姚勇志, 王力寧, 王廣青, 黃美芬, 李志峰

反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTIs)是指1年以內發(fā)生上、下呼吸道感染的次數頻繁,超過正常范圍[1]。RRTIs是兒童時期的常見病、多發(fā)病,有研究表明學齡前兒童RRTIs的發(fā)生率高達23.91%,其中反復上呼吸道感染為11.73%,反復下呼吸道感染發(fā)生率為17.64%[2]。因其具有反復患病、病程較長、纏綿難愈等特點,不僅影響小兒身心健康,并且對家庭和社會造成一定的負擔。兒科臨床將RRTIs作為兒科的一個獨立疾病來認識已有幾十年的歷史,在中醫(yī)典籍中該病未見明確記載,散見于“虛人感冒”“自汗”等疾病中。中醫(yī)學對該病的認識和治療上有著獨特的優(yōu)勢,在整體觀念及辨證論治原則的指導下,中醫(yī)學對本病的防治積累了豐富的經驗。王力寧教授在長期的臨床診療中重視從體質論治小兒RRTIs,認為不同體質的兒童RRTIs的發(fā)生、發(fā)展、演變過程均有不同特點,并從調理脾肺立論,培土生金,因人制宜,治療上主張分期辨治,強調補益脾胃時宜運忌滯,藥性以平和為貴,調理與生活、飲食調護相結合,以達增強其抗病能力,改善RRTIs患兒體質[3-5]。

1 對RRTIs病因病機的認識

小兒RRTIs的病因多為稟賦不足、喂養(yǎng)不當、顧護失宜、素稟體熱等。病機可分虛實兩端,虛證多由正氣不足,衛(wèi)外不固所致;實證因邪熱內伏,遇感乃發(fā)。小兒體質“稚陰未長,稚陽未充”,“稚陰稚陽”是小兒生理特點的高度概括,而五臟中又以“肺、脾、腎”三臟不足更為突出,因此小兒防病、御病能力差,易感外邪致病。受父母先天稟賦及后天環(huán)境等影響,小兒體質特點因人而異,不同體質的小兒所致RRTIs的發(fā)生、發(fā)展、演變過程均有不同特點。而喂養(yǎng)不當,精微攝取不足、調護失宜,外邪乘虛侵襲以及用藥不當,損傷正氣或因疾病所傷,正氣未復亦是RRTIs常見的病因病機變化。此外脾胃功能失調與小兒RRTIs的關系密切,脾虛氣血生化無源,肺氣不足則衛(wèi)外不固,土不生金,正氣虛弱,衛(wèi)外不固而致正虛易感或正虛邪伏,肺經病癥反復而發(fā)。

2 RRTIs的臨床分期、意義及辨治要點

2.1 RRTIs的臨床分期及意義 小兒RRTIs臨床上應分為急性感染期與感染間歇期。RRTIs患兒可以反復患病,但并不是簡單地反復發(fā)作,一年內反復患呼吸道感染的次數雖多,但不一定是同一病原,兩次患病之間不存在必然的相關性,有異于哮喘“內有伏痰宿根、遇特殊誘因引動而反復發(fā)作”的病機,故RRTI的臨床分期與哮喘的發(fā)作期緩解期不同,應分為急性感染期與感染間歇期。近十多年來,中醫(yī)藥防治小兒RRTIs的文獻比較多,但大多文獻的報道或診療標準沒有明確的分期概念,故對小兒RRTIs的防治缺乏有針對性的指導價值。2022年發(fā)布的《中西醫(yī)結合防治兒童反復呼吸道感染專家共識》中提出由于RRTIs臨床上不具有規(guī)律性,分期采用感染期和感染間歇期可能更利于臨床診治,感染期著重控制感染,感染間歇期側重于預防及免疫調節(jié)[6]。

