王亦丹,王明婷,陳伶,徐友娣,王雅萍

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 1.婦產(chǎn)超聲室,2.產(chǎn)科,江蘇 南京 210000]

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disorders, PFD)是盆底支持組織缺陷或者受損性疾病,表現(xiàn)為尿失禁、盆腔臟器脫垂、慢性盆腔痛等,雖不危及生命,但對患者的身心健康和生活質(zhì)量有著重大影響[1],其常見的原因包括年齡、肥胖、長期咳嗽等,有研究認(rèn)為妊娠及分娩為PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此,預(yù)防妊娠及分娩造成的PFD成為婦產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)。本研究旨在通過會陰超聲觀察不同分娩方式的初產(chǎn)婦及未生育女性盆底解剖結(jié)構(gòu)及各項(xiàng)超聲指標(biāo),希望通過盆底超聲評估初產(chǎn)婦不同分娩方式對盆底功能的影響,為臨床早期診斷及早期干預(yù)PFD提供更多依據(jù)和幫助,降低遠(yuǎn)期盆底損傷風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年8月至2022年6月于南京市第一醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡并分娩的單胎初產(chǎn)婦,產(chǎn)后6～8周進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查并行經(jīng)會陰盆底超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎足月產(chǎn)初產(chǎn)婦,無泌尿生殖道感染史及手術(shù)史,惡露干凈,可以配合完成有效Valsalva動(dòng)作。排除標(biāo)準(zhǔn):合并泌尿、生殖系統(tǒng)感染者,產(chǎn)前已確診PFD者,分娩過程中有Ⅲ度及以上會陰裂傷者,產(chǎn)程延長者。共計(jì)納入107例初產(chǎn)婦作為研究對象,根據(jù)分娩方式分為順產(chǎn)組66例和剖宮產(chǎn)組41例。選取同期未生育女性50例為未生育對照組。記錄年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕期體重增長、新生兒體重、分娩方式、孕期及產(chǎn)后有無尿失禁等基本信息。

1.2 超聲檢查方法

采用Nuewa I9型邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)行超聲檢查,采用腹部三維容積探頭掃描,頻率為1.3～8.2 MHz,最大掃查角度為85°,檢查前10 min囑咐產(chǎn)婦排空膀胱,檢查中膀胱殘余尿量小于50 ml。產(chǎn)婦檢查時(shí)取膀胱截石位,將耦合劑涂于探頭表面并套上避孕套,將經(jīng)腹三維容積探頭放于會陰部兩側(cè)大陰唇之間,以恥骨聯(lián)合下緣為參考線,獲得盆底正中矢狀面的標(biāo)準(zhǔn)圖像,在產(chǎn)婦靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下分別采集、測量及儲存二維、三維及四維容積圖像。所有操作由通過盆底超聲培訓(xùn)考核的醫(yī)師完成,每個(gè)指標(biāo)測量3次,取平均值。

1.3 超聲測量指標(biāo)

超聲測量靜息狀態(tài)、Vasalva狀態(tài)下膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的距離、膀胱后角、膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角以及肛提肌裂孔面積,縮肛狀態(tài)肛提肌裂孔面積。觀察尿道內(nèi)口有無漏斗樣改變,有無膀胱脫垂、子宮脫垂。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常參考值:膀胱后角<140°(Valsalva狀態(tài)),膀胱后角<110°(靜息狀態(tài)),最大Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔面積<20 cm2,膀胱頸移動(dòng)度<25 mm,尿道旋轉(zhuǎn)角<45°,子宮、膀胱、直腸均位于恥骨聯(lián)合后下緣參考線以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組一般情況比較

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡比陰道分娩組及對照組大(P<0.001),且BMI值在3組中最高。剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組產(chǎn)婦的孕期體重增長及新生兒體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組及未生育對照組一般情況比較

2.2 3組靜息狀態(tài)及縮肛狀態(tài)超聲測量值比較

3組靜息狀態(tài)下膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的距離、肛提肌裂孔面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),陰道分娩組肛提肌裂孔面積大于未生育對照組及剖宮產(chǎn)組(P<0.05)。3組膀胱后角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),陰道分娩組肛提肌裂孔最大,與剖宮產(chǎn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組及未生育對照組靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)超聲測量值比較

