孔寧華，金文靜，吳迪，董堅(jiān)，劉林

臨床牙冠高度或牙合齦距小于4 mm 的短冠磨牙牙體缺損的修復(fù)一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的課題，由于修復(fù)空間有限，修復(fù)體容易破損或因固位力不足常易脫落，從而導(dǎo)致修復(fù)失敗[1-2]。老年人由于增齡性變化，根管治療難度加大[3]；同時(shí)常合并全身系統(tǒng)性疾病，對(duì)手術(shù)耐受性差，耐受操作時(shí)間偏短。老年人短冠磨牙牙體缺損的修復(fù)尤為困難，是長(zhǎng)期困擾臨床醫(yī)師的問題。新型牙體修復(fù)材料和技術(shù)的發(fā)展給臨床醫(yī)師提供了更多的選擇。髓腔固位冠采用髓腔固位，操作簡(jiǎn)單，作為一種“微創(chuàng)”修復(fù)方式逐漸得到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[4-5]。本研究采用樹脂納米陶瓷髓腔固位冠修復(fù)根管治療后老年患者短磨牙，并與二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠相比較，以評(píng)價(jià)該方法的可行性和臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2018 年6 月—2019 年6 月在北京安貞醫(yī)院口腔科就診的84 例老年患者的90 顆磨牙為研究對(duì)象。其中男性43 例，女性41 例；年齡65-80 歲，平均72.35±3.68 歲，上頜磨牙44 顆、下頜磨牙46 顆。根據(jù)患者的治療意愿將其分組：A 組為樹脂納米陶瓷（Lava Ultimate，3M，美國）髓腔固位冠組，共45 顆；B 組為二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷（IPS e.max CAD，Ivoclar Vivadent，列支敦士登）髓腔固位冠組，共45顆。兩組間患者的性別、年齡、牙位具有可比性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018022X），并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡65-80 歲；②牙齒經(jīng)過完善的根管治療，觀察兩周無異常癥狀；③牙齒髓腔深度≥3 mm；④剩余軸壁≥2 個(gè)，剩余軸壁厚度≥2 mm，缺損邊緣位于齦上或齊齦；⑤對(duì)頜牙為天然牙；⑥調(diào)磨對(duì)頜牙存在的不良牙合曲線或尖銳牙尖后，對(duì)頜牙咬合面距離患牙齦緣小于4 mm；⑦牙周健康狀況良好或經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療，無進(jìn)行性炎癥，牙齒無松動(dòng)；⑧鄰牙健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髓腔深度小于3 mm；②牙體缺損位于齦下；③夜磨牙、緊咬牙患者；④作為固定義齒或活動(dòng)義齒的基牙。

1.2 方法

1.2.1 牙體預(yù)備 髓室外修復(fù)空間的制備：對(duì)頜牙如果存在不良牙合曲線或尖銳牙尖，首先對(duì)其調(diào)磨；基牙徹底去除腐質(zhì)，消除薄壁弱尖和無基釉，牙合面預(yù)備采用平面對(duì)接式接觸，保證平面與對(duì)頜牙牙合面至少1.5-2 mm 間隙。根管口封閉：首先去除根管充填材料至根管口下1.5-2 mm，然后采用流體樹脂F(xiàn)iltek Z350XT（3M，美國）封閉根管口并填平髓腔底。髓室壁成形：調(diào)磨髓室壁，使用復(fù)合樹脂F(xiàn)iltek Z350（3M，美國）充填以消除軸壁倒凹。基牙預(yù)備完成后髓腔深度3-4 mm，內(nèi)壁光滑，內(nèi)線角圓鈍，軸壁厚度大于1.5 mm，軸壁微向牙合面外展5-7°，邊緣線位于齦上或齊齦。

1.2.2 比色 使用Vitapan 3D-Master(ViTA，德國）比色板在自然光下比色。

1.2.3 取模及修復(fù)體制作 使用硅橡膠Honigum（DMG，德國)制取精細(xì)印模，記錄咬合關(guān)系，送義齒加工中心，按照術(shù)前分組由一名有經(jīng)驗(yàn)的技師制作Lava Ultimate 髓腔固位冠或IPS e.max CAD 髓腔固位冠?；烙肔uxatemp（DMG，德國)制作暫時(shí)修復(fù)體，VOCO 臨時(shí)冠粘接劑（VOCO，德國）粘接。

1.2.4 試戴及粘接 修復(fù)體制作完成后，試戴并檢查固位、邊緣及鄰接關(guān)系，檢查并調(diào)整咬合，若無法滿足要求則需重新制作并將病例剔除?；颊邼M意后采用樹脂粘接劑粘接，所有臨床操作由一名高年資修復(fù)?？浦髦吾t(yī)師完成。修復(fù)完成后告知患者注意事項(xiàng)和定期復(fù)查。

樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組（A 組）：修復(fù)體組織面首先采用粒徑50 μm 氧化鋁顆粒噴砂，然后經(jīng)超聲震蕩清洗5 min，吹干備用；牙體組織首先用37%磷酸酸蝕，牙釉質(zhì)酸蝕30 s、牙本質(zhì)酸蝕15 s，沖洗，吹干，然后涂布Singlebond Universal（3M，美國）20 s，輕吹5 s，光照10 s，采用RelyX Ultimate（3M，美國）完成粘接，檢查調(diào)整咬合并拋光，最后在修復(fù)體邊緣涂布一層阻氧劑。

