、疼痛護(hù)理、下地活動(dòng)、居家環(huán)境需要改造程度共8個(gè)方面的需求;心理社會(huì)支持包括出院后需要來自家人、親友的支持程度、需要心理情緒控制與調(diào)節(jié)方法的程度、需要社交的程度;開放性問題:出院后其他需求有哪些、對(duì)這些其他需求的程度。其中在出院后疾病需求、心理社會(huì)支持及開放性問題需求程度中,設(shè)定了非常需要、比較需要、不確定、不太需要及完全不需要5個(gè)選項(xiàng)。

1.3.3 制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理路徑表:膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查表100份,回收100份,有效回收率100%。調(diào)查結(jié)果:有需求占比=(非常需要+比較需要)人數(shù)/總?cè)藬?shù)。多學(xué)科共同制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后傷口觀察和護(hù)理、疼痛治療和護(hù)理、功能鍛煉、行走及骨科助行器具使用方面的內(nèi)容; 飲食根據(jù)《中國居民膳食指南(2016)》并結(jié)合骨折特點(diǎn),做好計(jì)劃;健康管理師通過評(píng)估患者心理狀態(tài)及社會(huì)支持程度,制定了一系列建立正面情緒的措施。最后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及檢索結(jié)果,初步形成膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理路徑。邀請(qǐng)骨科、康復(fù)科和護(hù)理專家共9名,年齡39～60歲,平均(48.0±6.42)歲;工作年限11～39年,平均(23.1±8.01)年;其中碩士4名,本科5名;職稱有教授2名,副教授3名,副主任護(hù)師2名, 主管護(hù)師及主管康復(fù)師各1名;工作領(lǐng)域有創(chuàng)傷醫(yī)療4名,關(guān)節(jié)醫(yī)療1名,康復(fù)醫(yī)療1名,骨科護(hù)理3名。通過召開2次專家工作會(huì)議,對(duì)初步制定的路徑內(nèi)容進(jìn)行循證和修訂完善。專家權(quán)威系數(shù)為0.71,表明路徑內(nèi)容科學(xué)、可信。延續(xù)小組根據(jù)專家建議對(duì)完成的路徑內(nèi)容進(jìn)行最終修改。見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求程度 n=100,%

1.3.4 膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理路徑表[6-9]內(nèi)容:①訪視時(shí)段:出院前1～3 d、術(shù)后3周、術(shù)后4～6周、術(shù)后7～10周、術(shù)后11～14周。②護(hù)理措施:包括生物(疼痛、功能鍛煉、行走、切口護(hù)理及飲食)、心理、社會(huì)3方面。③訪視方式:出院前1～3 d,面對(duì)面及微信。出院后電話、微信、面對(duì)面、家庭隨訪。④訪視內(nèi)容:疼痛、情緒、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、生活質(zhì)量、傷口、飲食及家庭支持情況,術(shù)后11～14周要訪視重返工作準(zhǔn)備度及滿意度。

1.3.5 觀察組:按照路徑內(nèi)容,制定醫(yī)護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍骨折相關(guān)理論、操作培訓(xùn)計(jì)劃,醫(yī)護(hù)經(jīng)培訓(xùn)并考核通過后方可加入延續(xù)工作小組。①入院后建立醫(yī)護(hù)患家屬延續(xù)護(hù)理微信群,出院前患者和家屬也參與到患者康復(fù)計(jì)劃制定中,出院后家屬也參與到對(duì)患者每日康復(fù)鍛煉的督促中。②兩名主管護(hù)師負(fù)責(zé)建立患者檔案表,根據(jù)路徑結(jié)合患者康復(fù)情況進(jìn)行隨訪并詳細(xì)記錄回訪情況和時(shí)間。③骨科每一治療小組醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及傷口造口專科護(hù)士各1名、康復(fù)科醫(yī)師、健康管理師各1名,在微信群內(nèi)根據(jù)延續(xù)護(hù)理路徑表內(nèi)容并結(jié)合患者康復(fù)情況,進(jìn)行健康指導(dǎo)及為患者答疑。④醫(yī)護(hù)患通過微信群或電話預(yù)約門診復(fù)查時(shí)間,術(shù)后復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1、2、3個(gè)月,門診復(fù)查時(shí)醫(yī)護(hù)詳細(xì)記錄、評(píng)估患者康復(fù)情況并進(jìn)行宣教指導(dǎo)。

