湯云陽(yáng) 林小飛 王嘉欣

[摘要]目的：探索皮膚內(nèi)外同時(shí)減張聯(lián)合術(shù)后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩的臨床效果。方法：選取筆者科室2018年9月-2020年9月收治的20例胸部瘢痕疙瘩患者為研究對(duì)象，均符合胸部瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組各10例。對(duì)照組倒刺線超減張縫合術(shù)后早期放療治療；觀察組皮膚內(nèi)倒刺線超減張縫合術(shù)后早期放療治療加外用皮膚減張縫合器。比較兩組治療前后的瘢痕程度[采用新溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)估]。結(jié)果：治療6個(gè)月后，觀察組VSS各指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：皮膚內(nèi)外同時(shí)減張聯(lián)合術(shù)后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩可進(jìn)一步持久減小手術(shù)切口的張力，抑制切口瘢痕的增生，減少?gòu)?fù)發(fā)率，外觀美觀，患者滿意率較高，操作簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；減張；倒刺線；皮膚減張縫合器；放射治療

[中圖分類號(hào)]R22? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）03-0035-03

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of simultaneous tension reduction inside and outside the skin combined with early postoperativ radiotherapy for the treatment of thoracic keloid. Methods? The research subjects selected 20 chest keloid patients from September 2018 to September 2020，and all of them met the diagnostic criteria for chest keloid.It was divided into control and observation groups according to random number table，with 10 cases in each group.The control group received early radiotherapy after skin tension-reduction suture method.The observation group was treated with early radiotherapy after intracutaneous barbed tension-reduction suture method and external medical skin tension-reduction suture device.The degree of scarring was compared before and after treatment between the two groups [as assessed using the New Vancouver Scarring Scale （Vancouver scar scale，VSS）]. Results? After 6 months of treatment， the score of VSS in the observation group was lower than that in the control group， which was significant （P＜0.05）. Conclusion? Simultaneous tension reduction inside and outside the skin combined with early postoperative radiotherapy for chest keloids can further persistently reduce the tension of the surgical incision，inhibit the hyperplasia of the incision scar，reduce the recurrence rate，beautiful appearance，high patient satisfaction rate，simple and easy operation，which is worth clinical promotion and application.

Key words： keloid; decreased tension; barbed lines; skin reduced tension suture method; radiotherapy

病理性瘢痕常會(huì)引起瘙癢、疼痛等癥狀，且外觀明顯異于正常皮膚，會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成傷害，降低患者生活質(zhì)量[1]，臨床較為常見(jiàn)的瘢痕疙瘩就是其中一種。瘢痕疙瘩是創(chuàng)面異常愈合、組織過(guò)度纖維化、膠原沉積、超過(guò)組織愈合范圍，在尚不明確的機(jī)制作用下所形成的皮膚良性腫瘤[2-3]。其中，胸部瘢痕疙瘩有著發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。胸部張力天然較高，促使成纖維細(xì)胞增殖，凋亡降低，越來(lái)越被認(rèn)為是胸部增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的關(guān)鍵成因[4-5]。目前，手術(shù)切除仍是治療瘢痕疙瘩的主要方法，手術(shù)時(shí)留下張力性切口不可避免，如何充分減張封閉創(chuàng)面具有重要意義[6-7]。縫線縫合是閉合創(chuàng)面的主流方式[8]，現(xiàn)在已逐漸形成了深層縫合關(guān)閉無(wú)效腔、真皮層縫合減少?gòu)埩Α⒈韺涌p合對(duì)合創(chuàng)緣的3層縫合模式，其中真皮減張方法是減少瘢痕的關(guān)鍵，如皮內(nèi)埋沒(méi)垂直褥式縫合、埋沒(méi)蝶形縫合、遠(yuǎn)端埋沒(méi)真皮縫合、超減張縫合[9]等?，F(xiàn)有研究大都討論內(nèi)部減張的方法，術(shù)后的外部無(wú)創(chuàng)減張也是治療瘢痕疙瘩的重要方法[10]，故本研究采用了皮膚內(nèi)外同時(shí)減張聯(lián)合放療治療胸部瘢痕疙瘩。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年9月-2020年9月收治的20例胸部瘢痕患者為研究對(duì)象，入組患者就診時(shí)查體瘢痕疙瘩仍為紅色，質(zhì)韌，處于代謝旺盛階段，偶有痛癢感，均符合胸部瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)。將20例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組各10例，對(duì)照組男3例，女7例；年齡19～38歲，平均（31.01±2.9）歲；病程1～3年，平均（1.55±0.34）年；瘢痕長(zhǎng)度3～8 cm，平均（5.9±1.21）cm；瘢痕寬度1～4 cm，平均（2.50±0.32）cm。觀察組：男4例，女6例；年齡22～40歲，平均（30.52±3.34）歲；病程1～2.5年，平均（1.25±0.45）年；瘢痕長(zhǎng)度2～7 cm，平均（5.63±1.36）cm，瘢痕寬度2～5 cm，平均（2.73±0.22）cm。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部瘢痕疙瘩患者；②瘢痕形成≥1年者；③初次采用手術(shù)治療并3～6個(gè)月內(nèi)未采取過(guò)其他相關(guān)治療方法者；④患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并基礎(chǔ)疾病并可能影響切口愈合的患者；②無(wú)法耐受手術(shù)者；③無(wú)法長(zhǎng)期隨訪者及妊娠與哺乳期女性。

