朱曉云 高霞 王倩 舒奇

大腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)在其發(fā)布的《2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》中指出[1],大腸癌僅次于乳腺癌和肺癌,成為位居全球發(fā)病第三位的惡性腫瘤,發(fā)病數(shù)達(dá)193.2萬(wàn)例,同期大腸癌僅次于肺癌,成為位居全球第二位的腫瘤死因,死亡數(shù)達(dá)93.5萬(wàn)例。據(jù)IARC報(bào)告,中國(guó)大腸癌發(fā)病數(shù)達(dá)55.5萬(wàn)例,位居惡性腫瘤發(fā)病的第二位,死亡數(shù)達(dá)28.6萬(wàn)例,位居腫瘤死因第五位,魏志敏等報(bào)道指出,2004—2018年中國(guó)大腸癌粗死亡率呈上升趨勢(shì)[2],在上海市金山區(qū),大腸癌自2010年起已成為轄區(qū)居民第三位腫瘤死因,且大腸癌死亡率也隨時(shí)間推移呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]。為早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和診斷大腸癌及癌前病變,逐步降低大腸癌未來(lái)發(fā)病率和病死率,金山區(qū)自2013年起推動(dòng)開展了社區(qū)居民大腸癌篩查工作,并不斷健全和完善大腸癌篩查工作機(jī)制和實(shí)施流程?，F(xiàn)對(duì)2013—2021年社區(qū)居民大腸癌篩查結(jié)果進(jìn)行分析,以期進(jìn)一步優(yōu)化大腸癌篩查流程,提供政府部門大腸癌篩查策略調(diào)整相關(guān)參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

金山區(qū)轄區(qū)50～74周歲常住居民為大腸癌篩查目標(biāo)人群,每年發(fā)動(dòng)轄區(qū)各街鎮(zhèn)(高新區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行摸底,特別是掌握每年新滿50周歲和超出74周歲的人群變動(dòng)情況。對(duì)初篩陰性的居民,動(dòng)員其每三年參加一次大腸癌篩查;對(duì)初篩陽(yáng)性且當(dāng)年未參加腸鏡檢查的居民,由街鎮(zhèn)(高新區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在第二年篩查中將其作為重點(diǎn)對(duì)象予以發(fā)動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 篩查實(shí)施 在獲取各自轄區(qū)的目標(biāo)人群后,各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年對(duì)目標(biāo)人群開展大腸癌篩查工作,并確保在三年內(nèi)完成對(duì)所屬村居委的全覆蓋篩查。采取上海市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一印制的危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查(High risk factors questionnaire,HRFQ)和糞便隱血檢測(cè)(Fecal occult blood testing,FOBT)兩種方法結(jié)合的方式進(jìn)行初篩,對(duì)上述任一方法評(píng)估為陽(yáng)性的居民判定為初篩陽(yáng)性。通過(guò)大腸癌篩查登記信息系統(tǒng)完成初篩居民信息登記,并對(duì)初篩居民發(fā)放初篩結(jié)果通知單,初篩陽(yáng)性居民憑陽(yáng)性通知單到定點(diǎn)醫(yī)院免掛號(hào)接受腸鏡檢查,要求實(shí)施全結(jié)腸鏡檢查,對(duì)所有息肉樣病變和潰瘍需進(jìn)行活檢,明確病理診斷。腸鏡檢查和活檢結(jié)果通過(guò)大腸癌篩查信息系統(tǒng)進(jìn)行登記報(bào)告。年內(nèi)各社區(qū)對(duì)初篩陽(yáng)性居民完成一次隨訪,對(duì)其診斷性檢查結(jié)果,特別是在非定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施的腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行獲取,并錄入到大腸癌篩查信息系統(tǒng)。