2.2 RRTIs臨床分期的辨治要點 在RRTIs的急性感染期例如感冒、外感咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性作、急乳蛾等疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中,是治療RRTIs的關鍵卻又容易被忽略的時期,如在辨治過程中發(fā)散太過、苦寒傷脾或不合理的抗菌藥物的使用等。因此此期治療需以“解表防過汗,攻邪兼扶正”為原則,急性感染期(肺系外感病證)的合理治療是防治RRTIs的關鍵時期,此時當以祛邪治標為主,但應注意RRTIs小兒體質多虛,加上久病纏綿,若用藥發(fā)散太過,汗出過多,易耗傷津液,容易傷陽敗胃,造成日后患兒正氣難復,抗病力弱,病情反復。所以急性感染期治療應以輕清發(fā)散,微汗為度,并佐以扶正之品。急性感染期多見的疾病包括:感冒、扁桃體炎(急乳蛾)、支氣管炎(外感咳嗽)、肺炎(肺炎喘嗽)等肺系外感病證為中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢病種,多以起病急、病程短、多伴發(fā)熱、咳嗽、流涕,或伴氣喘等為特點,以病毒感染為主,多數不需抗菌藥物治療?；赗RTIs與脾胃關系的特點,在辨治中需關注辨病識機、序貫治療、藥物口感、干預療程、合理忌口等方面的問題,在辨治過程中應“辨病立法、辨證處方、辨病識機”,確定不同的治療大法。小兒病因多單純,患病也較為單純,治療更需把握目標。

3 急性感染期辨治思路

RRTIs急性感染期的治療需注意:正確的調理即是治療。首先要合理用藥:(1)避免濫用抗生素:抗生素的濫用是小兒RRTIs的主要原因;(2)避免濫用中成藥:不辨證或多種中成藥的聯(lián)合應用導致苦寒過用損傷脾胃;(3)避免不合理的中西藥物混用:如抗菌藥物合中藥清熱解毒,正氣受損;(4)避免濫用激素;(5)避免過用發(fā)散之品以防過汗耗傷氣陰;(6)避免過用苦寒傷正的藥物加重患兒體虛。其次需節(jié)制飲食,調理脾胃為醫(yī)中之王道,避免生冷寒涼、肥甘厚味,節(jié)制飲食為祛病之良方。此外RRTIs以體虛為主,屢感外邪,因此復感外邪時應注意祛邪務盡,并及早扶正,除藥物治療外,可予推拿、艾灸、敷貼療法、香佩療法等外治療法配合治療。

3.1 小兒感冒(急性上呼吸道感染)的證機思辨與序貫治療 小兒感冒是兒科臨床最常見的肺系外感疾病,大多相當于西醫(yī)學的急性上呼吸道感染,以病毒感染為主,占原發(fā)上呼吸道感染患兒的90%以上。目前尚無針對性的特異性抗病毒藥物,此外臨床中還存在過度、廣泛使用甚至濫用抗生素的現(xiàn)象。長期臨床實踐已證實中醫(yī)藥在防治小兒急性上呼吸道感染方面安全有效。小兒感冒臨證辨治基本病機與病位是關鍵:其基本病機為感受風邪,病位在邪郁肌表。病機演變特點主要為:易由寒轉熱、易夾痰夾滯夾驚、易汗后表虛不固。因此小兒感冒治療原則以解表為主,但宜輕清疏表,不能過汗。疾病發(fā)展到了感染間歇期以虛證為主,可分為肺脾氣虛、營衛(wèi)失調、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型,應分別采取健脾益氣、調和營衛(wèi)、補腎健脾及養(yǎng)陰益氣的治法,以達到培土生金、扶正固表、提高抗病能力的目的。在小兒感冒病程中過早使用苦寒、疊加使用解表或清熱中成藥;抗菌藥物的不合理使用;多藥味、大劑量、長時間處方;飲食不當如進食生冷、厚味、魚腥發(fā)物等成為影響RRTIs易感性的因素,最終影響脾胃功能而致“土不生金”,反復外感。感冒后續(xù)治療宜益氣養(yǎng)陰為主,若感冒病愈后食欲增加,尤其要注意防止食傷脾胃,常用玉屏風散合異功散加減(抗復感1號——健脾益氣合劑)及生脈散加味(抗復感2號——養(yǎng)陰益氣合劑)[7]進行辨治。

