劉必琴，顧志娥，施楊，陳應(yīng)柱，胡婭莉

卒中是最常見的腦血管疾病之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肺炎、出血性轉(zhuǎn)化、繼發(fā)感染等，其中卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是急性卒中后最常見的并發(fā)癥之一，其與卒中患者死亡率升高、住院時(shí)間長和病情惡化有關(guān)［1］。因此，SAP的早期發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)治療可以改善卒中患者的預(yù)后。既往研究表明，年齡［2］、卒中嚴(yán)重程度、卒中類型、卒中位置［3］、吞咽困難［4］等可能是卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。卒中后首次進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評估可減少吸入性肺炎的發(fā)生，故無論卒中初期患者病情如何嚴(yán)重，均應(yīng)根據(jù)臨床指南篩查其吞咽困難情況。然而，在臨床實(shí)踐中缺乏吞咽困難篩查專業(yè)人員，這就導(dǎo)致了卒中后吞咽功能評估延遲［5］。Gugging吞咽功能評估量表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）是一種簡單、方便及安全的床旁吞咽功能評價(jià)工具，該量表先評價(jià)間接吞咽試驗(yàn)，再依次進(jìn)食半固體、液體、固體食物，以全面評估各種性狀食物的吞咽情況，臨床護(hù)士可通過該量表評估卒中患者的吞咽功能，進(jìn)而可能有助于預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)［6］?；诖?，本研究旨在探討GUSS評分對卒中患者發(fā)生SAP的預(yù)測價(jià)值，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2022年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的卒中患者192例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識：手冊版》［7］中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血：有明確高血壓史，伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；②腦梗死：安靜狀態(tài)下急性起病，有短暫性腦缺血發(fā)作史，以偏癱、失語等為主要表現(xiàn)，經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；（2）初次發(fā)病者；（3）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在吞咽功能障礙者；（2）卒中發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性感染或發(fā)熱者；（3）伴有短暫性腦缺血發(fā)作、顱腦外傷、惡性腫瘤者；（4）入院前存在肺部感染者。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)編號：YYGL202205），患者及家屬均簽訂知情同意書。以是否發(fā)生SAP將患者分為SAP組（n=32）和非SAP組（n=160）。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》［8］，即卒中后胸部影像學(xué)檢查出現(xiàn)進(jìn)展性肺部浸潤，至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng)：（1）合并發(fā)熱（體溫≥38 ℃）；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L。并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng)：（1）原有呼吸道疾病癥狀加重、新出現(xiàn)膿痰；（2）24 h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或吸痰次數(shù)增加；（3）存在氣體交換障礙；（4）肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音。

1.2 觀察指標(biāo) （1）一般資料。收集患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、既往疾病史（高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史）、卒中部位、卒中類型、偏癱側(cè)、卒中嚴(yán)重程度〔采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分評估，根據(jù)意識水平、凝視、視野、面癱、上肢/下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言等方面進(jìn)行評價(jià)，總分42分，得分越高表示卒中越嚴(yán)重［9］〕及入院時(shí)收縮壓、白蛋白、空腹血糖。（2）GUSS評分［6］。①間接吞咽試驗(yàn)（5分）：患者取坐位，主動(dòng)咳嗽/清嗓子，能吞咽口水，無流涎、嘶啞等聲音改變。順利完成上述過程進(jìn)入第二步，否則停止試驗(yàn)。②直接吞咽試驗(yàn)：根據(jù)食物性狀進(jìn)行測試，依次為糊狀、液體和固體食物，各5分。觀察吞咽情況、是否出現(xiàn)咳嗽、流口水及聲音改變等情況，并進(jìn)行評分，總分20分，總分≤9分為吞咽功能障礙。（3）洼田飲水試驗(yàn)分級［10］。囑患者端坐，飲用溫水30 ml，觀察其所需時(shí)間和嗆咳情況，若患者一次順利將水飲完，則評為1級；若患者分兩次飲完水，無嗆咳出現(xiàn)，則評為2級；若患者能一次將水飲完，但出現(xiàn)嗆咳，則評為3級；若患者分兩次及以上將水飲完，有嗆咳，則評為4級；若患者不能完全飲完水，有頻繁嗆咳出現(xiàn)，則評為5級。洼田飲水試驗(yàn)分級≥3級評為吞咽功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討卒中患者發(fā)生SAP的影響因素；采用R語言繪制決策曲線（基于rmda庫）以評價(jià)GUSS評分對卒中患者發(fā)生SAP的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卒中患者發(fā)生SAP影響因素的單因素分析 兩組性別、體質(zhì)指數(shù)、有吸煙史者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、有冠心病史者占比、有卒中史者占比、卒中部位、卒中類型、偏癱側(cè)、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)白蛋白、入院時(shí)空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SAP組年齡大于非SAP組，NIHSS評分、洼田飲水試驗(yàn)分級≥3級者占比高于非SAP組，GUSS評分低于非SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦卒中患者發(fā)生SAP影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of SAP in stroke patients

2.2 卒中患者發(fā)生SAP影響因素的多因素Logistic回歸分析 以卒中患者是否發(fā)生SAP為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以年齡（實(shí)測值）、NIHSS評分（實(shí)測值）、GUSS評分（實(shí)測值）、洼田飲水試驗(yàn)分級（賦值：≥3級=1，＜3級=0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡增長、NIHSS評分升高、洼田飲水試驗(yàn)分級≥3級是卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素，GUSS評分升高是卒中患者發(fā)生SAP的保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 卒中患者發(fā)生SAP影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of SAP in stroke patients

