辛穎

2023年春節(jié)后剛開工，在一家藥企負責地方政府事務的華彤（化名）就準備去拜訪醫(yī)保部門，為剛剛通過談判進入醫(yī)保目錄的幾款新藥做準備。新版醫(yī)保目錄將自3月1日起執(zhí)行。

“想吸取以前的教訓，去年也有一款談判成功的藥，沒進醫(yī)保目錄的時候已經進了一些醫(yī)院，住院患者可用，本來期待報銷后能擴大范圍?！比A彤說。然而，這款藥在2022年反而被踢出了醫(yī)院。

進入醫(yī)保藥品目錄“雙通道”的藥，可同時在醫(yī)院門診和藥店報銷。在華彤負責的地區(qū)，新政策執(zhí)行到市級醫(yī)院時，變成了只能門診報銷，住院不報銷，且支付上限不過幾千元，也就是一次只夠開一次藥，所以醫(yī)院干脆就不再采購了。且注射劑型用藥不允許在藥店銷售，這款藥一時間沒了出路。

華彤希望盡快了解今年的落地政策，早做準備。

在新版國家醫(yī)保目錄中，共增加了111個藥品，國家醫(yī)保局近期將狠抓這些藥品的落地?！皯摃幸恍┬碌挠行Т胧彩墙酉聛淼囊豁椫攸c工作”。醫(yī)保部門相關負責人對《財經》記者介紹。

千辛萬苦進了醫(yī)保目錄，卻進不了醫(yī)院的藥品此前很多。中國藥學會在2021年對1420家樣本醫(yī)院的一項調研顯示，2018年-2019年納入國家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，進入醫(yī)院的比例只有25%。

國家醫(yī)保在進行談判藥品時，在療效和價格上都仔細權衡。上述醫(yī)保部門負責人指出，醫(yī)院進什么藥也是在一定程度上替大家選藥，“國談藥”是性價比最高的，醫(yī)院應該優(yōu)先選用，當然影響醫(yī)院選擇的因素很復雜，但只有大家形成一個合力，才能解決問題。

給醫(yī)院騰空間

往返在省、市醫(yī)保和醫(yī)院之間多次溝通，華彤和同事最終確認，這款藥并不限制住院報銷，誤會雖然解開了，這款藥卻還是沒能再次進入醫(yī)院。“醫(yī)院有控制藥品數量的顧慮，并不想為了這款藥走復雜的入院流程?！比A彤說。

醫(yī)院使用的藥品有限，有進就得有出。同樣，醫(yī)保目錄也是應該有進有出，動態(tài)更新。

醫(yī)保目錄中的新品要進入醫(yī)院，就有可能醫(yī)院得拋棄一款現用著的藥。

新版醫(yī)保目錄增加了111個藥品，只調出三個藥品，這是五年來調出最少的一次，且都是已被藥監(jiān)部門注銷文號的品種，可調出的空間非常有限了。

有藥品調出，醫(yī)院才有機會進新藥。800張以上床位的公立醫(yī)院，配備藥品的數量上限是1500種，絕大多數醫(yī)院的用藥早就飽和。

業(yè)內也不乏取消1500種限制的聲音。農工黨中央就在2022年全國兩會提案中建議，逐步取消不同級別院內藥品目錄數量上限，醫(yī)院不得以用藥目錄數量限制為由影響談判藥品落地。

其實，“關鍵不在于數量上限，在于醫(yī)院在用的1500種藥里，有多少輔助用藥或者性價比不高的藥”。上述醫(yī)保部門負責人分析，這種情況是過去的市場環(huán)境導致的，需要逐步調整。

有些醫(yī)院把選擇的第一輪壓力交給醫(yī)生，在各科醫(yī)生建議增加新藥時，就直接填寫擬刪除的藥品以及理由。

“已經進院的藥品背后都有足夠多的支持者，那新藥要有多大的優(yōu)勢才能把它擠出去？”在一位藥企管理人士看來，把一款藥擠出醫(yī)院，比單純地進入難多了。

《財經》記者統(tǒng)計，過去五年，國家醫(yī)保目錄增加了618個品種，累計調出了197個品種。被調出者均為療效不確切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品。

雖然清退的只是增加的三分之一，但也為醫(yī)院引進新藥騰出了不小的空間。

并且，各省醫(yī)保取消了地方增補藥品，又幫了醫(yī)院一把。如安徽省原省級增補乙類藥品共計411個，在過去三年分批調出目錄。

然而，“這些被剔除的藥，有的是早就淘汰了，有的是我們醫(yī)院本來就沒有用?！币患胰壒⑨t(yī)院的管理人士解釋。

國家衛(wèi)健委重點監(jiān)控的藥品，給醫(yī)院“清退”提供了另一個機會。重點監(jiān)控的對象是，臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對用藥合理性影響較大的化學藥品和生物制品。2019年第一批20個藥品被納入《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》，2023年又增加30個。

從各省市公布的調整情況看，率先被醫(yī)保目錄“清退”的就是重點監(jiān)控藥品。數據顯示，納入國家版第一批重點監(jiān)控的品種銷售額下滑明顯。20個品種2018年樣本醫(yī)院合計銷售數據為474.6億元，2019年市場規(guī)模降至378.5億元，2020年僅有109.8億元，市場萎縮近80%。