2.3 3組Valsalva狀態(tài)超聲指標(biāo)比較

Valsalva狀態(tài)3組膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的距離、膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),陰道分娩組膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積均大于剖宮產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰道分娩組尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積均大于未生育對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。剖宮產(chǎn)組尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔大于未生育對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組及未生育對照組Valsalva狀態(tài)超聲測量值比較

2.4 產(chǎn)婦盆底功能損傷情況比較

Valsalva狀態(tài)下順產(chǎn)組尿道漏斗形成發(fā)生率、膀胱脫垂發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組間壓力性尿失禁發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),陰道分娩組明顯高于剖宮產(chǎn)組。見表4。

表4 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組盆底受損情況比較 例

3 討 論

女性盆底是一個(gè)緊密而復(fù)雜的系統(tǒng),由封閉骨盆出口的多層肌肉、筋膜及韌帶等構(gòu)成,類似“吊床”,對盆腹腔臟器起到承托作用。若因?yàn)楦鞣N原因其結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞或者損傷,“吊床”不再能承擔(dān)前中后3個(gè)盆腔的臟器,則會產(chǎn)生PFD[3]?，F(xiàn)階段由于我國生育政策的放開,女性分娩次數(shù)的增多,對產(chǎn)后女性盆底功能的評估至關(guān)重要。本研究通過盆底超聲量化分析妊娠以及不同分娩方式產(chǎn)婦的盆底功能,找尋盆底功能受損傷的因素,以求達(dá)到早期診斷、早期干預(yù),延緩或避免后續(xù)PFD的發(fā)展,同時(shí)為后續(xù)妊娠提供指導(dǎo),避免產(chǎn)生更嚴(yán)重的盆底損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)不論選擇怎樣的分娩方式,肛提肌裂孔面積均會增大,而肛提肌裂孔面積多與盆腔臟器脫垂相關(guān)[4],由此說明妊娠過程本身對盆底組織產(chǎn)生損傷,從而影響盆底功能,此結(jié)果提示妊娠為盆底損傷的高危因素。本研究結(jié)果與馬雪華等[4]研究相一致。其發(fā)生機(jī)制可能為增大的胎兒對于盆底組織的壓迫不斷加重,盆底結(jié)締組織血液供應(yīng)受到影響,加上孕期不斷增加的激素的間接作用[5],導(dǎo)致盆底組織松弛,從而引起由肛提肌群及筋膜形成的肛提肌裂孔面積增大。同時(shí)妊娠過程中,由于增大的子宮擠壓,膀胱頸及近端尿道向后下方移位,維持尿道閉合的結(jié)構(gòu)及壓力發(fā)生改變,導(dǎo)致膀胱頸移動(dòng)度增加及尿道后角增大[6-7],本研究也得到相同的結(jié)果。當(dāng)孕婦發(fā)生咳嗽、大笑甚至行走等腹壓增大動(dòng)作時(shí),膀胱內(nèi)壓大于后尿道內(nèi)壓,會導(dǎo)致壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂。