2.3 GUSS評分及洼田飲水試驗(yàn)分級≥3級預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP的決策曲線 決策曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0～0.38時(shí)，GUSS評分預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP的凈獲益率＞0，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.16～0.34時(shí)，GUSS評分預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP的凈獲益率高于洼田飲水試驗(yàn)分級≥3級，見圖1。

圖1 GUSS評分及洼田飲水試驗(yàn)分級≥3級預(yù)測腦卒中患者發(fā)生SAP的決策曲線Figure 1 Decision curves of GUSS score and water swallow test grade ≥ 3 in predicting SAP occurrence in stroke patients

3 討論

在目前的臨床實(shí)踐中，評估卒中患者肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，卒中患者SAP的發(fā)生率為16.7%（32/192），這與既往研究結(jié)果［11］基本相符。BATH等［12］提出一個(gè)旨在降低SAP發(fā)生率的干預(yù)措施，包括SAP風(fēng)險(xiǎn)篩查、吞咽困難篩查、喂養(yǎng)調(diào)整、口腔護(hù)理、氣道管理和體位管理，結(jié)果顯示，干預(yù)實(shí)施前SAP發(fā)生率為37.2%，干預(yù)實(shí)施后為14.0%，提示早期予以吞咽困難篩查可能有助于降低SAP發(fā)生率。2016年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)指出，所有急性卒中患者經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)在入院24 h內(nèi)完成吞咽困難篩查［13］，但目前的卒中指南尚未推薦公認(rèn)的、統(tǒng)一的吞咽困難篩查工具。洼田飲水試驗(yàn)是適合護(hù)理人員應(yīng)用的床旁吞咽困難篩查工具，但該篩查量表僅局限于對液體的吞咽困難篩查，忽視了其他不同性狀食物，甚至漏檢無癥狀的隱性誤吸的患者而無法有效預(yù)測肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。GUSS涵蓋間接和直接吞咽困難篩查兩部分內(nèi)容，在沒有關(guān)于護(hù)士最佳篩查工具的情況下，本研究擬使用GUSS進(jìn)行早期吞咽功能評估。

吞咽涉及一組快速、高度協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉動(dòng)作，從嘴唇閉合開始至食團(tuán)通過時(shí)上食管括約肌閉合結(jié)束，這種復(fù)雜感覺運(yùn)動(dòng)任務(wù)的中央?yún)f(xié)調(diào)涉及廣泛的皮質(zhì)、皮質(zhì)下和腦干結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)［15］。卒中會(huì)中斷吞咽網(wǎng)絡(luò)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，而吞咽功能障礙已被納入卒中治療指南［16］，雖然視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查被認(rèn)為是吞咽功能障礙的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其由于對儀器設(shè)備、適應(yīng)證等要求嚴(yán)格而無法大力推廣應(yīng)用。床旁評估是臨床最常用的吞咽功能評估方法，更適合護(hù)理人員早期及時(shí)評估。相較于洼田飲水試驗(yàn)，GUSS評分可全面反映患者對不同性狀食物的吞咽狀況，并讓患者及醫(yī)護(hù)人員能直觀看到患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度。齊玉娟等［17］研究顯示，相較于洼田飲水試驗(yàn)，床旁GUSS評分可及早準(zhǔn)確地篩查帕金森病患者吞咽功能障礙。鄭菊芳等［18］根據(jù)GUSS評分對吞咽功能障礙患者制定早期訓(xùn)練方案，結(jié)果顯示，以GUSS評分為依據(jù)的早期訓(xùn)練方案有助于提高患者血清白蛋白水平，改善患者營養(yǎng)狀況。高燕芬［19］對卒中患者進(jìn)行GUSS評分評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整飲食，可有效預(yù)防誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。上述研究均為GUSS評分預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP提供了理論依據(jù)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GUSS評分升高是卒中患者發(fā)生SAP的保護(hù)因素。

決策曲線分析是用來確定預(yù)測模型的臨床決策是否利大于弊的方法，以評估模型輔助臨床決策是否會(huì)改善患者的預(yù)后。決策曲線分析的優(yōu)勢在于將決策者（醫(yī)生或患者）的偏好整合到分析中，相較于ROC曲線，能評估預(yù)測模型是否具有臨床使用價(jià)值和如何選擇最佳模型。本研究引入決策曲線分析，從準(zhǔn)確性和臨床效用兩方面對比洼田飲水試驗(yàn)分級和GUSS評分對卒中患者發(fā)生SAP的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.16～0.34時(shí)，GUSS評分預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP的凈獲益率高于洼田飲水試驗(yàn)分級≥3級，說明GUSS評分用于預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP具有一定凈獲益。相較于洼田飲水試驗(yàn)，GUSS評分進(jìn)食是從半固體食物開始，濃稠的半固體的誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯低于液體，此種順序更加安全，且GUSS評分評估了不同性狀的食物，可發(fā)現(xiàn)患者食用半固體食物或固體食物過程中存在的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而全面掌握患者進(jìn)食情況，同時(shí)根據(jù)得分情況，推薦相應(yīng)的飲食及吞咽指導(dǎo)，對護(hù)理工作的意義較大。

綜上所述，GUSS評分用于預(yù)測卒中患者發(fā)生SAP具有一定凈獲益。但本研究未根據(jù)卒中類型進(jìn)行亞組分析，且本研究為小樣本量、單中心研究，未來需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：劉必琴進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；顧志娥進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；施楊進(jìn)行資料收集、整理；胡婭莉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；顧志娥、陳應(yīng)柱進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。