楊龍 虞黎黎 闞厚銘 徐浩

[摘要]?目的?比較腰硬聯(lián)合麻醉（combined?spinal?and?epidural?anesthesia，CSEA）和硬膜外麻醉（epidural?anesthesia，EA）在巨大兒剖宮產(chǎn)中的優(yōu)劣。方法?選取2015年7月至2020年6月于句容市人民醫(yī)院住院且產(chǎn)前評(píng)估為巨大兒并行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦64例，根據(jù)麻醉方法不同將其分為EA組和CSEA組，每組各32例。比較兩組研究對(duì)象的麻醉效果、Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治?。結(jié)果?EA組產(chǎn)婦的麻醉優(yōu)良率顯著低于CSEA組（χ2=4.267，P=0.039）；兩組新生兒的乳糖、血糖、pH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均未出現(xiàn)新生兒酸中毒和低血糖；CSEA組新生兒出生后1min、5min?Apgar評(píng)分均顯著高于EA組（P<0.05）。結(jié)論?兩種麻醉方式均可滿足巨大兒剖宮產(chǎn)手術(shù)要求，但CSEA的麻醉效果更好。

[關(guān)鍵詞]?巨大兒；腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；動(dòng)脈血?dú)夥治觯籄pgar評(píng)分

[中圖分類號(hào)]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.013

Comparison?of?advantages?and?disadvantages?of?combined?spinal?and?epidural?anesthesia?and?epidural?anesthesia?in?cesarean?section?for?macrosomia

YANG?Long1，2，?YU?Lili1，?KAN?Houming2，?XU?Hao1

1.?Department?of?Anaesthesia，?Jurong?Peoples?Hospital，?Jurong?212400，?Jiangsu，?China;?2.?Jiangsu?Province?Key?Laboratory?of?Anesthesiology，?Xuzhou?Medical?University，?Xuzhou?221004，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?advantages?and?disadvantages?of?combined?spinal?and?epidural?anesthesia?（CSEA）?and?epidural?anesthesia?（EA）?in?caesarean?sections?for?macrosomia.?Methods?A?total?of?64?pregnant?women?who?were?admitted?to?Jurong?Peoples?Hospital?from?July?2015?to?June?2020?and?were?assessed?as?macrosomia?requiring?cesarean?section?were?selected.?According?to?different?anesthesia?methods，?pregnant?women?were?divided?into?EA?group?and?CSEA?group，?32?cases?in?each?group.?Anesthesia?effect，?Apgar?score?and?blood?gas?analysis?of?umbilical?artery?were?compared?between?the?two?groups.?Results?The?rate?of?excellent?and?good?anesthesia?in?EA?group?was?significantly?lower?than?that?in?CSEA?group?（χ2=4.267，?P=0.039）.?There?were?no?significant?differences?in?lactose，?blood?glucose?and?pH?between?the?two?groups?（P>0.05），?and?there?was?no?neonatal?acidosis?and?hypoglycemia.?Apgar?scores?of?newborns?in?CSEA?group?were?significantly?higher?than?those?in?EA?group?at?1min?and?5min?after?birth?（P<0.05）.?Conclusion?Both?anesthesia?methods?can?meet?the?requirements?of?macrosomia?cesarean?section?operation，?but?the?anesthesia?effect?of?CSEA?is?better.

[Key?words]?Macrosomia;?Combined?spinal?and?epidural?anesthesia;?Epidural?anesthesia;?Artery?blood?gas?analysis;?Apgar?score