1.3.6 對(duì)照組:實(shí)施傳統(tǒng)的出院后護(hù)理模式,術(shù)后1、2、3個(gè)月,患者于門診復(fù)診,骨科醫(yī)師予以評(píng)估、診療及指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后1、2、3個(gè)月評(píng)估患者功能鍛煉依從性得分、恐動(dòng)癥得分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。 (1)骨科患者功能鍛煉依從性量表[10],用于評(píng)價(jià)骨科患者功能鍛煉依從性,共16個(gè)條目,采用Likert5級(jí)評(píng)分法,計(jì)1(根本做不到)～5(完全做得到)分,總分越高表明術(shù)后患者功能鍛煉依從性越好,本研究 Cronbach’s α系數(shù)為0.873。(2)恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表(Tampa scale of kinesiophobia,TSK)。用于評(píng)價(jià)骨科患者的恐動(dòng)癥水平,運(yùn)用胡文[11]漢化版本,共17個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分,計(jì)1(強(qiáng)烈不同意)～4(強(qiáng)烈同意)分,總分17～68分,其中4個(gè)條目(4,8,12,16)呈反向計(jì)分,>37分評(píng)定為恐動(dòng)癥陽性,總分越高說明恐動(dòng)癥水平越高。(3)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score,HSS評(píng)分)[12]。用于進(jìn)行評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,由關(guān)節(jié)評(píng)分和功能評(píng)分組成,總分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。依據(jù)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí):優(yōu)(80～100分)、良(70～ 79分)、一般(60～69分)、差(<60分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件,2組術(shù)后1、2、3個(gè)月的功能鍛煉依從性得分、恐動(dòng)癥得分、膝關(guān)節(jié)功能得分比較用重復(fù)測(cè)量的方差分析,術(shù)后1個(gè)月2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間功能鍛煉依從性得分比較 對(duì)照組及觀察組于術(shù)后1、2、3個(gè)月的功能鍛煉依從性時(shí)間效應(yīng),組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)間功能鍛煉依從性比較 n=50,分,

2.2 2組不同時(shí)間恐動(dòng)癥得分比較 對(duì)照組及觀察組于術(shù)后1、2、3個(gè)月的恐動(dòng)癥得分時(shí)間效應(yīng),組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時(shí)間恐動(dòng)癥得分比較 n=50,分,

2.3 2組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能得分比較 對(duì)照組及觀察組于術(shù)后1、2、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能得分比較 n=50,分,

2.4 2組功能鍛煉依從性得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng) 不同時(shí)間2組患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(均P=0.000)。100例患者隨著出院時(shí)間向后遞推,患者功能鍛煉依從性水平發(fā)生顯著變化,呈現(xiàn)下降趨勢(shì);組間對(duì)比,2組患者出院后實(shí)施不同的延續(xù)護(hù)理措施會(huì)對(duì)患者功能鍛煉依從性得分造成顯著性影響,2組患者在術(shù)后三個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的功能鍛煉依從性得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000);2組圖形狀不一致,表明2組患者隨著時(shí)間變化功能鍛煉依從性走勢(shì)不一致,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見圖1。

圖1 2組患者不同時(shí)間功能鍛煉依從性得分圖

2.5 2組恐動(dòng)癥得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng) 不同時(shí)間2組患者恐動(dòng)癥得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)顯著(均P=0.000),交互效應(yīng)不顯著(P=0.610),100例患者隨著出院時(shí)間向后遞推,患者恐動(dòng)癥水平發(fā)生顯著變化,呈現(xiàn)下降趨勢(shì);組間對(duì)比,2組患者出院后

實(shí)施不同的延續(xù)護(hù)理措施對(duì)患者恐動(dòng)癥得分有顯著性影響,2組患者在術(shù)后3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的恐動(dòng)癥水平比較均有顯著差異性(均P=0.000);圖22組圖形狀一致,表明2組患者隨著時(shí)間變化恐動(dòng)癥水平走勢(shì)一致,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.610)。見圖2。

