李穎，燕晶晶，王薇，孫金如，張彤迪，李沐涵

食管憩室指與食管相通覆蓋上皮的盲袋［1］，依據(jù)臨床癥狀，結(jié)合X線鋇劑造影、內(nèi)鏡、食管測壓等輔助檢查可確診，較小的食管憩室可以采用保守治療，而食管憩室較大、癥狀明顯或合并感染癥狀時(shí)宜采用手術(shù)治療［2］。該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，導(dǎo)致其預(yù)防很困難，加上食管憩室患者常伴發(fā)多種功能性和器質(zhì)性病變，亦有發(fā)生惡變的可能［3］，因此其早期診斷、治療尤為重要。目前X線鋇劑造影依然是食管憩室的傳統(tǒng)檢查手段［4］，但因其具有放射性損傷，并且無法分辨食管憩室與周圍組織的關(guān)系，不適合大范圍普查。頸段食管位于甲狀腺左葉的內(nèi)后方，超聲探查滿意度高，結(jié)合咽口水、飲水、口服造影劑等試驗(yàn)行動(dòng)態(tài)超聲檢查，可以觀察病灶內(nèi)回聲變化。近年來隨著公眾健康意識的增強(qiáng)及甲狀腺超聲篩查的普及，部分無癥狀的頸段食管憩室被偶然發(fā)現(xiàn)［5］。本研究旨在分析超聲檢查及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)在頸段食管憩室中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年4月至2021年12月在河北省直屬機(jī)關(guān)體檢中心進(jìn)行體檢者有12 666例，回顧性選取其中通過超聲檢查及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)首次發(fā)現(xiàn)頸段食管憩室的8例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上消化道鋇餐造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)。

1.2.2 超聲檢查及動(dòng)態(tài)試驗(yàn) 使用Philips iu22、GE LOGIQ 9 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率為5～12 MHz，設(shè)置條件為淺表器官。受檢者采取仰臥位，頭部去枕后仰，把肩頸部墊高，充分暴露頸部，涂抹適量耦合劑，依次按縱切、橫切對甲狀腺進(jìn)行掃查，如于甲狀腺后方食管走形區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)異?；芈暎敿?xì)記錄病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、彩色血流信號、內(nèi)部回聲情況，如懷疑食管憩室，仔細(xì)辨認(rèn)開口、病灶和食管壁的延續(xù)關(guān)系，并加壓觀察病灶形態(tài)有無變化。然后進(jìn)行動(dòng)態(tài)試驗(yàn)：（1）第一步試驗(yàn)（吞咽口水試驗(yàn)）：囑患者吞咽口水，觀察病灶內(nèi)部回聲是否發(fā)生變化（內(nèi)部回聲發(fā)生變化指強(qiáng)回聲消失或增大、或散開飄移）、病灶是否與甲狀腺產(chǎn)生相對運(yùn)動(dòng)（病灶與甲狀腺產(chǎn)生相對運(yùn)動(dòng)指吞咽口水時(shí)甲狀腺上移，病灶相對下移）、病灶大小是否發(fā)生變化，發(fā)生其中一項(xiàng)即可判定為陽性；（2）如不能發(fā)現(xiàn)病灶和食管相通的證據(jù)，再進(jìn)行第二步試驗(yàn)（飲水試驗(yàn)）：囑患者含一口水，分?jǐn)?shù)次快速吞咽，并儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像，反復(fù)回放，尤其是最后一次吞咽結(jié)束后查看有沒有水進(jìn)入病灶及病灶內(nèi)部回聲是否發(fā)生變化、病灶是否與甲狀腺產(chǎn)生相對運(yùn)動(dòng)、病灶大小是否發(fā)生變化，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行以上操作，發(fā)生其中一項(xiàng)即可判定為陽性；（3）如通過以上試驗(yàn)還不能確認(rèn)病灶是否與食管相通，再進(jìn)行第三步試驗(yàn)（口服造影劑試驗(yàn)）：囑患者大口吞咽準(zhǔn)備好的調(diào)成糊狀的“天下”牌胃腸超聲造影劑，此時(shí)可配合坐位，借助重力作用，動(dòng)態(tài)查看有無造影劑進(jìn)入病灶及病灶內(nèi)部回聲是否發(fā)生變化、病灶是否與甲狀腺產(chǎn)生相對運(yùn)動(dòng)、病灶大小是否發(fā)生變化，發(fā)生其中一項(xiàng)即可判定為陽性。