1.2.2 質(zhì)量控制 (1)事前質(zhì)控:每年制訂大腸癌篩查實(shí)施方案,明確各社區(qū)需完成的初篩數(shù)和考核指標(biāo),包括初篩完成率、結(jié)案率、篩查對(duì)象規(guī)范管理率、腸鏡檢查到達(dá)回盲部比例等;(2)過(guò)程質(zhì)控:通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)采便器送回提醒、診斷性檢查提醒等功能,通過(guò)社區(qū)落實(shí)電話或上門提醒,確保每位參加篩查居民完成結(jié)案流程。區(qū)疾控中心每年對(duì)各社區(qū)篩查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行督導(dǎo),并抽取2%危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行填寫質(zhì)控和錄入質(zhì)控,社區(qū)每年對(duì)100%危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行質(zhì)控,并完成質(zhì)控記錄。每年市級(jí)大腸癌篩查支持中心對(duì)轄區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)院開展腸鏡檢查、病理讀片和診斷治療等專項(xiàng)質(zhì)控工作,并向定點(diǎn)醫(yī)院和區(qū)疾控中心進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果反饋,以提高大腸癌診療質(zhì)量;(3)結(jié)果質(zhì)控:每年由區(qū)疾控中心對(duì)大腸癌篩查信息系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控,包括對(duì)字段填寫完整性、字段間邏輯關(guān)聯(lián)性予以審核。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》對(duì)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行歸類,包括大腸癌(其中早期為T1-2N0M0,中晚期為排除T1-2N0M0之外的TNM分期)、癌前病變(其中腺瘤含傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤;異型增生含低級(jí)別和高級(jí)別異型增生;息肉含錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、無(wú)蒂鋸齒狀息肉);利用大腸癌篩查信息系統(tǒng)導(dǎo)出2013—2021年金山區(qū)社區(qū)居民大腸癌篩查數(shù)據(jù),采用Microsoft Access 2010建立調(diào)查問(wèn)卷、腸鏡檢查、病例報(bào)告等3個(gè)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,區(qū)分不同性別、年齡組進(jìn)行數(shù)據(jù)分組,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),大腸癌和癌前病變檢出比例變化趨勢(shì)采用年度變化百分比(Annual percentage change,APC)指標(biāo)[4],P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別居民大腸癌篩查初篩開展情況

2013—2021年,金山區(qū)50～74周歲常住居民參加大腸癌篩查者為172 244例,初篩陽(yáng)性41 821例,初篩陽(yáng)性率為24.28%,其中男性初篩陽(yáng)性率為25.73%,女性為23.34%,男性和女性初篩陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=127.145,P<0.001);同期,不同年齡組男性初篩陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=141.975,P<0.001),其中以70～74歲組男性初篩陽(yáng)性率最高(27.14%)。與男性類似,不同年齡組女性初篩陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=128.307,P<0.001),同樣也以70～74歲組初篩陽(yáng)性率最高(24.67%)(表1)。

表1 2013—2021年金山區(qū)不同性別、年齡組居民大腸癌篩查初篩陽(yáng)性率

2.2 不同性別居民大腸癌篩查腸鏡檢查參與情況

9年間,41 821例初篩陽(yáng)性居民中,有16 714例接受了腸鏡檢查,腸鏡檢查參與率為39.97%,其中男性腸鏡檢查參與率為40.28%,女性為39.74%,兩者腸鏡檢查參與率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.258,P=0.262);同期,不同年齡組男性腸鏡檢查參與率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.322,P<0.001),其中50～54歲組腸鏡檢查率最低(30.25%)。與男性類似,不同年齡組女性腸鏡檢查參與率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.479,P<0.001),同樣也以50～54歲組腸鏡檢查參與率最低(27.83%)(表2)。

表2 2013—2021年金山區(qū)不同性別、年齡組居民大腸癌篩查腸鏡檢查參與率

2.3 不同性別居民腸鏡檢查結(jié)果

9年間,16 714例接受腸鏡檢查的初篩陽(yáng)性居民共診斷大腸癌90例(男性43例,女性47例),其中早期16例(占17.78%),中晚期30例(占33.33%),未分期44例(占48.89%);檢出癌前病變2 974例(男性1 802例,女性11 72例),以管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和絨毛狀腺瘤所占比例最大(89.64%);檢出其他病變3 155例(男性1 563例,女性1 592例),未見異常10 495例(男性3 607例,女性6 888例)。男性和女性在腸鏡檢查診斷結(jié)果分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=747.903,P<0.001)。同期,不同年齡組居民在腸鏡檢查診斷結(jié)果分布上差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=111.769,P<0.001),其中隨著年齡的增長(zhǎng),大腸癌檢出比例未呈現(xiàn)明顯升降趨勢(shì)(APC=6.663,P=0.808),癌前病變檢出比例則呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(APC=20.891,P=0.006)(表3)。

表3 2013—2021年金山區(qū)大腸癌篩查腸鏡檢查結(jié)果[n(%)]