二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠組（B 組）：修復(fù)體組織面首先采用4%氫氟酸酸蝕60 s，沖洗，然后經(jīng)超聲震蕩清洗 5 min，吹干，最后涂布Monobond N 硅烷偶聯(lián)劑(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)60 s 后吹干備用；基牙處理及修復(fù)體粘接就位同A 組。

1.3 復(fù)查和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由一位未參與修復(fù)體設(shè)計(jì)和制作的醫(yī)師對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有患者分別在修復(fù)體戴用后12 個(gè)月和24 個(gè)月復(fù)查。參照改良后的美國公共衛(wèi)生署（United States Public Health Service，USPHS）修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-7]制定本研究的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行檢查記錄，見表1。符合標(biāo)準(zhǔn)A 的視為成功，計(jì)算修復(fù)體戴用后12 個(gè)月和24 個(gè)月兩組各項(xiàng)指標(biāo)的成功率。

表1 髓腔固位冠的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別對(duì)修復(fù)體戴用后12 個(gè)月和24 個(gè)月兩組各項(xiàng)指標(biāo)的成功率進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)方法采用Fisher 精確概率法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

84 例患者均成功回訪。樹脂納米陶瓷髓腔固位冠（A 組）和二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠（B組）各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)復(fù)查結(jié)果見表2，臨床指標(biāo)成功率均達(dá)到90%以上。經(jīng)Fisher 精確概率法檢驗(yàn)分析，修復(fù)完成12 個(gè)月和24 個(gè)月后，兩組在修復(fù)體完整性、顏色匹配、表面磨耗情況、修復(fù)體松動(dòng)或脫落、基牙松動(dòng)或折裂、邊緣密合性、有無繼發(fā)齲和牙周健康狀況方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組髓腔固位冠修復(fù)后的臨床評(píng)價(jià)結(jié)果[顆（%）]

3 討論

我國老年人口越來越多，老年人保存患牙的需求越來越高。為了保存患牙，多數(shù)需要經(jīng)過完善的根管治療。根管治療后的患牙通常需要進(jìn)行樁核冠或全冠修復(fù)以提高遠(yuǎn)期成功率。樁核冠修復(fù)過程中樁道的制備需要去除部分牙體組織，可能會(huì)導(dǎo)致牙體組織的抗折能力降低，增加牙根側(cè)穿甚至根裂的風(fēng)險(xiǎn)。短冠磨牙(臨床牙冠或牙合齦距＜4 mm)由于臨床牙冠過短，全冠修復(fù)體固位差，修復(fù)體常易脫落。牙冠延長(zhǎng)術(shù)或正畸牽引術(shù)均可增加齦上牙體組織量，但修復(fù)療程長(zhǎng)并涉及較為復(fù)雜的手術(shù)；老年患者?；加腥硐到y(tǒng)性疾病，手術(shù)耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，患者的接受度較低，因此在臨床上推廣有一定的難度。

自從Bindl 等[8]提出髓腔固位冠(endocrown)的概念以來，隨著材料學(xué)和微創(chuàng)修復(fù)的發(fā)展，其作為一種“微創(chuàng)”修復(fù)方式得到越來越多的關(guān)注。髓腔固位冠依靠髓腔內(nèi)的固位形和樹脂粘接固位，是由一圈對(duì)接式的邊緣和位于髓腔內(nèi)的固位體所形成的一體式部分冠修復(fù)體。髓腔固位冠特別適用于根管細(xì)小、鈣化或彎曲而不適合樁核冠修復(fù)的患牙，以及無法為全冠提供足夠固位力的短冠患牙。髓腔固位冠與樁核冠和全冠相比，可保留更多的牙體組織；并且，簡(jiǎn)化了修復(fù)程序，技術(shù)敏感性低，臨床操作更為便捷，這一點(diǎn)對(duì)于老年患者尤為重要[7,9-10]。