比較不同分娩方式產(chǎn)婦的盆底超聲指標(biāo)顯示,陰道分娩組的與膀胱活動(dòng)性相關(guān)指標(biāo)即膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角均較剖宮產(chǎn)組增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明不同的分娩方式對盆底功能產(chǎn)生的影響并不相同,陰道分娩的損傷更大。其原因考慮有以下3個(gè)方面:第一,在陰道分娩過程中,胎兒通過產(chǎn)道下降,直接擠壓位于子宮前方的膀胱,使其發(fā)生移位和傾斜導(dǎo)致膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動(dòng)度增加,進(jìn)而影響盆底功能。肖汀等[8]研究認(rèn)為,Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱后角及膀胱頸移動(dòng)度可作為評價(jià)尿道活動(dòng)度的指標(biāo),膀胱頸移動(dòng)度與壓力性尿失禁程度呈正相關(guān),移動(dòng)度越大壓力性尿失禁的程度越重。本研究陰道分娩組壓力性尿失禁發(fā)生率為33.3%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于剖宮產(chǎn)組。本研究壓力性尿失禁的發(fā)生率高于李茗薇等[3]的研究,考慮與樣本量相關(guān),后續(xù)將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。其次,產(chǎn)程中胎兒頭部直接作用于肛提肌等盆底肌群,使其整體被牽拉產(chǎn)生機(jī)械性損傷。有文獻(xiàn)[9]指出,在陰道分娩整個(gè)產(chǎn)程中,以第2產(chǎn)程的時(shí)間及產(chǎn)鉗使用情況對盆底影響最為重要,過長的產(chǎn)程以及產(chǎn)鉗使用均會加大盆底的損傷。最后,在產(chǎn)程中胎兒及其附屬物長時(shí)間的壓迫可能減少盆底支持結(jié)構(gòu)的血液供應(yīng),使其發(fā)生缺氧、缺血,對盆底肌群及筋膜產(chǎn)生影響,從而對盆底結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生影響。而剖宮產(chǎn)時(shí),胎兒經(jīng)腹部切口娩出,相比陰道分娩產(chǎn)程中胎頭下降、會陰裂傷、產(chǎn)鉗牽拉等情況,其對盆底組織影響大大降低。因此陰道分娩相比于剖宮產(chǎn)對盆底的損傷更大,與劉文聰?shù)萚10]研究相一致。但現(xiàn)階段對于是否選擇剖宮產(chǎn)方式分娩以求保護(hù)盆底功能減少遠(yuǎn)期PFD的發(fā)生還存在爭議。

肛提肌裂孔由恥骨聯(lián)合、左右兩側(cè)恥骨支及肛提肌群共同組成,不但對盆腹腔臟器起承托作用,還參與到盆腔臟器的排泄、協(xié)同控制排尿等生理功能。盆底肌肉在分娩時(shí)延伸,肛提肌裂孔增大,使胎兒能夠娩出。本研究結(jié)果顯示,在受檢者進(jìn)行靜息、Valsalva、縮肛3種狀態(tài)時(shí),陰道分娩組肛提肌裂孔面積均為最大。肛提肌裂孔面積反映了肛提肌群收縮能力及盆底周圍肌肉及筋膜的松弛程度,與盆腔臟器脫垂密切相關(guān)。研究[11]發(fā)現(xiàn)陰道分娩時(shí)胎兒通過肛提肌裂孔娩出,盆底肌拉伸和擴(kuò)張是未分娩狀態(tài)下的1.47倍。陰道分娩過程中肛提肌群過度拉伸,甚至超過生理極限,部分陰道分娩女性分娩后被發(fā)現(xiàn)肛提肌撕裂[12],進(jìn)而發(fā)展為PFD。本研究還發(fā)現(xiàn)陰道分娩組壓力性尿失禁發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組,Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道漏斗形成率高于剖宮產(chǎn)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)外學(xué)者[6, 13-14]研究指出尿道漏斗形成被視為尿道括約肌功能缺陷的標(biāo)志,可以評估和預(yù)測壓力性尿失禁的發(fā)生。

綜上所述,妊娠及分娩均會對盆底功能產(chǎn)生影響,且陰道分娩對于盆底組織的損傷較剖宮產(chǎn)更嚴(yán)重。盆底超聲作為一種操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)且無輻射的檢查方法,可用于女性盆底功能及解剖結(jié)構(gòu)的評估,通過量化盆底臟器位置的變化,可較早地發(fā)現(xiàn)無癥狀的PFD患者,以便臨床醫(yī)生及早提供康復(fù)指導(dǎo)。本研究量化了女性膀胱的活動(dòng)性,更全面地評估分娩方式對膀胱尿道的影響,相比于磁共振,盆底超聲能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測盆底組織的運(yùn)動(dòng)情況,可隨時(shí)指導(dǎo)病人動(dòng)作,且在基層醫(yī)院容易普及,使得女性盆底功能的評估更為準(zhǔn)確和廣泛。本研究的局限性在于樣本量較小,未納入產(chǎn)程時(shí)間的統(tǒng)計(jì),且隨訪時(shí)間較短僅為產(chǎn)后早期,后續(xù)將擴(kuò)大樣本量并納入陰道分娩中的各項(xiàng)因素,延長隨訪時(shí)間,探究陰道分娩中的各項(xiàng)因素與盆底的關(guān)系,了解不同產(chǎn)后康復(fù)方式以及不同開始康復(fù)時(shí)間對盆底的影響。