1.2.3 隨訪 8例患者自確診以來每年復(fù)查超聲2次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 8例頸段食管憩室患者中，男5例，女3例；年齡28～58歲，中位年齡42歲；臨床表現(xiàn)：6例無自覺癥狀，2例經(jīng)提示分別有輕微進(jìn)食噎感、口咽存在不明來源的臭味黃色顆粒物。

2.2 超聲檢查結(jié)果 8例患者的病灶均位于甲狀腺左葉后方；最大徑4.20～22.80 mm，平均11.60 mm，其中＜10.00 mm 6例、10.00～＜20.00 mm 1例、≥20.00 mm 1例；呈類圓形或橢圓形；前緣邊界清，光滑平整；均未探及明確彩色血流信號。病灶內(nèi)部回聲：最大徑＜10.00 mm的病灶周邊呈均質(zhì)低回聲，與食管壁回聲一致，病灶中心合并強(qiáng)回聲且形態(tài)各異（2例呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，回聲衰減不明顯；3例呈塊狀粗大強(qiáng)回聲，伴彗星尾征；1例呈弧形強(qiáng)回聲，伴彗星尾征，見圖1）；最大徑≥10.00 mm的病灶以中等回聲為主，低回聲壁較最大徑＜10.00 mm的病灶薄，病灶內(nèi)合并點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及片狀無回聲區(qū)。加壓后只有病灶最大者有形態(tài)變化（前后徑線變?。?。7例患者可清晰顯示和食管回聲一致的層次結(jié)構(gòu)，1例病灶最大者的食管壁層次欠清晰。

圖1 患者超聲檢查結(jié)果Figure 1 Results of ultrasound examination of patients

2.3 動(dòng)態(tài)試驗(yàn)結(jié)果 8例頸段食管憩室患者中，7例明確病灶周邊低回聲后緣與食管相延續(xù)，見圖2，1例因肥胖病灶與食管的關(guān)系顯示不清；6例吞咽口水試驗(yàn)陽性者的病灶最大徑均＜10.00 mm，1例飲水試驗(yàn)陽性者的病灶最大徑為13.80 mm，1例口服造影劑試驗(yàn)陽性者的病灶最大徑＞20.00 mm，見表1。

表1 動(dòng)態(tài)試驗(yàn)結(jié)果Table 1 Dynamic test results

圖2 患者動(dòng)態(tài)試驗(yàn)過程中超聲檢查結(jié)果Figure 2 Results of ultrasound examination of patients during dynamic test

2.4 隨訪結(jié)果 病灶最小者隨訪了5年，其病灶最大徑由4.20 mm增長到6.80 mm，平均每年增長0.52 mm；其余5例病灶最大徑＜10.00 mm者隨訪了3～5年，病灶平均每年增長0.80～1.00 mm；病灶最大徑為13.80 mm者隨訪了2年，病灶平均每年增長1.50 mm；病灶最大者隨訪2年后因病灶增長明顯（較半年前增長4.80 mm），且末次超聲檢查顯示黏膜面毛糙，回聲增強(qiáng)，病灶壁較之前明顯增厚，周邊可探及彩色血流信號，可疑并發(fā)憩室炎而進(jìn)行了手術(shù)切除。

3 討論

3.1 食管憩室的臨床概述 食管憩室是臨床上比較少見的良性疾病，即食管壁的部分或全層局限性突入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起。按照病灶部位，食管憩室可分為咽食管憩室（Zenker憩室）、食管中段憩室及膈上憩室（食管中下段憩室）3種類型［6］。其中頸段咽食管憩室是最常見的類型，約占所有食管憩室的60%，其男女比例為3.5∶1，高發(fā)年齡段為50～80歲，30歲以下罕見，發(fā)病率為0.01%～0.11%［7-8］。本研究結(jié)果顯示，頸段食管憩室的發(fā)生率為0.063%（8/12 666），略低于國內(nèi)張蔚等［9］報(bào)道的頸段食管憩室發(fā)生率（0.083%），且本研究中男女比例為5∶3，發(fā)病年齡為28～58歲，與以上研究結(jié)果存在一定差異，可能與本研究患者例數(shù)較少有關(guān)。