巨大兒是指出生體質(zhì)量超過4000g的新生兒，巨大兒不利于產(chǎn)婦正常分娩，存在新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。雖然巨大兒并非剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對(duì)手術(shù)指征，但目前巨大兒剖宮產(chǎn)率明顯高于順產(chǎn)率[2]。目前，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉方法是椎管內(nèi)麻醉，包括腰硬聯(lián)合麻醉（combined?spinal?and?epidural?anesthesia，CSEA）、硬膜外麻醉（epidural?anesthesia，EA）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[3]，而針對(duì)巨大兒剖宮產(chǎn)的最佳麻醉方式目前尚無共識(shí)。血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體酸堿平衡和組織的缺氧情況，可輔助診斷新生兒窒息[4-5]。Apgar評(píng)分是一種能夠迅速對(duì)新生兒的健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法，是診斷圍生期窒息的一項(xiàng)不可或缺的指標(biāo)[6]。本研究通過臍動(dòng)脈血?dú)夥治龊虯pgar評(píng)分對(duì)兩種常見椎管內(nèi)麻醉方法的實(shí)際效果進(jìn)行比較，探索CSEA與EA對(duì)巨大兒剖宮產(chǎn)的影響，以期尋找更佳的麻醉方式，提高臨床麻醉安全與質(zhì)量。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2015年7月至2020年6月于句容市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②妊娠期間無高血壓、糖尿病等合并癥；③新生兒為足月齡（妊娠滿37周）；④妊娠期間胚胎無異常；⑤新生兒為巨大兒；⑥能配合醫(yī)生正常工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；②無剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證；③孕婦體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）≥30kg/m2；④術(shù)中出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征；⑤對(duì)麻醉藥物過敏者。根據(jù)麻醉方法不同將產(chǎn)婦分為EA組和CSEA組，每組各32例。本研究所有產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)句容市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20150081）。

1.2??方法

1.2.1??EA組??選擇穿刺點(diǎn)在L2～L3間隙，使用腰硬聯(lián)合穿刺包進(jìn)行硬膜外穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，18G硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，固定牢固后產(chǎn)婦取仰臥位，吸氧3～4L/min。硬膜外導(dǎo)管注入1%鹽酸利多卡因注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000，生產(chǎn)單位：天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5ml∶0.1g）3ml的試驗(yàn)劑量，觀察5min，確定硬膜外導(dǎo)管放置于硬膜外腔及無局部麻醉藥中毒癥狀，根據(jù)平面高低追加局部麻醉藥5～10ml，控制麻醉阻滯平面在T6～L8以下，但局部麻醉藥總量不超過400mg。

1.2.2??CSEA組??選擇穿刺點(diǎn)在L3～L4間隙，使用腰硬聯(lián)合穿刺包進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，18G穿刺針在硬膜外穿刺成功后，取27G腰麻針經(jīng)由硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩慢推進(jìn)，直到有硬膜外的突破感為止，拔出腰麻針可見清亮的腦脊液順暢流出，此時(shí)0.5%的布比卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839，生產(chǎn)單位：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：5ml∶37.5mg）重比重液2ml以0.2ml/s的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔。而后退出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，固定穩(wěn)妥后平臥，調(diào)節(jié)麻醉平面。將麻醉阻滯平面控制在T6～T8以下。

1.2.3??麻醉效果評(píng)定??科室醫(yī)療安全質(zhì)量小組填寫麻醉效果檢查單，對(duì)術(shù)中麻醉效果進(jìn)行評(píng)定和記錄，如果原有麻醉效果不佳，應(yīng)及時(shí)更換麻醉方法并做記錄。

1.2.4??采集臍血并送檢??所有胎兒娩出后1min內(nèi)斷開臍帶，采集臍動(dòng)脈血0.5ml，檢測(cè)臍動(dòng)脈血乳酸、pH、血糖，并予記錄。

1.2.5??新生兒評(píng)分??采用1min、5min?Apgar評(píng)分對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)分。

1.3??判斷標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，麻醉效果和肌松效果好，剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦無疼痛反應(yīng)，保持安靜；Ⅱ級(jí)，麻醉效果和肌松效果欠佳，剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦有輕微疼痛反應(yīng)；Ⅲ級(jí)，麻醉效果和肌松效果差，剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦疼痛反應(yīng)劇烈，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥；Ⅳ級(jí)，產(chǎn)婦術(shù)中疼痛不能忍受，輔助麻醉無效，改用其他麻醉方式。Ⅰ級(jí)定義為麻醉效果優(yōu)，Ⅱ級(jí)定義為麻醉效果良，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)定義為麻醉效果差。②Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生后1min和5min，對(duì)新生兒肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)、外貌（膚色）、呼吸進(jìn)行評(píng)分。1min或5min?Apgar評(píng)分≤7分即考慮有新生兒窒息。③臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)《新生兒窒息診斷的專家共識(shí)》[4]建議將pH<7及堿剩余–16～<–14mmol/L作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)。乳酸的正常上限為4.0mmol/L。新生兒臍動(dòng)脈血糖低于2.2mmol/L為低血糖。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組產(chǎn)婦的基本情況比較