1.4 材料與儀器：電子射線為美國(guó)瓦里安公司生產(chǎn)的TRILOGY直線加速器6MeV電子線；可吸收倒刺線（STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打結(jié)可吸收性外科縫線）美國(guó)愛(ài)惜康，批號(hào)SXPP1A405.S32；醫(yī)用皮膚減張縫合器，普理靈美國(guó)愛(ài)惜康，批號(hào)XAEH7222H.S36。

1.5 治療方法：兩組均采取手術(shù)切除瘢痕疙瘩。對(duì)照組用倒刺線按照章氏超減張方法縫合皮膚，縫線用2-0倒刺線及4-0可吸收線間斷縫合皮下組織，6-0不可吸收線間斷縫合封閉創(chuàng)面，常規(guī)包扎創(chuàng)面。術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始放射治療，照射劑量為每次5 Gy，每天1次，共4次。術(shù)后7～9 d切口拆線；觀察組切口縫合、放射治療及拆線同對(duì)照組，拆線后立即外用皮膚減張縫合器皮外減張半年[10-11]。

1.5.1 皮內(nèi)外減張操作：按皮紋走向或小張力原則設(shè)計(jì)手術(shù)切口，局部浸潤(rùn)麻醉，沿設(shè)計(jì)線作垂直切口，切開(kāi)皮膚至筋膜層徹底切除瘢痕組織、修整皮緣、切口兩側(cè)皮下深筋膜層充分游離，使切口對(duì)位平整，電刀止血。皮內(nèi)減張：將正常皮緣由兩側(cè)向中間推進(jìn)，絲線臨時(shí)間斷縫合固定，亞甲藍(lán)在切口兩側(cè)1～1.5 cm設(shè)計(jì)穿支點(diǎn)，兩個(gè)穿支點(diǎn)在切口軸向間距為1 cm。于切口一端起始點(diǎn)自皮下筋膜垂直進(jìn)針穿全層皮膚出針，在由同一點(diǎn)皮膚表面垂直進(jìn)針向切口方向穿全層皮膚至筋膜出針打結(jié)，保留帶針?lè)较蚩p線，于第1穿皮點(diǎn)自皮下穿出后同一點(diǎn)斜向切口對(duì)側(cè)下一穿皮點(diǎn)出針，自皮內(nèi)按照此法繼續(xù)縫合，適當(dāng)向中間推進(jìn)兩側(cè)正常皮膚使其隆起，于終止點(diǎn)打結(jié)，創(chuàng)緣全層組織完全處于低張力狀態(tài)（此法為章氏超減張方法[9]）。皮外減張：創(chuàng)面愈合拆除縫合線后立即應(yīng)用皮膚減張縫合器，清潔皮膚表面，將減張器剪裁合適長(zhǎng)度后對(duì)稱地貼到手術(shù)切口的兩側(cè)，并逐步收緊鎖扣，至切口附近皮膚松弛、微皺，減張器松動(dòng)后予以更換。

