方立新，張宜爽，鄭皓，王依依，劉飛，王素蘋

根面齲是指發(fā)生于牙根表面即牙骨質(zhì)的齲壞，多見于牙齦萎縮牙骨質(zhì)暴露的老年人。根面牙骨質(zhì)較薄，有機物含量較多，齲病進展快；加之根面齲位置隱蔽，齲壞廣而淺、洞型固位力差，充填效果易受齦溝液影響，治療難度大但效果不佳。再礦化材料在改變牙根面微環(huán)境、終止早期齲進展的同時還能改善牙本質(zhì)敏感，通過牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)再礦化來提高治療效果。

1 根面齲防治方法

根面齲的防治根據(jù)齲壞進展程度可分為非手術(shù)性預(yù)防和修復(fù)性治療。齲洞尚未形成時，可通過局部用氟、抗菌藥物、滲透樹脂等非手術(shù)方法限制齲損進一步發(fā)展；當齲壞進展造成牙體硬組織實質(zhì)性缺損時，需采用手術(shù)方法去除齲壞，制備窩洞，選擇適宜的充填材料修復(fù)組織缺損，終止齲損進展。

2 再礦化材料與根面齲防治

根面牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)在細菌產(chǎn)酸和膠原酶等物質(zhì)作用下脫礦、崩解，產(chǎn)生齲損。再礦化材料包括氟化物、生物活性玻璃(bioactive glass,BAG)、精氨酸(arginine,Arg)等，可抑制脫礦和促進再礦化，減少根面牙體硬組織無機物喪失、有機基質(zhì)降解來防齲。在后續(xù)充填修復(fù)中，可用于預(yù)處理劑或玻璃離子水門汀(glass ionomer cement,GIC)等材料的改性，預(yù)防窩洞預(yù)備界面脫礦，防止繼發(fā)齲[1]。粘接劑和復(fù)合樹脂中加入再礦化成分有望減少繼發(fā)齲并延長齲病治療效果，但出于對材料機械性能及長期安全性的顧慮、體內(nèi)實驗證據(jù)的缺乏，目前仍停留在研究階段未投入臨床使用[2]。

2.1 氟化物 氟化物通過抑制細菌產(chǎn)酸、粘附，促進再礦化等發(fā)揮防齲作用。氟離子既可與脫礦區(qū)牙骨質(zhì)表面的離子反應(yīng)，生成抗酸性更強的氟磷灰石實現(xiàn)再礦化；也可到達牙本質(zhì)深層，促進對鈣、磷離子的吸收而發(fā)生再礦化。研究表明牙根表面的脫礦缺損深度與處理液的氟濃度成反比，可能與氟越過根齲深層可溶性牙本質(zhì)磷蛋白的阻礙，誘導(dǎo)了再礦化發(fā)生有關(guān)[3]。常見的氟化物成分包括氟化鈉(sodium fluoride,NaF)、氟化硅烷、氟化氨銀(ammonia fluoride silver,SDF) 等。NaF常作為主要成分應(yīng)用于含氟涂料中，或作為含氟牙膏或牛奶的再礦化成分，其對根面齲的再礦化程度與氟濃度呈正相關(guān)，盡管再礦化產(chǎn)物極不穩(wěn)定，很容易被水、唾液等溶解或清除，但持續(xù)使用仍可發(fā)揮一定防齲和再礦化作用[4-5]。SDF 可生成氟磷灰石、磷酸鈣等沉淀于牙根面，抑制脫礦促進再礦化。體內(nèi)研究表明,每年在牙面上涂布一次38% SDF 可在使用后的六個月內(nèi)阻止50%的牙根面齲壞，24 個月后恢復(fù)正常[6]。SDF 涂料不僅可用于預(yù)防及治療早期根面齲，由于再礦化效果明顯有利于后期GIC 充填，還可作為晚期根面齲的治療的輔助手段[7-8]。針對復(fù)合樹脂充填材料，因SDF 封閉牙本質(zhì)小管可能會影響后續(xù)材料的粘接強度，故尚未有較強證據(jù)提示SDF 可配合復(fù)合樹脂用于根面齲的治療[9]。