3 討論

從金山區(qū)腫瘤發(fā)病監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看,2013—2018年大腸癌發(fā)病率從65.90/10萬(wàn)逐步上升至67.69/10萬(wàn),至2018年大腸癌已成為位居金山區(qū)發(fā)病率男性第二位、女性及全人群第三位的惡性腫瘤。大腸癌作為一種金山區(qū)常見、危害性嚴(yán)重的惡性腫瘤,開展大腸癌篩查,早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和診斷大腸癌可以有效降低病死率及未來(lái)發(fā)病率與死亡率。大腸癌篩查技術(shù)已被世界各國(guó)廣泛采用。目前,金山區(qū)所采用的大腸癌篩查對(duì)象年齡段為50～74周歲,這與Guo等[5]報(bào)道的比利時(shí)大腸癌篩查目標(biāo)人群年齡段一致,但與Koskenvuo等[6]報(bào)道的芬蘭60～69歲、Stoffel等[7]報(bào)道的西班牙50～69歲的大腸癌篩查目標(biāo)人群年齡段有所不同,表明各國(guó)從各自大腸癌篩查效果評(píng)估、經(jīng)濟(jì)承受能力等多方面評(píng)估得到的重點(diǎn)關(guān)注的大腸癌篩查目標(biāo)人群年齡分布是不同的。從金山區(qū)大腸癌初篩結(jié)果來(lái)看,隨著年齡的增加,男性和女性初篩陽(yáng)性率均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì),表明隨著年齡的增長(zhǎng),人群患大腸癌或發(fā)生癌前病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)隨之增加,因此開展對(duì)中老年人群的大腸癌篩查,特別是較高年齡組人群的篩查是很有必要的,不過(guò)值得注意的是,50～54歲組人群雖然初篩陽(yáng)性率較低,但該年齡組腸鏡檢查率也很低,且隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展,每年有越來(lái)越多的人新進(jìn)入50歲,對(duì)50～54歲人群動(dòng)員他們參加大腸癌篩查,并提高其腸鏡檢查率也顯得非常重要。

從9年間大腸癌篩查結(jié)果來(lái)看,金山區(qū)大腸癌篩查腸鏡檢查參與率維持在40%左右,較廣州珠海區(qū)腸鏡檢查參與率(22.12%)[8]要高,但比蚌埠市(96.88%)[9]則有較大差距。由于腸鏡檢查是診斷大腸癌和癌前病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”,進(jìn)一步提高腸鏡檢查參與率對(duì)于提高大腸癌早期診斷率和患者生存率均有重要意義。相關(guān)研究指出[10-12],居民對(duì)大腸癌篩查認(rèn)知和接受程度低是導(dǎo)致篩查依從性不高的重要原因,要提高篩查依從性,Gabriel等[13]提出對(duì)居民開展大腸癌篩查健康教育是非常重要的措施,Fabrizio[14]和Laird等[15]報(bào)道可以在大腸癌篩查中發(fā)揮家庭醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)師助理等人員的作用,提高居民篩查參與度和腸鏡檢查依從性。

與廣州海珠區(qū)及上海寶山區(qū)的報(bào)道相似[8,16],金山區(qū)男性大腸癌檢出比例高出女性,不過(guò)其中大腸癌早期比例(17.78%)較廣州海珠區(qū)(38.14%)要低,提示我們需進(jìn)一步加強(qiáng)大腸癌篩查定點(diǎn)醫(yī)院臨床診療和病理診斷水平。9年間,隨著年齡的增長(zhǎng),癌前病變檢出比例也隨之升高,這從另一個(gè)層面說(shuō)明開展大腸癌篩查,特別是較高年齡段居民的篩查的必要性,同時(shí)也表明更有必要對(duì)癌前病變患者落實(shí)后續(xù)隨訪和管理工作。

大腸癌篩查工作推進(jìn)至今,其工作流程不斷完善,實(shí)施效果也得到肯定,不過(guò)其篩查流程及效果評(píng)價(jià)機(jī)制仍有進(jìn)一步改進(jìn)的空間,包括采用新的篩查策略,如利用社區(qū)門診和體檢等開展機(jī)會(huì)性篩查提高大腸癌成本效益[17];采用新的初篩技術(shù),如糞便DNA甲基化檢測(cè)提高初篩靈敏度[18];優(yōu)化篩查措施,如建立針對(duì)性的大腸癌篩查模型為慢性腸炎患者提供篩查服務(wù)[19];優(yōu)化評(píng)價(jià)機(jī)制,如改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)得分系統(tǒng)以優(yōu)化大腸癌篩查危險(xiǎn)度評(píng)估機(jī)制[20],建立不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型以比較篩查效果[21]等,以期為居民提供更為便捷、有效且成本效益更佳的大腸癌篩查服務(wù)。