1.5.2 隨訪：患者自手術(shù)后每周隨訪1次，保持1個(gè)月，之后每月復(fù)查1次，直到第6個(gè)月隨訪結(jié)束。根據(jù)觀察指標(biāo)記錄采集數(shù)據(jù)。

1.6 觀察指標(biāo)：采用新版溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）術(shù)后6個(gè)月評(píng)估瘢痕程度。①皮膚色澤：接近周圍膚色為0分，有輕微差別為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分；②柔軟度：接近周圍皮膚為0分，最小阻力形變1分，壓力下可變形為2分，對(duì)壓力有阻力不變形為3分，瘢痕如條索、伸時(shí)會(huì)退縮為4分，瘢痕攣縮為5分；③血管分布：接近膚色為0分，偏粉紅為1分，偏紅為2分，呈紫色為3分；④厚度：正常為0分，0＜厚度≤2 mm為1分，2＜厚度≤5 mm為2分，＞5 mm為3分；⑤疼痛：無(wú)痛為0分，偶或輕微痛為1分，需要藥物2分；⑥瘙癢：無(wú)瘙癢0分，偶或輕微瘙癢為1分，需要藥物2分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時(shí)采取連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組瘢痕程度比較：兩組治療前VSS總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VSS總評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 典型病例：某女，45歲，胸部外傷感染愈合后形成瘢痕疙瘩，有瘢痕疙瘩家族史，在局麻下行胸部瘢痕疙瘩徹底切除術(shù)，游離周圍皮膚，倒刺線按照章氏超減張方法縫合皮膚并早期放療，拆線后立即外用皮膚減張縫合器對(duì)張力性手術(shù)切口減張6個(gè)月。術(shù)后切口愈合良好，創(chuàng)面無(wú)紅腫、破潰，瘢痕纖細(xì)、無(wú)增生?；颊邔?duì)效果非常滿意，術(shù)后未做任何光電治療。見(jiàn)圖1。

3? 討論

皮膚受到創(chuàng)傷達(dá)真皮深層和皮下組織時(shí)，瘢痕修復(fù)創(chuàng)面是必然結(jié)果，在某些因素作用下還可以形成病理性瘢痕，其中瘢痕疙瘩就是一種皮膚創(chuàng)傷愈合過(guò)程中成纖維細(xì)胞異常增殖所導(dǎo)致的皮膚良性腫瘤，有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)趨勢(shì)，在臨床上主要表現(xiàn)為癢感、刺痛等。瘢痕疙瘩的具體發(fā)病機(jī)制還不明確。目前，治療瘢痕疙瘩主流方法仍是手術(shù)切除，但手術(shù)切除必然又會(huì)產(chǎn)生新的瘢痕，所以怎么減少病理性瘢痕成為大家討論的重點(diǎn)。創(chuàng)面局部張力是形成病理性瘢痕的重要因素，創(chuàng)面張力帶來(lái)的機(jī)械刺激能夠轉(zhuǎn)為生物信號(hào)，導(dǎo)致膠原纖維大量生成，形成病理性瘢痕[12]。采用減張手段減少創(chuàng)面局部張力，可在很大程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕復(fù)發(fā)[13]，尤其是瘢痕疙瘩切除后在一定時(shí)期內(nèi)持續(xù)減少創(chuàng)緣張力，能明顯減低其復(fù)發(fā)率。

