劉峰利，湯書(shū)脘，汪丹，陳蕓，石建寧，倪偉

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院眼科，陜西 西安 710100

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種以多飲、多食、多尿、消瘦為主要臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)代謝性疾病[1]，且當(dāng)患者血糖控制不佳時(shí)易引起視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic Retinopathy，DR)是由于血糖濃度過(guò)高，血液流經(jīng)眼底視網(wǎng)膜時(shí)，血液中的糖分易阻塞眼底的毛細(xì)血管，引起眼部血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致患者失明[2]，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。由此可見(jiàn)，防治DR的關(guān)鍵是有效控制患者的血糖水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)DR 患者由于對(duì)疾病認(rèn)知的缺乏，出院后未能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，故血糖控制情況不佳[3]，導(dǎo)致DR的病情持續(xù)性發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式是通過(guò)線上平臺(tái)的方式加強(qiáng)DR患者對(duì)疾病的認(rèn)知，讓其明確自我管理的重要性，調(diào)動(dòng)患者對(duì)其自我管理的積極性，使患者在出院后仍能?chē)?yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，密切監(jiān)測(cè)血糖水平[4]，且當(dāng)DR患者病情發(fā)生變化時(shí)，能通過(guò)線上平臺(tái)與醫(yī)護(hù)人員溝通，并在醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行用藥調(diào)整[5]，從而有效控制血糖水平，防止DR的病情繼續(xù)發(fā)展。目前，賦權(quán)增能健康教育模式在DR患者延伸護(hù)理中應(yīng)用的文獻(xiàn)并不少見(jiàn)，但互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式應(yīng)用于DR 患者延伸護(hù)理的臨床報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。鑒于此，本文將研究互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式在DR患者延伸護(hù)理中的應(yīng)用效果，以期為DR患者在院外的健康管理提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月于西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院就診的80例DR患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無(wú)認(rèn)知障礙及精神障礙；(3)無(wú)合并有其他黃斑病變；(4)無(wú)高度近視、遠(yuǎn)視及散光；(5)無(wú)青光眼、白內(nèi)障等眼部疾?。?6)自愿參加本研究并簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差，無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員完成研究者；(2)無(wú)智能手機(jī)，或無(wú)法掌握手機(jī)APP 使用方法者；(3)有嚴(yán)重全身性系統(tǒng)疾病者；(4)年齡＜18歲者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的健康教育方式。具體方法：在患者住院期間，對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)的健康知識(shí)宣教，并給予患者正確的飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。在患者出院時(shí)，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的出院宣教，告知患者用藥的相關(guān)注意事項(xiàng)及定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的重要性，并定時(shí)進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能的健康教育方式。具體方法：在患者住院期間行常規(guī)健康教育，具體措施與對(duì)照組一致；在患者出院后，由責(zé)任護(hù)士、臨床醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)組成一個(gè)賦權(quán)增能健康教育小組，通過(guò)微信平臺(tái)實(shí)施賦權(quán)增能健康教育。(1)確定問(wèn)題：通過(guò)微信交流群了解患者的需求，患者對(duì)疾病的認(rèn)知，以及在控制血糖的過(guò)程中曾經(jīng)遇到的問(wèn)題等情況，并結(jié)合與患者的溝通對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，從而明確患者存在的問(wèn)題。