陶瓷材料的性能與其組成成分有關(guān)。二硅酸鋰晶體的加入可以有效阻止玻璃陶瓷微裂紋的擴(kuò)展，IPS e.max CAD 的彎曲強(qiáng)度可達(dá)262-360 MPa，是二硅酸鋰增強(qiáng)型玻璃陶瓷材料，臨床上常用其制作髓腔固位冠并取得了滿意的中短期臨床效果[5,11-12]。但陶瓷材料的斷裂韌性低于合金、樹脂及其他高分子材料，如何提高其斷裂韌性、改善材料的脆性一直是國內(nèi)外陶瓷研究的熱點(diǎn)。Lava Ultimate 是樹脂納米陶瓷，添加80%的納米型膠體硅與二氧化鋯顆粒于二甲基丙烯酸酯樹脂的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，降低了材料的脆性并提高了其韌性，且無需燒結(jié)，彎曲強(qiáng)度可達(dá)200 MPa[13]。本研究中兩種材料的髓腔固位冠在觀察期均出現(xiàn)了崩瓷現(xiàn)象，但崩瓷(修復(fù)體完整性)數(shù)量比較并無顯著性差異。有學(xué)者研究顯示兩種全瓷材料粘接后修復(fù)體的強(qiáng)度均能承載日常最大咬合力[14]，滿足正常咀嚼需要。如果因?yàn)檠h(huán)疲勞、創(chuàng)傷等原因?qū)е滦迯?fù)體承載了超出正常最大咬合負(fù)荷時(shí)，修復(fù)體常容易發(fā)生折裂，因此合適病例的選擇很重要，同時(shí)要告知患者在使用過程中的各種注意事項(xiàng)。對(duì)于缺損面積不大的情況，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠可通過樹脂充填完成修補(bǔ)；但二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷修復(fù)體只能局部調(diào)磨拋光或拆除重新制作，此時(shí)樹脂納米陶瓷髓腔固位冠表現(xiàn)出更好的臨床修補(bǔ)能力。

Lava Ultimate的彈性模量與牙本質(zhì)基本接近[15]，在承受動(dòng)態(tài)咀嚼壓力時(shí)樹脂納米陶瓷復(fù)合物網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有一定的緩沖作用，可有效吸收咀嚼壓力，減少基牙受到的應(yīng)力，降低基牙折裂的可能。本研究中，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組未發(fā)現(xiàn)基牙折裂或隱裂，二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)一例基牙邊緣牙釉質(zhì)輕微折裂。樹脂納米陶瓷的磨耗理論上更接近生理性磨耗，但本研究可能是因?yàn)橛^察時(shí)間較短的原因，兩組的表面磨耗并未體現(xiàn)出差別，后期需延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

Lava Ultimate 髓腔固位冠的顏色匹配主要依靠術(shù)前比色，而IPS e.max CAD 髓腔固位冠上釉燒結(jié)的同時(shí)不僅可以適當(dāng)改變顏色，還可以進(jìn)行個(gè)性化仿真染色。Lava Ultimate 是樹脂基陶瓷材料，其顏色穩(wěn)定性還和樹脂基質(zhì)吸水性和樹脂老化有關(guān)[16-17]。本研究24 個(gè)月的隨訪過程中，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組顏色匹配評(píng)價(jià)B 等級(jí)病例數(shù)從12 個(gè)月時(shí)的2 例增加到4 例，二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)1 例，未增加。兩組比較尚未觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，可能和隨訪時(shí)間短有關(guān)。樹脂納米陶瓷髓腔固位冠顏色匹配成功率仍高于90%，說明樹脂納米陶瓷髓腔固位冠和二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠顏色匹配均比較理想。

Lava Ultimate 修復(fù)體最小邊緣厚度可達(dá)到0.2 mm[18]，因此其可制作邊緣比較銳利的修復(fù)體。Park 等[19]研究指出Lava Ultimate 修復(fù)體平均邊緣間隙為（48.72±4.07）μm，遠(yuǎn)低于臨床可接受范圍（＜120 μm），具有優(yōu)異的邊緣密合性，可減少微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生。二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷結(jié)晶處理前修復(fù)體邊緣間隙為（59.91±30.38）μm，結(jié)晶處理后修復(fù)體邊緣間隙為（78.82±26.63）μm，高溫?zé)Y(jié)處理降低了二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷修復(fù)體的邊緣密合性[20]。本研究二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠切削后均采用了上釉燒結(jié)處理。本研究在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，在邊緣密合性和繼發(fā)齲方面，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)了1 例B 級(jí)病例，二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)了2 例B 級(jí)病例，但并未發(fā)現(xiàn)兩組材料在邊緣密合性和繼發(fā)齲方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在隨訪過程中，兩材料組都發(fā)現(xiàn)了幾例B 級(jí)水平的牙周問題病例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，牙周問題均發(fā)生在原鄰面缺損的部位，存在較多的軟垢，特別是上下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中鄰面，推測(cè)主要與患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)不到位有關(guān)。這提示我們對(duì)于老年人雖然修復(fù)前進(jìn)行了牙周治療及口腔衛(wèi)生宣教，但后期定期的口腔衛(wèi)生宣教和牙周維護(hù)同樣很重要。

氫氟酸屬于強(qiáng)酸，具有極強(qiáng)腐蝕性。修復(fù)體粘接過程中二硅酸鋰增強(qiáng)玻璃陶瓷髓腔固位冠需要進(jìn)行氫氟酸預(yù)處理，因此操作過程中對(duì)醫(yī)護(hù)和患者的防護(hù)要求高，同時(shí)對(duì)廢酸處理的要求也更加嚴(yán)格。樹脂納米陶瓷髓腔固位冠由于含有樹脂聚合體，無需氫氟酸酸蝕，粘接步驟少，簡(jiǎn)化了臨床操作過程。

本研究提示，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠可成功用于修復(fù)老年人短冠磨牙，臨床效果良好。但本研究仍存在一些不足，如病例數(shù)不多、觀察時(shí)間最長(zhǎng)僅為24 個(gè)月，因此其遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步評(píng)估。