人體胸部自然持續(xù)存在高張力，加之日常上肢的運(yùn)動(dòng)頻次較多，其張力變化往往超過(guò)其他部位。故胸部瘢痕疙瘩即使術(shù)后聯(lián)合早期放療仍然會(huì)產(chǎn)生瘢痕增生，復(fù)發(fā)率高[14]。目前減張方法很多，主要分為皮膚內(nèi)和皮膚外減張，皮膚內(nèi)主要是以縫合為主，皮膚外主要是無(wú)創(chuàng)減張，各種方法各有千秋，大多數(shù)的研究只注重一面，所以筆者采用了皮膚內(nèi)外減張的方法。皮膚內(nèi)利用可吸收倒刺線應(yīng)用章氏超減張縫合方法縫合創(chuàng)面，創(chuàng)緣皮膚明顯隆起，張力點(diǎn)集聚于穿皮點(diǎn)位置，隆起皮膚處于低張力狀態(tài)。相比其他方法可在多個(gè)維度實(shí)現(xiàn)創(chuàng)緣減張，使得縫線掛在致密的真皮層能較強(qiáng)的起到減張作用，連續(xù)縫合且不經(jīng)過(guò)創(chuàng)緣皮膚避免了對(duì)創(chuàng)緣的的刺激。皮膚外利用皮膚減張縫合器在術(shù)后放療拆線后應(yīng)用，減少了放療引起的不良反及換藥拆線帶來(lái)的不必要麻煩，其貼于創(chuàng)緣平整皮膚上，將傷口的張力轉(zhuǎn)移到傷口外的正常皮膚上，操作簡(jiǎn)單、有效并且無(wú)創(chuàng)。在胸部高張力狀態(tài)之下，單純一種方法減張持續(xù)時(shí)間仍然不足以達(dá)到瘢痕增生期6～12個(gè)月，皮膚外減張彌補(bǔ)了縫線過(guò)快切割組織，減少組織壞死，皮膚過(guò)快變平坦，二次手術(shù)縫合等缺點(diǎn)。皮膚內(nèi)超減張縫合同樣也彌補(bǔ)了皮膚外減張不足及相應(yīng)皮膚疾病的發(fā)生。在持續(xù)強(qiáng)有力的減張情況下，臨床上可及早拆除切口縫線，從而進(jìn)一步減輕病理性瘢痕。同時(shí)兩組均行24小時(shí)內(nèi)放射治療可進(jìn)一步減少瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)[15]。

本研究中所有患者術(shù)后瘢痕疙瘩均得到明顯改善，結(jié)果顯示，治療后瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度觀察組VSS各指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組。分析原因，這與從發(fā)病機(jī)制上根治瘢痕疙瘩有密切關(guān)系，倒刺線吸收時(shí)間長(zhǎng)，不易松動(dòng)，倒刺增加了皮膚組織接觸面積且產(chǎn)生較大摩擦力，得以抵抗較大皮膚張力，應(yīng)用超減張縫合能夠更好地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。應(yīng)皮膚外輔助進(jìn)一步減少皮膚張力，有效減少縫線對(duì)軟組織切割作用，使得創(chuàng)緣在整個(gè)愈合過(guò)程中始終維持在小張力或無(wú)張力的狀態(tài)下，抑制纖維細(xì)胞增生、保證真皮支持及膠原蛋白交聯(lián)改變，有效防止了愈合切口在局部張力的作用下瘢痕進(jìn)一步增寬、增生[16]。綜上所述，皮膚內(nèi)外減張治療胸部瘢痕疙瘩效果更佳，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦少，易被接受，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

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[收稿日期]2022-04-13

本文引文格式：湯云陽(yáng)，林小飛，王嘉欣.皮膚內(nèi)外同時(shí)減張聯(lián)合術(shù)后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩臨床效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：35-38.