3.2 小兒肺炎的證機思辨與序貫調治 小兒肺炎包括細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等,其中病毒是兒童肺炎尤其社區(qū)獲得性肺炎的重要病原。世界衛(wèi)生組織報道稱肺炎仍是5歲以下兒童最主要的死亡原因,嬰幼兒時期以病毒感染為社區(qū)獲得性大葉性肺炎的主要原因[8],呼吸道感染患兒中肺炎支原體感染所占比例較高,并且與年齡有關[9]。而臨床中西醫(yī)治療兒童肺炎存在一定局限,例如支原體感染性肺炎使用抗支原體藥大多有耐藥性,且抗支原體藥物的不良反應越來越受到關注。中醫(yī)在肺炎急性期的治療及早期干預、恢復期調理及改善預后等方面有獨到的優(yōu)勢。肺炎歸屬于中醫(yī)學中“肺炎喘嗽”范疇,肺炎喘嗽的發(fā)病是內外因共同作用的結果。小兒為“稚陰稚陽”之體,肺常不足,脾常不足,腎常虛是小兒的生理特點,小兒肺臟尤嬌,衛(wèi)表不固,最易感受外邪致病。王力寧教授根據長期臨證經驗總結認為小兒肺炎病機演變分為三個階段:一是初期感受外邪,邪氣閉肺;二是極期邪熱熾盛,痰熱閉肺;三是正虛邪戀,氣陰耗傷;并根據該病機演變特點創(chuàng)新性地提出“早期:清熱開閉化痰(肺炎開閉湯)——中期:清泄余痰余熱(加味瀉白二陳湯)——后期:扶正祛邪(養(yǎng)陰益氣合劑)”治療小兒肺炎的三步序貫診療思路。小兒肺炎病程中以疊加使用清熱類中成藥、抗菌藥物的不合理使用、中藥與西藥疊加使用;多藥味、大劑量、長時間處方以及飲食不當如嗜食生冷、厚味、魚腥發(fā)物等為影響RRTIs易感性的因素。因此在辨治過程中需注意以下問題:(1)小兒肺炎患者多有體質虛弱、正氣不足,感邪后在急性感染期多表現(xiàn)為風熱閉肺與痰熱閉肺,治療以清肺化痰開閉為主,用藥多偏寒涼,故應密切觀察病情變化,及時隨病機轉化而調整處方;(2)如有抗菌藥物使用指征且已在應用抗菌藥物,可及時運用扶正之品以防攻邪太過而傷正;(3)若為肺炎支原體感染肺炎,在用抗支原體藥物的同時運用健脾扶正之法如健脾益氣合劑,可有效防止胃腸不良反應的發(fā)生[10];(4)因小兒肺炎病因多比較單純,處方藥味宜少而精,且不宜大劑量長時間守方應用。

4 感染間歇期的辨治思路

RRTIs的感染間歇期有如先天稟賦不足,后天喂養(yǎng)不當、顧護失宜所致肺脾氣虛;素體陰虛或疾病后期邪去正傷氣虛衛(wèi)表不固所致氣陰兩虛;平素嗜食肥甘辛辣或素體內熱者所致肺胃實熱等表現(xiàn),最終都與脾胃功能失調有關,故在感染間歇期治療思路以調理脾胃為主。間歇期的辨證思路首分虛實,繼辨臟腑。虛證患兒形體瘦弱,常見多汗、氣短、倦怠乏力、納差、生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn),面色蒼白,氣短懶言,語聲低微,舌淡嫩,邊有齒痕,脈細無力者屬氣虛;手足心熱或低熱,盜汗,咽干,舌紅,少苔,脈細數者屬陰虛。實證患兒體質壯實,平素嗜食肥甘厚膩,常見咽微紅、口臭或口舌易生瘡、大便偏干等。RRTIs的間歇期以正虛為主,根據臨床表現(xiàn)多分為肺脾氣虛、氣陰兩虛、營衛(wèi)失調、脾腎陽虛、胃腸積熱等證候。此階段的調治目的是扶助正氣,調節(jié)機體免疫狀態(tài),減少復感。感染間歇期是RRTIs調治的最佳時機,但同時也是容易被家長忽視的時期。有相當一部分患兒是因為服藥困難等原因,不能堅持治療,因此積極推廣簡便有效的中醫(yī)外治在防治RRTIs中將起到重要作用。

