李雪, 王永吉

心因性咳嗽是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的主要病因之一,多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升,主要與患兒心理壓力、情緒及行為等有關(guān),臨床表現(xiàn)為犬吠樣、雁鳴樣高調(diào)咳嗽,多于日間發(fā)作,患兒休息或?qū)Ｗ⒂谀臣虑闀r(shí)咳嗽可消失。心因性咳嗽患兒多經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期且復(fù)雜的治療[1],一旦患病會(huì)對(duì)患兒的生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。導(dǎo)師王永吉教授,博士研究生導(dǎo)師,從事兒科臨床、科研、教學(xué)工作20余年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),致力于小兒呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與基礎(chǔ)研究,注重審證求因,病證合參,立法用藥獨(dú)具特色,療效頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將王永吉教授治療心因性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 疾病概述及病因病機(jī)

1.1 疾病概述 王永吉教授通過(guò)多年臨癥總結(jié),認(rèn)為心因性咳嗽患兒癥狀與中醫(yī)學(xué)“呷咳”癥狀相似,“呷咳”又作“呷嗽”[3-4],《諸病源候論·咳嗽病諸候》中記載:“呷嗽者,猶是咳嗽也。其胸鬲痰飲多者,嗽則氣動(dòng)于痰,上搏喉咽之間,痰氣相擊,隨嗽動(dòng)息,呼呷有聲,謂之呷嗽?！惫糯膶W(xué)對(duì)“呷”字有諸多描述,如《說(shuō)文解字》對(duì)“呷”字解釋為“吸呷也,從口甲聲,呼甲切?！鼻宕淖钟?xùn)詁學(xué)家段玉裁認(rèn)為“呷”字應(yīng)與其他字構(gòu)成雙音節(jié)詞,如“呀呷”“翕呷”“喤呷”等,是用來(lái)表示記音的符號(hào),不能單獨(dú)出現(xiàn)。司馬相如在《子虛賦》中記載“扶輿猗靡,翕呷萃蔡”,“呷”主要表示衣裳張開(kāi)的樣子。由此可見(jiàn),“呷”字主要是用來(lái)形容咳嗽時(shí)發(fā)出的聲音。《醫(yī)學(xué)大辭典》將“呷嗽”病癥描述為“呼呷有聲,喉有痰鳴的咳嗽”,證見(jiàn)咳嗽上氣,胸膈煩滿(mǎn),項(xiàng)背拘急,聲重鼻塞,頭昏目眩,痰氣不利,呀呷有聲。心因性咳嗽表現(xiàn)為犬吠樣、雁鳴樣高調(diào)咳嗽,二者十分相似。

1.2 病因病機(jī) 中醫(yī)古籍記載:“呷嗽”屬于哮病的一種,其發(fā)病內(nèi)因主要是由于肺、脾、腎的不足,導(dǎo)致痰飲內(nèi)伏,以及先天稟賦遺傳等因素,使之成為疾病發(fā)作的夙根;加之感受外邪、接觸異物、情志失調(diào)、飲食不慎等誘因,從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！督饏T要略》將其稱(chēng)為“上氣”,并提出“膈上病痰,滿(mǎn)喘咳吐,發(fā)則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤劇,必有伏飲”,針對(duì)此類(lèi)疾病的治療,朱丹溪提出未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急的原則。王永吉教授認(rèn)為心因性咳嗽對(duì)應(yīng)的“呷咳”,其發(fā)病部位在肺,根源在肝,與心、脾關(guān)系密切。正如《素問(wèn)·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,強(qiáng)調(diào)其他臟腑功能失調(diào)時(shí),病及于肺,也會(huì)導(dǎo)致咳嗽。肺為“嬌臟”,外合皮毛,主氣司呼吸,為五臟之華蓋,易受外邪侵襲,肺臟功能失調(diào)是咳嗽發(fā)病的關(guān)鍵所在,正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》記載“肺為臟腑之華蓋,呼之則虛,吸之則滿(mǎn),只受得本然之正氣,受不得外來(lái)之客氣,客氣干之則嗆而咳矣,只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之亦嗆而咳矣?！?/p>