兩組產(chǎn)婦的身高、體質(zhì)量、年齡、孕周及新生兒性別等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組產(chǎn)婦的麻醉效果比較

EA組產(chǎn)婦的麻醉優(yōu)良率顯著低于CSEA組（χ2=4.267，P=0.039），見表2。

2.3??兩組新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

兩組新生兒的乳酸、血糖、pH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均未出現(xiàn)新生兒酸中毒和低血糖，見表3。

2.4??兩組新生兒的Apgar評(píng)分比較

CSEA組新生兒出生后1min、5min的Apgar評(píng)分均顯著高于EA組（P<0.05），見表4。

3??討論

易子云等[7]研究顯示，巨大兒經(jīng)陰道分娩、陰道試產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)、直接行剖宮產(chǎn)的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.31%、10.34%、7.87%，直接行剖宮產(chǎn)的總并發(fā)癥發(fā)生率最低。因此，巨大兒剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)受到重視，而剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦圍手術(shù)期安全作為手術(shù)麻醉第一個(gè)要解決的問題，應(yīng)予以關(guān)注。巨大兒妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，新生兒窒息是致命的并發(fā)癥之一[8]。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)首選麻醉方式，不過對(duì)巨大兒剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式的選擇目前尚無定論。巨大兒剖宮產(chǎn)手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，因此本研究探討CSEA和EA兩種麻醉方式在巨大兒剖宮產(chǎn)術(shù)中的優(yōu)劣，為臨床提供參考。

在麻醉效果方面，CSEA的麻醉優(yōu)良率高于EA，與既往研究報(bào)道一致[9]。椎管內(nèi)麻醉的效果與椎管的生理解剖結(jié)構(gòu)及麻醉藥物的擴(kuò)散有關(guān)。EA具有麻醉時(shí)間可控的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)存在麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)、阻滯平面出現(xiàn)緩慢、肌松效果不理想、用藥量大、增加全身不良反應(yīng)、阻滯失敗率高等缺點(diǎn)[10]。CSEA直接作用于神經(jīng)根，能迅速阻滯，麻醉用藥劑量小，同時(shí)能緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，便于控制麻醉時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后頭痛的發(fā)生率低[11]。李欣等[12]研究報(bào)道，與EA相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中CSEA作用時(shí)間較短，肌松效果好，用藥量少，有益于產(chǎn)婦恢復(fù)。

新生兒窒息時(shí)發(fā)生缺氧缺血，臍動(dòng)脈血pH值可反映出胎兒體內(nèi)酸堿平衡情況。本研究中CSEA組新生兒的pH平均水平高于EA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組新生兒均未發(fā)生酸中毒。新生兒低血糖半數(shù)以上為癥狀性，表現(xiàn)為呼吸急促、面色發(fā)紺、反應(yīng)力差、抽搐、低溫、嗜睡等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克[13]。本研究中，新生兒均未發(fā)生低血糖。乳酸的正常上限為4.0mmol/L，兩組新生兒均未出現(xiàn)乳酸異常的情況。CSEA組新生兒的Apgar評(píng)分顯著高于EA組，但兩組新生兒的1min和5min?Apgar評(píng)分均>7分，均未出現(xiàn)新生兒窒息現(xiàn)象。

綜上所述，兩種麻醉方法均可滿足巨大兒剖宮產(chǎn)手術(shù)的要求，但CSEA的術(shù)中麻醉效果優(yōu)于EA。

[參考文獻(xiàn)][1] 蘇靜，?陳新，?陳冬連，?等.?產(chǎn)科巨大兒ICD-10編碼案例分析[J].?中國(guó)病案，?2021，?22（2）：?46–48.

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