(2)情感表達(dá)：通過(guò)微信交流的方式認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴求，了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法，給予相應(yīng)的情感支持，并協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的方法，使患者了解自我管理在治療過(guò)程中的重要性，從而激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性。(3)目標(biāo)設(shè)定：協(xié)助患者根據(jù)自身血糖情況及存在的問(wèn)題設(shè)定目標(biāo)，如降血糖維持在范圍內(nèi)正常波動(dòng)，改善不合理的飲食習(xí)慣等，并通過(guò)微信交流群給予專(zhuān)業(yè)的健康指導(dǎo)，進(jìn)而形成患者的自我管理意識(shí)。(4)確定計(jì)劃：根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)幫助患者制定實(shí)施計(jì)劃，并通過(guò)微信交流群為患者提供相應(yīng)的信息及指導(dǎo)，如定時(shí)在微信交流群推送DR 相關(guān)健康小知識(shí)，幫助患者加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，了解有效控制血糖的方法。且督促患者每日在微信交流群報(bào)備血糖檢測(cè)情況及飲食情況，加強(qiáng)患者的自我管理能力。(5)效果評(píng)估：通過(guò)微信交流群動(dòng)態(tài)了解患者血糖的控制情況，并讓患者進(jìn)行階段性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖控制過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并協(xié)助患者制定新的目標(biāo)計(jì)劃，使患者達(dá)到最終期望的目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)(評(píng)價(jià))方法 (1)生化指標(biāo)：分別于健康教育前和健康教育后(健康教育4個(gè)月后，下同)患者空腹時(shí)采取靜脈血5 mL，采用日立7080 生化全自動(dòng)分析儀檢測(cè)患者的空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)的水平。記錄兩組健康教育前后FPG 及HbA1c的數(shù)值。(2)黃斑厚度：分別于健康教育前和健康教育4 個(gè)月通過(guò)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)對(duì)患者的黃斑中心小凹厚度(foveal thickness，F(xiàn)T)、分區(qū)中內(nèi)環(huán)上方厚度(thicknesses of inner superior subfield，ISM)、內(nèi)環(huán)鼻側(cè)厚度(inner nasal subfield，INM)、內(nèi)環(huán)顳側(cè)厚度(inner temporal subfield，ITM)、內(nèi)環(huán)下方厚度(inner inferior subfield，IIM)進(jìn)行記錄。(3)自我管理行為：參照中文版糖尿病患者自我管理行為量表[6](summary of diabetes self care activities，SDSCA)分別于健康教育前和健康教后對(duì)患者的自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、藥物、特殊飲食、普通飲食及足部護(hù)理等6個(gè)維度，共有11 個(gè)條目，其中正向題有10 個(gè)條目，反向題有1 個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)分值為0～7 分，總分為0～77 分，分?jǐn)?shù)低于40 分提示患者自我管理行為較差，分?jǐn)?shù)為41～65 分提示患者自我管理行為一般，分?jǐn)?shù)高于66分提示患者自我管理行為較好，分值越低提示患者自我管理行為越差。Chronbach's α系數(shù)=0.853。(4)自我護(hù)理能力：參照自我護(hù)理能力量表[7](the exercise of self-care agency scale，ESCA)分別于健康教育前和健康教育后進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共有健康知識(shí)水平、責(zé)任感、護(hù)理技能及自我概念等4 個(gè)維度，共有43 個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)分值為0～4 分，總分為0～172 分，分?jǐn)?shù)低于90 分提示患者的自我護(hù)理能力較差，分?jǐn)?shù)為91～129分提示患者的自我護(hù)理能力一般，分?jǐn)?shù)高于129 分提示患者的自我護(hù)理能力較好。分?jǐn)?shù)越低提示患者的自我護(hù)理能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中等級(jí)資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、DM病程、DR病程、文化程度及DR診斷類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者干預(yù)前后的生化指標(biāo)比較 兩組患者健康教育后的FPG 及HbA1c 水平較健康教育前顯著下降，且觀察組患者的FPG及HbA1c水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的生化指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups ±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后的生化指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups ±s)