咽食管憩室較小時(shí)多無臨床癥狀，較大或合并器質(zhì)性病變時(shí)可出現(xiàn)吞咽咕嚕聲、吞咽困難、口臭，嚴(yán)重者可引起吸入性肺炎［10］。本研究中的8例頸段食管憩室患者均為常規(guī)體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，其中僅2例患者經(jīng)提示回憶分別有輕微進(jìn)食噎感或口咽存在不明來源的臭味黃色顆粒物，其余均無自覺癥狀。由此看來，超聲能及早發(fā)現(xiàn)較小的尚無癥狀的食管憩室。通常較小的食管憩室無需治療，但患者如同時(shí)合并需要手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，需引起術(shù)者警惕，避免術(shù)中損傷食管憩室，造成食管瘺等術(shù)后并發(fā)癥。

咽食管憩室發(fā)生的解剖原因?yàn)椋涸谘逝c食管連接處的后部存在解剖學(xué)上的薄弱三角區(qū)——Killian缺陷區(qū)，其位于后中線的兩側(cè)，缺少肌纖維，左側(cè)比右側(cè)更為薄弱，因此多數(shù)憩室發(fā)生在左側(cè)［7］。本研究中8例患者的病灶均位于甲狀腺左葉后方，與解剖薄弱部位相符合。劉海珍等［11］報(bào)道了25例咽食管憩室患者，其中1例病灶位于右側(cè)；王燕等［12］報(bào)道了42例咽食管憩室患者，其中3例病灶位于右側(cè)。由此可見，大多數(shù)咽食管憩室發(fā)生在左側(cè)，也可發(fā)生在右側(cè)，因此臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)位于右側(cè)的病灶時(shí)也要考慮憩室的可能，要有意識地結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行仔細(xì)甄別。

對于食管憩室，臨床上常用的確診方式為上消化道鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查［13］。其中上消化道鋇餐造影的優(yōu)勢為不受骨骼影響、能全程顯示食管、性價(jià)比較高，其劣勢為鋇劑口感差、有放射損傷；而內(nèi)鏡檢查的優(yōu)勢為可清晰顯示食管黏膜病變，并對可疑病變?nèi)』顧z，劣勢為價(jià)格高、為侵入性操作、有引起食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)、有禁忌證、不能顯示食管壁及食管旁病變、患者依從性差［14］。

因前方緊鄰甲狀腺，咽食管憩室容易被誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀旁腺結(jié)節(jié)，更有甚者會(huì)被誤診為甲狀腺癌而進(jìn)行穿刺，給患者帶來不必要的痛苦［15］。MARCY等［16］研究顯示，＜10 mm的食管憩室容易被誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此在日常工作中，臨床醫(yī)生要注意將咽食管憩室和以下幾種疾病相鑒別：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀旁腺結(jié)節(jié)：仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)節(jié)后方包膜的完整性及其與食管壁有無延續(xù)，再結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加以鑒別；（2）腫大淋巴結(jié)：結(jié)合病史，對甲狀腺癌術(shù)后患者應(yīng)考慮淋巴結(jié)的可能，觀察有無極性血流信號；（3）甲狀腺膿腫：憩室殘存食物殘?jiān)退畷r(shí)容易和甲狀腺膿腫混淆，可結(jié)合臨床癥狀、血流信號及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)進(jìn)行鑒別［17］。