氟化物對減少根面齲發(fā)生、抑制根面齲進展，促進再礦化的效果較為肯定，但仍需進一步探究適宜濃度、使用時機和治療周期等問題；長期使用時耐氟菌株的產(chǎn)生、SDF 中銀離子的著色、細胞毒性以及如何配合后續(xù)充填修復(fù)達到預(yù)期效果仍需深入研究。

2.2 生物活性玻璃 BAG 主要活性成分為鈣鈉磷硅酸，與唾液接觸后迅速反應(yīng)，釋放鈣、磷離子，造成局部弱堿環(huán)境。形成的硅酸鹽可沉積在牙骨質(zhì)表面，或滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)封閉小管，在改善牙本質(zhì)敏感的同時促進根面齲牙骨質(zhì)再礦化。

在對比BAG、CPP-ACP、NaF 對早期根面齲的再礦化實驗中，BAG 的再礦化作用最顯著；BAG 聯(lián)用氟化物比CPP-ACP 聯(lián)用氟化物對根面齲有更好的再礦化作用[10]；在樹脂基材料中添加含氟BAG 可有效減少膠原酶介導(dǎo)的牙本質(zhì)降解，促進再礦化[11]。對于深牙周袋內(nèi)齦下菌斑引起的根面齲，BAG 通過抑制袋內(nèi)革蘭陰性厭氧菌生長，促進炎癥吸收后的牙周組織再生，發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢。臨床應(yīng)用時，在GIC 中添加少量BAG 并薄涂于裸露的牙根表面，可防止細菌粘附及侵入并促進脫礦組織再礦化[12]；Wanitwisutchai T 等[13]發(fā)現(xiàn)，GIC 經(jīng)BAG 改性后可增強牙齒抗酸性并促進礦化；以上研究均提示，在GIC 中添加BAG 可作為防治根面齲的有效手段之一。

BAG 憑借優(yōu)異的生物活性、生物相容性及再礦化性在根面齲的防治中前景良好。但因存在吸濕性強、脆性大等缺陷，如何保證其在制備、儲存和后期加工等過程中的穩(wěn)定性，優(yōu)化機械性能確保在受力部位的應(yīng)用仍需進一步研究。

2.3 精氨酸 Arg 作為一種堿性唾液黏蛋白，可提高口腔環(huán)境pH 值，形成促進鈣磷離子沉積的環(huán)境。與其他再礦化材料聯(lián)用時，可通過羧基和氨基側(cè)鏈靜電吸引周圍離子而顯著提高鈣磷離子含量；還可通過化學(xué)鍵的作用形成高穩(wěn)定系數(shù)的精氨酸-鈣-磷復(fù)合物，促進再礦化。

Arg 與氟化物聯(lián)用可促進齲損部位對氟離子的攝取，發(fā)揮協(xié)同再礦化作用。Wierichs RJ 等[14]和de Amoêdo Campos Velo MM 等[15]在體外研究時發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用Arg 與氟化物在抑制根面齲進展及促進再礦化方面產(chǎn)生的效果與高濃度氟類似。而Li等[16]也證實兩者聯(lián)用會對早期窩溝齲及根面齲的治療產(chǎn)生協(xié)同作用，且效果優(yōu)于單獨用氟。目前，Arg 與氟化物聯(lián)用方案較為成熟，市面已有含Arg牙膏、漱口水等專利產(chǎn)品，含氟牙膏與1.5% Arg聯(lián)合使用比單獨使用具有更好的防齲效果，可使齲失補牙面數(shù)(decayed,missing and filled surfaces,DMFS)降低10%～20%[17-18]。此外，早晚使用含Arg 牙膏刷牙可有效緩解根面齲帶來的牙本質(zhì)敏感。Bijle MN 等[19]在體外研究時發(fā)現(xiàn)，Arg 改性后的GIC 抗菌性能明顯提高，機械性能也未受到影響，但目前Arg 改性材料仍處于實驗階段。