圖2 2組患者不同時(shí)間恐動(dòng)癥得分圖

2.6 2組膝關(guān)節(jié)功能得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng) 不同時(shí)間2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(均P=0.000),100例患者隨著出院時(shí)間向后遞推,患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分發(fā)生顯著變化,呈現(xiàn)改善趨勢(shì);組間對(duì)比,2組患者出院后實(shí)施不同的延續(xù)護(hù)理措施對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有顯著性影響,術(shù)后1個(gè)月2組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無明顯差異(P=0.621),然對(duì)照組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(105.58±5.81)°和觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(112.73±7.55)°,在術(shù)后1個(gè)月比較有顯著差異性(t=5.293,P=0.000)。隨著時(shí)間遞推,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在術(shù)后2個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000);2組圖形狀不一致,表明2組患者隨著時(shí)間變化膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分走勢(shì)不一致,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見圖3。

圖3 2組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能得分圖

3 討論

3.1 基于多學(xué)科合作的延續(xù)護(hù)理路徑可提高膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者功能鍛煉依從性 類似郭玉茹等[13]的研究結(jié)果。分析原因:(1)延續(xù)護(hù)理路徑的制定是基于調(diào)查患者需求和多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上,內(nèi)容針對(duì)性和專業(yè)性更強(qiáng),其中康復(fù)鍛煉需求占比達(dá)96%;(2)醫(yī)護(hù)患家屬合作共同參與到患者出院后的整個(gè)康復(fù)鍛煉過程中,醫(yī)護(hù)制定個(gè)體化的康復(fù)方案,通過多種方式全程指導(dǎo),醫(yī)護(hù)家屬全程督促、支持,有效避免了患者對(duì)康復(fù)計(jì)劃的疑慮,掌握了更多康復(fù)知識(shí),使患者樹立了科學(xué)認(rèn)知。2組患者功能鍛煉依從性水平伴隨出院時(shí)間的遞推不斷降低,究其原因,伴隨膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù),部分患者未按要求堅(jiān)持膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉,圖1中對(duì)照組表現(xiàn)的更為明顯,由此可見家屬對(duì)患者出院后活動(dòng)鍛煉的督促、支持尤其重要,骨科醫(yī)護(hù)人員也需關(guān)注患者出院后的活動(dòng)鍛煉依從性情況。

3.2 基于多學(xué)科合作的延續(xù)護(hù)理路徑可降低膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥水平 可能有以下原因:基于患者需求基礎(chǔ)上,各?？漆t(yī)護(hù)開展?？菩缘闹笇?dǎo)糾正了患者對(duì)術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)損傷的錯(cuò)誤認(rèn)知,減少甚至避免了患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)的恐懼心理;文字、圖片、視頻、門診復(fù)診及上門隨訪也起到了引導(dǎo)患者的作用;2組患者隨著時(shí)間變化恐動(dòng)癥水平走勢(shì)一致,可能是由于患者出院后經(jīng)過定期復(fù)診,疼痛控制比較理想的結(jié)果。2組患者恐動(dòng)水平隨時(shí)間遞推顯著降低,究其原因,伴隨膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù),疼痛程度逐漸降低,恐動(dòng)水平隨之逐步降低。

3.3 基于多學(xué)科合作的延續(xù)護(hù)理路徑可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù) 可能與延續(xù)護(hù)理路徑的實(shí)施可以提高患者功能鍛煉依從性、使患者恐動(dòng)水平下降有關(guān),術(shù)后針對(duì)性的康復(fù)方案、骨科及康復(fù)科醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo),使得患者能夠自愿遵從醫(yī)護(hù)建議進(jìn)行康復(fù)鍛煉,家屬共同參與并支持,增加了患者康復(fù)的信心,所以加速了膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。2組患者膝關(guān)節(jié)功能雖逐漸恢復(fù),但術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯示仍有患者膝關(guān)節(jié)功能仍處于一般及良好水平,作為骨科醫(yī)護(hù)人員仍需加強(qiáng)關(guān)注這類患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)狀態(tài),堅(jiān)持長期的隨訪與評(píng)估體系。

本研究基于大量循證,經(jīng)過兩次專家會(huì)議及多學(xué)科開展合作,實(shí)施了針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理路徑措施,結(jié)果表明延續(xù)護(hù)理路徑的實(shí)施可以提高膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者功能鍛煉依從性,降低恐動(dòng)水平,提高關(guān)節(jié)功能。