心因性咳嗽的發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面:(1)肝為剛臟,肝氣主左升,肺氣主右降,左升與右降相反相成,剛臟與嬌臟剛?cè)嵯酀?jì)。若情志不遂,易導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝主風(fēng)屬木,病易動(dòng)風(fēng)化火,肝氣升動(dòng)太過(guò),肺氣肅降不及,木火邢金,肝風(fēng)不易平息,肺則難以肅降,則發(fā)為咳嗽[5]。(2)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾與肺關(guān)系密切,皆屬于太陰經(jīng),同氣相求,若脾胃氣機(jī)升降失常,津液則難以上承于肺,肺宣肅失常,則發(fā)為咳嗽,加之肝火旺易乘脾土,脾之陰液進(jìn)一步耗傷,母病及子,則咳嗽愈發(fā)難愈。(3)明代醫(yī)家萬(wàn)全提出小兒病理生理具有“三有余,四不足”的特點(diǎn),即陽(yáng)常有余,陰常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足。若肝火過(guò)于旺盛,則會(huì)乘肺金,造成肺陰虛耗,肅降失常,發(fā)為咳嗽。根據(jù)以上祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ),王永吉教授提出針對(duì)此病的治療,應(yīng)從肝論治,以疏肝清肺為治療原則,兼以扶脾養(yǎng)心。

2 臨癥遣方,重在治肝

王永吉教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn),根據(jù)兒童心因性咳嗽的病因病機(jī),提出了本病的治療重在調(diào)肝木,從肝入手,疏肝清肺。并創(chuàng)立了治療兒童心因性咳嗽的基本方,運(yùn)用于臨床,效果顯著,其基本藥物組成為:石菖蒲、郁金、鉤藤、石決明、川芎、菊花、全蝎、炒僵蠶、伸筋草、徐長(zhǎng)卿、天麻。

石菖蒲,味辛,性溫,其氣芳芬清爽,辛溫行散之力較強(qiáng),可宣化濕濁,具有開(kāi)竅豁痰,醒神益智,化濕開(kāi)胃之功,為宣氣通竅之佳品[6]?！侗窘?jīng)逢原》記載:“開(kāi)心孔,通九竅,明耳目,通聲音,總?cè)∑湫翜乩[之力。”郁金,味辛、苦,性微寒,體輕氣竄,其氣先上行而微下達(dá),歸肺、心、肝、膽經(jīng),入氣分以行氣解郁,達(dá)血分以涼血破瘀,因此為舒肝解郁、行氣消脹之要藥[7],《本經(jīng)逢原》記載:“郁金辛香不烈,先升后降,入心及包絡(luò)。治吐血、衄血、唾血血腥,破惡血。血淋,尿血,婦人經(jīng)脈逆行,產(chǎn)后敗血沖心,及宿血心痛,并宜郁金末加姜汁、童便同服,其血自清?！庇艚鸺热霘夥?又走血分,以行氣解郁為要;石菖蒲宣氣通竅,二藥伍用,相互促進(jìn),以增強(qiáng)疏肝之力。鉤藤,味甘,微寒,歸肝、心包經(jīng),既能清肝熱、平肝風(fēng),以治療肝經(jīng)有熱之癥,又能瀉心包經(jīng)之火,以清心熱、息風(fēng)止痙[8]?！端幮哉摗酚涊d:“主小兒驚啼,瘈疭熱壅”,可用于治療小兒驚啼瘛疭。石決明,味咸,性寒,歸肝、腎經(jīng),生品入藥有較強(qiáng)的潛降之力,可以通過(guò)降肝熱、肝火、肝陽(yáng),以達(dá)到平肝熱、息肝風(fēng)、瀉風(fēng)熱之功效。鉤藤功專(zhuān)清熱平肝、息風(fēng)解痙,石決明以平肝為主,二藥參合,息肝風(fēng)化肝火。四藥共為君藥,以奏疏肝息風(fēng)化火之功。川芎為血中氣藥,功專(zhuān)行氣活血,祛風(fēng)止痛;菊花能升能降,既補(bǔ)又瀉,可疏散風(fēng)熱,王永吉教授臨床常用此對(duì)藥,取其辛涼芬芳,活血通絡(luò)之功,本方中共為臣藥,以助君藥疏肝、瀉肝之力。全蝎、僵蠶、天麻均入肝經(jīng),相須為用,增強(qiáng)息風(fēng)之效。伸筋草、徐長(zhǎng)卿共為佐藥。諸藥合用共奏疏肝行氣瀉火之功,肝氣疏、肝火降,則肺自清,咳自止。

若咳嗽較重者加百部、百合、白鮮皮、浙貝母;若火熱較盛有痰者加清半夏、瓜蔞、陳皮;夜寐不安者加酸棗仁、首烏藤;若大便干者加火麻仁、郁李仁。

3 日常調(diào)護(hù)