Arg 作為一種人體的內(nèi)源蛋白，優(yōu)異的抗菌、抗敏感、再礦化及生物相容性使其在根面齲的生態(tài)防治領(lǐng)域具有較大的潛在應(yīng)用價值，但目前仍需更多體內(nèi)實驗評估Arg 在根面齲臨床使用中的效果。

2.4 酪蛋白磷酸肽-無定型磷酸鈣 酪蛋白磷酸肽(casein phosphor peptide,CPP)的負電荷可穩(wěn)定無定型磷酸鈣(amorphous calcium phosphate,ACP)并抑制其成核，兩者通過磷酸化的肽鏈序列結(jié)合成穩(wěn)定的酪蛋白磷酸肽-無定型磷酸鈣(casein phosphor peptide-amorphous calcium phosphate,CPP-ACP) 復(fù)合物。CPP-ACP 在牙本質(zhì)表面可釋放Ca2+、PO43-、OH-抑制牙本質(zhì)脫礦，形成CaHPO4·2H2O 堵塞牙本質(zhì)小管并誘導(dǎo)纖維間礦化。

CPP-ACP 有利于根面齲損部位礦物質(zhì)的沉積，可應(yīng)用于根面齲的預(yù)防。與氟化物聯(lián)用時，牙根面耐酸性及再礦化效果均提升，故可作為活性成分添加于含氟牙膏中[10,20]；但兩者聯(lián)用時應(yīng)注意使用順序，若牙面先經(jīng)氟化物處理，沉積的氟磷灰石晶體可能阻礙CPP-ACP 或CPP-ACPF 進入脫礦區(qū)，削弱再礦化效果。CPP-ACP 憑借優(yōu)良的再礦化性能也被嘗試用于牙本質(zhì)表面預(yù)處理劑中：Doozandeh M 等[21-22]在行復(fù)合樹脂充填修復(fù)前，使用CPP-ACP 糊劑在酸蝕前或后行3min 預(yù)處理，結(jié)果均顯示粘接界面的剪切粘接強度(shear bond strength,SBS)未有明顯改善；但另有研究表明，脫礦牙本質(zhì)經(jīng)CPP-ACP 處理后，可增強樹脂改良型GIC (resin modified GIC,RMGIC)修復(fù)時界面的微剪切粘接強度(micro-shear bond strength,μSBS)，提示CPP-ACP 預(yù)處理后的粘接強度變化可能與后續(xù)充填修復(fù)材料種類相關(guān)[23-24]。目前，GIC 和RMGIC 被認為是根面齲充填較佳的材料選擇，加入CPP-ACP 的GIC 更利于預(yù)防牙齒脫礦，抑制繼發(fā)性根面齲的進展[25-26]；Kirthika N 等[27]也肯定了CPP-ACP 對GIC 機械性能的增強效果。CPP-ACP 可添加到粘接劑、樹脂或聯(lián)合其他成分，達到促進再礦化預(yù)防根面齲的效果，展現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用前景。但CPP-ACP 與其他組分聯(lián)用的比例尚需進一步研究，以期達到抑制齲損、促進再礦化的最佳效果。

2.5 納米羥基磷灰石 相較于羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)，納米羥基磷灰石(nanohydroxyapatite,n-HA) 由有更小的粒徑，更易滲透進入脫礦牙本質(zhì)的膠原纖維網(wǎng)，使顆粒沉積聚集產(chǎn)生再礦化。憑借高表面化學(xué)活性及與牙體組織中磷灰石晶體的同質(zhì)性，n-HA 對牙骨質(zhì)表面吸附力更強。