注：與同組健康教育前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before health education,aP＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40健康教育前7.35±1.15 7.38±1.22 0.113 0.910健康教育后6.81±0.98a 6.15±0.74a 3.399 0.001健康教育前9.42±1.53 9.48±1.49 0.177 0.859健康教育后8.72±1.01a 7.74±0.92a 4.536 0.001 FPG(mmol/L) HbA1c(%)

2.3 兩組患者干預(yù)前后的黃斑厚度比較 對(duì)照組患者健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM 較健康教育前顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但觀察組患者健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM 與健康教育前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM 明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的黃斑厚度比較(±s，mm)Table 3 Comparison of macular thickness between the two groups(±s,mm)

表3 兩組患者干預(yù)前后的黃斑厚度比較(±s，mm)Table 3 Comparison of macular thickness between the two groups(±s,mm)

注：與對(duì)照組健康教育后比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the control group after health education,aP＜0.05.

組別對(duì)照組IIM 318.75±37.36 336.72±32.15 2.305 0.023 319.62±36.16 321.17±35.84a 0.192 0.847例數(shù)40觀察組40時(shí)間健康教育前健康教育后t值P值健康教育前健康教育后t值P值FT 272.48±24.61 284.51±22.30 2.290 0.024 271.61±25.11 272.51±24.80a 0.161 0.872 ISM 348.23±48.51 372.84±45.28 2.345 0.021 348.87±49.23 349.21±48.55a 0.031 0.975 INM 344.22±59.38 372.82±47.51 2.378 0.019 345.18±58.79 345.82±58.42a 0.048 0.961 ITM 335.61±30.53 351.23±27.48 2.405 0.018 334.92±31.27 335.16±30.51a 0.034 0.972

2.4 兩組患者干預(yù)前后的自我管理行為比較 兩組患者健康教育后的SDSCA評(píng)分較健康教育前顯著提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的自我管理行為比較(±s，分)Table 4 Comparison of self-management behavior between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者干預(yù)前后的自我管理行為比較(±s，分)Table 4 Comparison of self-management behavior between the two groups(±s,points)

組別例數(shù)SDSCA評(píng)分t值P值對(duì)照組觀察組t值P值40 40健康教育前37.26±8.74 36.59±8.61 0.345 0.730健康教育后53.82±5.32 63.36±5.62 7.796 0.001 10.236 16.466 0.001 0.001

2.5 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力比較 兩組患者健康教育后的ESCA評(píng)分較健康教育前顯著提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力比較(±s，分)Table 5 Comparison of self-care ability between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力比較(±s，分)Table 5 Comparison of self-care ability between the two groups(±s,points)

組別例數(shù)ESCA評(píng)分t值P值對(duì)照組觀察組t值P值40 40健康教育前90.26±12.74 91.59±12.61 0.469 0.640健康教育后112.82±7.32 126.36±10.62 6.639 0.001 9.710 13.338 0.001 0.001

3 討論

DR是DM患者血糖控制不佳，病情持續(xù)性發(fā)展而導(dǎo)致的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展會(huì)引起患者眼底視網(wǎng)膜增厚，引發(fā)視網(wǎng)膜黃斑水腫，導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降，如未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，最終會(huì)導(dǎo)致患者失明[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，DM 患者出院后血糖控制不佳多是由于缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，且自我管理能力較差所致[11]。而互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式不僅可通過(guò)線上平臺(tái)推送疾病相關(guān)健康知識(shí)，從而有效幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知能力[12]，還能通過(guò)線上平臺(tái)督促患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并給予相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的自我管理能力，從而有效控制血糖水平，防止DR的病情繼續(xù)發(fā)展[12-13]。

本研究采用傳統(tǒng)健康教育、互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育兩種健康教育方式對(duì)DR 患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組健康教育后FPG及HbA1c水平顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式相較傳統(tǒng)健康教育模式控制DR患者血糖水平的效果更佳。分析其中原因，傳統(tǒng)健康教育模式通過(guò)護(hù)士進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教，雖能改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，但大多數(shù)患者仍未形成自我管理意識(shí)，故較多DR患者在出院后由于缺乏專(zhuān)業(yè)人員的督促和指導(dǎo)，進(jìn)而DR患者未能按照醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，導(dǎo)致DR 患者血糖控制不佳[14-15]?；ヂ?lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式使患者在出院后仍能通過(guò)線上平臺(tái)的方式與專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)交流能幫助患者發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳的問(wèn)題根源，并協(xié)助患者設(shè)定目標(biāo)，制定相關(guān)計(jì)劃，使患者了解自我管理的重要性，從而激發(fā)患者自我管理的意識(shí)[16]。且醫(yī)護(hù)人員通過(guò)微信交流群不僅能定時(shí)推送疾病相關(guān)健康知識(shí)，還能督促患者按時(shí)完成血糖監(jiān)測(cè)，在提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知的同時(shí)，還能提高患者的自我管理能力，最終達(dá)到有效控制血糖的目標(biāo)[17]。這與黃云鏡[18]報(bào)道結(jié)論相似，均提示互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式能有效提高患者的自我管理能力，進(jìn)而有效控制患者的血糖水平。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組健康教育后FT、ISM、INM、ITM、IIM 較健康教育前顯著上升，觀察組健康教育后FT、ISM、INM、ITM、IIM 與健康教育前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM顯著低于對(duì)照組。兩組進(jìn)行健康教育后SDSCA評(píng)分較健康教育前顯著提高，且觀察組進(jìn)行健康教育后SDSCA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組。兩組進(jìn)行健康教育后ESCA 評(píng)分較健康教育前顯著提高，其中觀察組進(jìn)行健康教育后ESCA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式相較傳統(tǒng)健康教育模式在DR患者延伸護(hù)理中控制血糖糖水平的效果更佳。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式在DR 患者延伸護(hù)理中可有效提高DR 患者自我管理能力，提高DR 對(duì)疾病的認(rèn)知，從而有效控制DR 患者的血糖水平，改善患者的生活質(zhì)量。