王永吉教授認(rèn)為本病的發(fā)作與患兒情志關(guān)系十分密切,治療此病時(shí),從肝入手,每獲良效。此外,在治療的同時(shí),患兒及家長(zhǎng)必須要重視日常的調(diào)護(hù):(1)家長(zhǎng)應(yīng)避免給予患兒過(guò)大的壓力,在患兒面前不要提醒或要求患兒減少咳嗽的頻率等,放松心態(tài),給予患兒輕松的學(xué)習(xí)及生活氛圍。(2)多與患兒溝通及互動(dòng),轉(zhuǎn)移患兒注意力,避免患兒出現(xiàn)情緒上的波動(dòng),使患兒保持心情舒暢。(3)囑患兒清淡飲食,忌食肥甘厚味。

4 典型病例

患兒,男,8歲,2023年3月17日初診。主訴:間斷性咳嗽1個(gè)月余?；純河?個(gè)月前,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,呈陣發(fā)性咳,偶有雁鳴樣咳,咳后無(wú)雞鳴樣回吼聲,先后就診于多家醫(yī)院,給予“青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)”等藥物靜脈滴注及口服治療后,癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻診:患兒咳嗽陣作,每遇情志變化后加重,日間為主,休息后消失,納可,夜寐安,二便常,舌淡紅,苔白,脈數(shù)。查體:咽部充血,雙肺聽(tīng)診呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音及痰鳴音。理化檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.95×109/L、中性粒細(xì)胞百分比:56.20%、淋巴細(xì)胞百分比:21.20%、單核細(xì)胞百分比:6.32%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比:0.52%;胸部正位片示:雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng),雙肺野清晰,雙肺紋理清晰,未見(jiàn)明顯異常;肺功能檢查示一秒量2.32 L,用力肺活量2.63 L,一秒率(一秒量/用力肺活量)85.64%,呼氣峰流量4.93 L/s。根據(jù)患兒癥狀、體征及理化檢查,西醫(yī)診斷為心因性咳嗽,中醫(yī)診斷為呷咳,中醫(yī)辨證為肝火犯肺證,治以疏肝清肺,降逆止咳。處方:石菖蒲、郁金、鉤藤、石決明、伸筋草、徐長(zhǎng)卿、白鮮皮、浙貝母各20 g,川芎、菊花、炒僵蠶、天麻、百部、百合各10 g,全蝎3 g。上藥4劑,120 mL水煎取汁,每次20 mL,每日3次口服。

2023年3月24日二診:患兒咳嗽較前明顯緩解,情緒平穩(wěn),納可,夜寐安,二便常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈緩。處方:前方去炒僵蠶、百合、全蝎。加牡蠣、龍骨各20 g,蒺藜10 g。上藥4劑,120 mL水煎取汁,每次20 mL,每日3次口服。

2023年4月1日電話隨訪,患兒咳嗽未再發(fā)作。

5 討論

兒童心因性咳嗽的發(fā)病根源在肝,與心、脾關(guān)系密切。本例患兒間斷性咳嗽1個(gè)月,采用多種方法治療后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),主要癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性咳,偶有雁鳴樣咳,咳后無(wú)雞鳴樣回吼聲,日間為主,休息后消失;體征及理化檢查均未見(jiàn)明顯異常指征,支持心因性咳嗽診斷,中醫(yī)診斷為呷咳。因患兒每遇情志變化后加重,中醫(yī)辨證為肝火犯肺證,治療時(shí)以疏肝清肺,降逆止咳為原則。初診以石菖蒲、郁金、鉤藤、石決明為君藥,以奏疏肝息風(fēng)化火之功。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示石菖蒲中的成分可以對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)水平進(jìn)行調(diào)控,從而緩解咳嗽癥狀[9]。并有學(xué)者研究表明鉤藤治療頑咳,效果顯著[10];川芎、菊花共為臣藥,以助君藥疏肝、瀉肝之力;全蝎、僵蠶、天麻,增強(qiáng)息風(fēng)之效,研究顯示動(dòng)物藥在治療咳嗽時(shí)可以平肝息風(fēng)止咳[11];伸筋草、徐長(zhǎng)卿共為佐藥;加之百部、百合、白鮮皮、浙貝母,四藥共用,以奏降逆止咳之效。諸藥合用共達(dá)疏肝行氣瀉火之功。二診時(shí)患兒咳嗽癥狀明顯緩解,情緒平穩(wěn),在初診處方基礎(chǔ)上去掉全蝎、僵蠶、百合,加牡蠣、龍骨、蒺藜,仍以疏肝瀉火、清肺止咳為主。治療2周后電話隨訪,患兒咳嗽未再發(fā)作?？v觀整個(gè)治療過(guò)程,重點(diǎn)在于調(diào)肝,肝氣疏、肝火降,則肺自清,患兒咳自止。