有研究證實n-HA 對根面齲的再礦化效果優(yōu)于NaF 和磷酸三鈣[27-28]。Juntavee N 等[29]證實n-HA在全冠周圍牙體硬組織的再礦化中也表現(xiàn)出極強的能力，提示其臨床應(yīng)用可行性。憑借對牙本質(zhì)小管的滲入性，以n-HA 為主要成分的新型脫敏牙膏、漱口水可有效緩解牙本質(zhì)敏感癥狀?，F(xiàn)有研究更多放眼于n-HA 對根面齲充填材料的改性實驗：不同類型的GIC 中添加n-HA 后可見球狀n-HA 顆粒與粘接劑于牙本質(zhì)界面形成均勻混合層，且改性后材料的微拉伸粘接強度(micro-tensile bond strength,μTBS)明顯增加[30]。目前，多項實驗證實添加一定濃度n-HA 可顯著增強傳統(tǒng)GIC的抗壓及徑向拉伸強度等機械性能，且對牙髓干細胞及牙周膜成纖維細胞有良好的生物相容性；對于RMGIC，添加n-HA 雖會降低孔隙率，但仍會對材料的機械性能產(chǎn)生不良影響。

相對于HA，n-HA 在牙本質(zhì)上的附著更均質(zhì)、密實，在防治早期根面齲方面發(fā)揮效果。但由于臨床試驗數(shù)量少、口腔環(huán)境復(fù)雜、牙齒表面再礦化受唾液流速、磨耗、酸蝕等諸多因素影響，目前仍需大量實驗追蹤其對根面齲損的遠期再礦化效果。

2.6 中藥成分

2.6.1 鞣酸 鞣酸(tamic acid,TAD)是中藥五倍子的主要作用成分，具有凝固蛋白和抑制蛋白質(zhì)分解的作用；TAD 中的多酚疏水鍵可與蛋白質(zhì)氫鍵結(jié)合而使其沉淀，不僅能抑制致齲菌代謝，還能與牙骨質(zhì)中的有機質(zhì)和鈣結(jié)合，促進再礦化?，F(xiàn)有研究顯示TAD 對離體牛牙根面齲有明顯的再礦化作用，且對表層下齲損的再礦化能力優(yōu)于NaF，掃描電鏡下可見齲損表面更加致密、均勻[31]。當齲壞進展到牙本質(zhì)時，TAD 也展現(xiàn)出了良好的小管封閉和再礦化效果。Elezz AFA 等[32]的研究證實五倍子提取液可以有效促進牙本質(zhì)的再礦化進程。此外，含五倍子提取物的牙膏可明顯減小牙本質(zhì)小管開放的數(shù)量和直徑，有效緩解牙本質(zhì)過敏。同時，五倍子中的鈣質(zhì)及其他微量元素也具有一定的抑制脫礦作用。其優(yōu)良的再礦化、抗菌性能和脫敏效果提示在根面齲預(yù)防和治療中具有良好的應(yīng)用前景，

2.6.2 表沒食子兒茶素沒食子酸酯 表沒食子兒茶素沒食子酸酯(epigallocatechin gallate,EGCG)是茶類中提取的多酚類物質(zhì)，具有抗氧化、抗炎、抗菌等性能。含有的酚羥基能與牙本質(zhì)膠原纖維間形成牢固的氫鍵，穩(wěn)定牙本質(zhì)膠原形態(tài);EGCG也可抑制金屬蛋白酶表達從而抑制膠原降解，促進牙本質(zhì)的再礦化。目前，EGCG 在牙本質(zhì)粘接修復(fù)界面的預(yù)處理和材料改性方面研究廣泛，Kalaiselvam R 等[33]將EGCG 與全酸蝕和自酸蝕粘接系統(tǒng)聯(lián)用，樹脂-牙本質(zhì)粘接界面的μTBS 增加，且效果優(yōu)于兒茶素和氯己定；Singh P 等[34]進一步證實EGCG 預(yù)處理后的樹脂-牙本質(zhì)粘接界面在6 個月內(nèi)可保持穩(wěn)定性。EGCG 改性后的粘接劑也展現(xiàn)出對S.mutans 的抗菌性及良好的穩(wěn)定性[35]。目前，EGCG 作為預(yù)處理劑及于材料改性方面效果肯定，但體內(nèi)研究仍較缺乏。