感染間歇期中醫(yī)辨治思路:(1)肺脾氣虛證以反復外感,面黃少華,形體消瘦,肌肉松軟,少氣懶言,氣短,食少納呆,口不渴,多汗,動則易汗,或大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈無力,指紋淡為表現(xiàn)。當補肺固表、健脾益氣,主方以玉屏風散合異功散加減(抗復感合劑1號——健脾益氣合劑);(2)營衛(wèi)失調證以反復外感,惡風、惡寒,面色少華,四肢不溫,多汗易汗,舌淡紅,苔薄白,脈無力,指紋淡紅為主要表現(xiàn)。治法以調和營衛(wèi)、益氣固表,主方選用黃芪桂枝五物湯加減。常用藥:生黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、大棗、生姜等。汗多者加生龍骨、生牡蠣固表止汗;兼有咳嗽者加杏仁、炙冬花宣肺止咳;身熱未清加青蒿、銀柴胡清宣肺熱;咽紅、扁桃體腫大未消加玄參、射干利咽化痰消腫;咽腫便秘加瓜蔞仁、枳殼、生大黃化痰解毒通腑。(3)脾腎兩虛證以反復外感,面色萎黃或面白少華,形體消瘦,肌肉松軟,雞胸龜背,腰膝酸軟,形寒肢冷,四肢不溫,發(fā)育落后,喘促乏力,氣短,動則喘甚,少氣懶言,多汗易汗,食少納呆,大便溏爛,或五更泄瀉,夜尿多,舌質淡,苔薄白,脈沉細無力為特點。當以溫補腎陽、健脾益氣,主方選用金匱腎氣丸合理中丸加減。常用藥:熟地黃、山茱萸、淮山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、白術、干姜、太子參等。五遲者加鹿角霜、補骨脂、生牡蠣補腎壯骨;汗多加黃芪、煅龍骨益氣固表;低熱加鱉甲、地骨皮清其虛熱;陽虛者加鹿茸、紫河車、肉蓯蓉溫陽固本。(4)肺脾陰虛證以反復外感,面白顴紅少華,食少納呆,口渴,盜汗自汗,手足心熱,大便干結,舌質紅,苔少或花剝,脈細數,指紋淡紅為主要表現(xiàn)。治法以養(yǎng)陰潤肺、益氣健脾,主方選用生脈散加減(抗復感2號——養(yǎng)陰益氣合劑)。常用藥:太子參、麥冬、沙參、桑椹子、百合、烏梅、黃芪、白術、雞內金。(5)肺胃實熱證以反復外感,咽微紅,口臭,口舌易生瘡,汗多而黏,夜寐欠安,大便干,舌質紅,苔黃,脈滑數為主要特點。治法以清瀉肺胃,主方選用涼膈散加減,常用藥:連翹、淡豆豉、黃芩、牛蒡子、薄荷、生石膏、大黃、淡竹葉、蘆根、甘草。咽易紅者,加胖大海、金果欖;扁桃體易腫大者,加僵蠶、玄參;口舌易生瘡者,加梔子、通草;舌苔厚者,加焦山楂、雞內金。

此外可根據RRTIs病情、病程特點,合理配用序貫外治如藥物溻漬療法(敷背散)、溫熨療法(溫藥熨包)、穴位貼敷療法(納氣敷臍散)、香佩療法(壯藥防病香囊)等中醫(yī)外治療法進行治療。

5 討論

中醫(yī)藥防治小兒RRTIs有其獨到的特色及優(yōu)勢,對小兒RRTIs的防治研究也在不斷的探索和進步。但因RRTIs在急性感染期、感染間歇期的臨床表現(xiàn)、病因病機各不相同,中醫(yī)辨證及治療方法也差別較大,以及臨床上部分醫(yī)師對小兒RRTIs的分期辨治認識不足,尤其是關鍵的急性感染期容易被忽視,因此在對RRTIs的患兒治療過程中存在過用苦寒、發(fā)汗太過、不合理使用抗生素等問題,從而導致患兒素體陰陽俱損,正氣難復,最終導致疾病反復發(fā)作。

感染間歇期是RRTIs調治的最佳時機,此階段以扶助正氣為主,以期調節(jié)機體免疫狀態(tài),減少復感。臨床中無論是中藥辨證內服治療還是中醫(yī)外治的運用,眾多醫(yī)家對該階段的辨治已有深刻的認識及大量的臨床研究,但此階段存在患兒長期服藥困難,或是受限于家庭、工作等現(xiàn)實等因素影響導致治療不能堅持,是容易被家長忽視的時期。因此積極對家屬進行宣教、推廣簡便有效的中醫(yī)外治方案在防治RRTIs中有著重要的現(xiàn)實意義。

總而言之,“動態(tài)辨證序貫治療”的診療思路應貫穿到整個RRTIs的防治過程中,急性感染期以“解表防過汗,攻邪兼扶正”為原則,感染間歇期當以“扶正固表,預防復感”為指導,調理脾胃貫穿全程。臨床上需結合小兒體質特點,根據證候的病機轉化進行動態(tài)辨證,根據辨證動態(tài)調整治療處方,是臨床上防治RRTIs保證療效及安全的重要思路。