3.2 超聲檢查及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)在頸段食管憩室中的應(yīng)用價(jià)值 研究顯示，病灶內(nèi)的氣體樣強(qiáng)回聲是超聲檢查診斷憩室的有力佐證［18-19］。因無骨骼遮擋，以甲狀腺為透視窗，高頻超聲可以清晰顯示頸部食管，且具備性價(jià)比高、無輻射、安全、快捷、方便、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，易被廣大患者接受，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性與醫(yī)師技術(shù)能力明顯相關(guān)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)態(tài)試驗(yàn)是食管憩室不可或缺的輔助診斷方法［12］。本研究動(dòng)態(tài)試驗(yàn)的3個(gè)步驟按照取材方便與否、成本高低設(shè)計(jì)，逐步進(jìn)行，一旦病灶內(nèi)部回聲發(fā)生明顯變化，即可不用進(jìn)行下一步試驗(yàn)，既經(jīng)濟(jì)又省時(shí)省力。本研究8例患者病灶內(nèi)部均合并強(qiáng)回聲，其中有4例伴彗星尾征，具備典型氣體樣強(qiáng)回聲特征，可確診為頸段食管憩室。之后該8例患者采用分步進(jìn)行的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)輔助診斷：第一步吞咽口水試驗(yàn)陽性患者6例（病灶最大徑均＜10.00 mm），可確診為頸段食管憩室，其中4例與超聲檢查診斷結(jié)果重疊；2例吞咽口水試驗(yàn)陰性患者進(jìn)行第二步飲水試驗(yàn)，此次陽性患者1例（病灶最大徑為13.8 mm），至此共有7例患者確診為頸段食管憩室；余1例（病灶最大徑＞20.00 mm）患者進(jìn)行第三步口服造影劑試驗(yàn)，結(jié)果為陽性，至此8例患者均確診為頸段食管憩室。筆者總結(jié)上述過程認(rèn)為：伴有較小食管憩室（病灶最大徑＜10.00 mm）的患者僅吞咽口水其病灶內(nèi)部回聲即可發(fā)生變化，但病灶大小變化不明顯；伴有較大食管憩室（病灶最大徑為10.00～＜20.00 mm）的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)試驗(yàn)時(shí)其病灶大小及病灶內(nèi)部回聲均容易發(fā)生變化；此外，病灶最大徑≥20.00 mm的患者經(jīng)多種動(dòng)態(tài)試驗(yàn)依次驗(yàn)證，其病灶大小及病灶內(nèi)部回聲才可能出現(xiàn)變化，這與王燕等［12］研究結(jié)果一致，分析原因可能與隨著食管憩室逐漸增大下墜，口部容易受壓或折疊有關(guān)，但本研究患者例數(shù)少，有待今后大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，8例患者共隨訪2～5年，病灶最大徑＜10.00 mm者病灶增長較慢，平均每年增長＜1.00 mm，而病灶最大徑＞10.00 mm的2例患者病灶增長較快，其中1例平均每年增長1.50 mm、另外1例半年增長了4.80 mm，仔細(xì)觀察后者，其黏膜面變得毛糙，回聲增強(qiáng)，病灶壁較之前明顯增厚，回聲減低，周邊可探及彩色血流信號，可疑炎癥，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，證實(shí)為憩室炎，分析病灶增長快的原因可能與炎癥引起急性腫脹有關(guān)。研究顯示，33%～75%的食管憩室患者合并食管裂孔疝，常伴有胃食管反流性疾?。?0］。因此對于查體偶然發(fā)現(xiàn)的食管憩室患者，即使無癥狀也建議進(jìn)一步行上消化道造影和內(nèi)鏡檢查；對于未合并中段、隔上的多發(fā)性食管憩室或其他器質(zhì)性病變且確認(rèn)暫時(shí)不需要治療的患者，超聲檢查不失為最好的隨診觀察手段，且每年至少進(jìn)行2次超聲檢查以對比觀察憩室大小變化，掌握憩室增長速度，觀察黏膜面是否光滑，及早發(fā)現(xiàn)合并憩室炎的患者，并對其進(jìn)行及時(shí)治療［21］。

綜上所述，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)位于頸段食管走行區(qū)的病灶時(shí)，如其前緣邊界清晰，后緣與食管相延續(xù)，并伴有特征性的氣體樣強(qiáng)回聲，結(jié)合動(dòng)態(tài)試驗(yàn)即可診斷為頸段食管憩室。超聲檢查及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)可以準(zhǔn)確診斷頸段食管憩室，可作為頸段食管憩室篩查和隨訪的首選方法。但本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，仍需要大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

致謝：本研究患者來源于河北省直屬機(jī)關(guān)體檢中心，特此致謝!

作者貢獻(xiàn)：李穎、燕晶晶進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李穎、王薇、孫金如、李沐涵進(jìn)行文獻(xiàn)查詢、資料收集；李穎進(jìn)行資料整理，撰寫論文；張彤迪進(jìn)行研究的可行性分析，負(fù)責(zé)文章審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。