2.6.3 葡萄籽提取物--原花青素 葡萄籽提取物中原花青素(proanthocyanidin,PA)含量較高，是防齲的主要成分，具有親水性和疏水性：既可與膠原蛋白及降解牙本質(zhì)的酶結(jié)合，促進牙本質(zhì)表面膠原蛋白的交聯(lián)及再礦化；還可與糖類牢固結(jié)合抑制細菌生物膜形成。Epasinghe DJ 等[36]發(fā)現(xiàn)，PA 可以改變脫礦牙本質(zhì)膠原基質(zhì)超微結(jié)構(gòu)，減小膠原間隙的大小及數(shù)量，促進再礦化；聯(lián)合使用PA、磷酸三鈣、氟再礦化效果提高顯著。同時，PA 也可有效封閉牙本質(zhì)小管，減輕牙本質(zhì)敏感癥狀。體外研究發(fā)現(xiàn)，在進行根面齲樹脂充填時使用含有一定濃度PA 的預(yù)處理劑，可以提高牙本質(zhì)即刻抗剪切強度并改善粘接耐久性，提高根面齲粘接修復(fù)的遠期效果[37]。

2.7 再礦化材料的聯(lián)合應(yīng)用 不同再礦化材料間的聯(lián)用效果不同。Zhao IS 等[25]在體外研究中發(fā)現(xiàn)，在齲壞處聯(lián)合應(yīng)用38% SDF 和3% CPP-ACP改性的GIC可增強對根面活動性齲損的抑制效果。但在Yu OY 等[38]的實驗中，將5% NaF 加入38%SDF 雖抑制牙本質(zhì)脫礦明顯，但再礦化和抗菌效果仍低于單獨使用38% SDF。在另一項體外實驗中，PA 作為交聯(lián)劑與SDF 一同使用以穩(wěn)定牙本質(zhì)膠原纖維，并促進礦物質(zhì)重新沉積，使根面齲脫礦牙本質(zhì)的顯微硬度、彈性模量、蠕變行為顯著改善[39]；但Firouzmandi M 等[40]發(fā)現(xiàn)盡管單獨使用SDF 和PA 能改善牙本質(zhì)平均彈性模量，但兩者聯(lián)合應(yīng)用并未產(chǎn)生明顯協(xié)同效果。而分析原因，可能與實驗時SDF 和PA 的濃度、實驗條件的限制有關(guān)。如今，針對不同材料間聯(lián)合應(yīng)用等諸多問題仍需繼續(xù)研究，如：材料間具體相互作用機制以及是否會產(chǎn)生增益效果、聯(lián)用時材料的生物安全性等。

3 結(jié)語

綜上，根面齲損位于牙體組織薄弱的齦方、頸部，早期需及時阻止牙體硬組織脫礦，促進再礦化；后期充填修復(fù)材料的邊緣密合性和安撫效果要求較高。氟化物主要用于牙膏、漱口水、保護漆等早期的非手術(shù)性預(yù)防中；BAG、Arg、CPP-ACP 等在材料改性中表現(xiàn)良好；多種材料聯(lián)用時應(yīng)考慮使用順序?qū)υ俚V化效果的影響。充填修復(fù)時，添加SDF、CPP-ACP 的預(yù)處理劑對復(fù)合樹脂和GIC 的粘接界面有著不同的影響；SDF、BAG、Arg、CPP-ACP、n-HA 改性的GIC 也展現(xiàn)出良好的再礦化性能。

面對根面齲防治的巨大挑戰(zhàn)，現(xiàn)有研究仍存在問題亟待解決：(1)中草藥成分的再礦化、抗菌效果肯定，但具體機制尚未明確，用于根面齲充填材料改性的實驗仍較欠缺；(2)不同再礦化材料在根面齲防治時的最適濃度、聯(lián)用效果及機制仍需進一步研究；(3)目前研究多為體外實驗，對口內(nèi)復(fù)雜環(huán)境的應(yīng)用評估不足，材料的生物學(xué)安全性、長期有效性缺少科學(xué)的循證研究。故仍需深入研究以供再礦化材料早日應(yīng)用于根面齲的臨床防治中。