醫(yī)保不再報銷的品種，很快被醫(yī)院“放棄”。如景峰醫(yī)藥的參芎葡萄糖注射液被調出2019年版國家醫(yī)保目錄，當年四季度銷售收入相比2018年同期下降超過90%。

原因也在于相關指標事關公立醫(yī)院考核?！斑@一類目錄公布的時候，很多藥都直接被剔出醫(yī)院?！币晃簧綎|三甲醫(yī)院副院長坦言。

幫醫(yī)院算得失

華彤負責的藥品，最終得到醫(yī)院的妥協(xié)方案，先走臨時采購，這樣患者能用上藥，也能享受報銷。

只不過，每一批臨采都需要走一遍完整的科室提單、藥劑科審核、分管院領導、院長審批的流程。“偶爾審批慢一些，患者開藥就得延后幾天?！比A彤說。

醫(yī)院對臨時采購藥品都有嚴格限制，如某北方三甲醫(yī)院就規(guī)定，臨時采購均為一次性有效，不得連續(xù)采購。采購數量原則上為一位患者一個療程的使用量。

上述醫(yī)院雖然為“國談藥”開了“綠色通道”，可以連續(xù)采購，但每一次臨時采購量都很少，最終還是限制了使用量。

醫(yī)院其實深知“國談藥”的性價比高?！耙恍┒嗄瓴婚_藥事委員會的醫(yī)院，會專門為‘國談藥開會討論，優(yōu)先級已經是最高的?！币晃粯I(yè)內人士介紹。

只是，最終能否正式引進，醫(yī)院很大一部分的顧慮——還是貴。

“國談藥”以創(chuàng)新藥為主，2022年新進入醫(yī)保目錄的藥品中，97%都是五年內剛上市的新藥，相比于傳統(tǒng)的治療用藥，價格自然相對高。

而這筆錢，關系到醫(yī)院方方面面的考核。

廣東省一家三甲醫(yī)院在2022年引入了40余個“國談藥”后，直接拉低了多項考核評分，讓負責“國談藥”落地的醫(yī)保科主任也頗為難。

在衛(wèi)健委系統(tǒng)的考核中，國家級考核的人均藥費，明顯因“國談藥”升高；在省、市兩級的考核，還要求醫(yī)院采購基本藥物的增幅達到6%，但“國談藥”都不是基本藥物，對指標沖擊就很大。

“雖然國家早就取消了藥占比考核，但是地方和醫(yī)院內部藥占比的考核還在，藥價偏高的創(chuàng)新藥進了醫(yī)院，很容易就會把指標拉起來，這樣的考核指標還出現在藥事委員會的否決理由中。”一位中部省份三甲醫(yī)院腫瘤科主任說。

此外，按照正在推行的醫(yī)保按病種支付，治療相同的疾病，醫(yī)院成本控制的越低，才能留下更多的醫(yī)保支付結余款，那么用更貴的藥顯然不是明智的選擇，上述醫(yī)保科主任已經感受到了，“國談藥”占用醫(yī)保費用高帶來的壓力。

如何解困？醫(yī)院是關鍵。

一是為“國談藥”入院的顧慮松綁。2022年，國家衛(wèi)健委針對公立醫(yī)院的績效國考中，取消了“國談藥”相關的考核指標。

二是嘗試單獨列支。2022年7月，北京首次嘗試支付調整，將審批通過的國談新藥單列支付；同樣，湖北也提出121個“國談藥”品單獨支付，也就是不計藥占比，報銷不封頂。

還有，做得更干脆的是直接增加指標。浙江省就是采取的這個方法。2021年底，浙江率先要求，三甲醫(yī)院“國談藥”配置不低于30%，三乙、三級中醫(yī)院不低于20%。之后，云南、上海等地也提出類似的要求。

只是盤根錯節(jié)的考核指標中，“國談藥”涉及的利益牽扯實難忽略。上述山東醫(yī)院副院長也著實感到為難，很多好的藥品排隊申請入院，“貴的新藥進來多了，能保證醫(yī)院的收益大于成本增加嗎”？

現在醫(yī)院賣新藥不僅不掙錢，還會增加管理成本。對醫(yī)院來說，盡可能多地引入創(chuàng)新藥，可能是賠本買賣，無法持續(xù)。而適當引入創(chuàng)新藥，可以增加患者黏性。

最終能撬動醫(yī)院的還是得失的計算，藥企也學會根據醫(yī)院的“局勢”分配力量?！巴瑯邮艿街笜耸`，但醫(yī)院的優(yōu)勢學科、能幫醫(yī)院掙錢、增強影響力的學科，就更容易進新藥，骨科、腫瘤不乏此類。但那些原本就弱勢的科室，醫(yī)院更不想增加風險，比如一些皮膚科、感染科相關?！鄙鲜鏊幤蠊芾砣耸扛嬖V《財經》記者。

繞開醫(yī)院的利益糾葛，在院外開辟第二通道，最好的辦法是患者拿著醫(yī)院處方去醫(yī)保定點藥店購藥，這樣繞開醫(yī)院，藥店與醫(yī)保基金直接結算，這種“雙通道”模式正在成為破除醫(yī)院“壟斷”的著力點。

“國際上以社會化藥房為主，在中國，藥店已經是銷售‘國談藥的重要渠道，隨著發(fā)展未來也有可能完全取代醫(yī)院渠道?！币晃粯I(yè)內人士說。