李玉鐠

摘要：目的 觀察在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的手術(shù)效果及安全性。方法 將脛骨平臺骨折患者82例分為兩組，對照組41例予切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；觀察組41例予在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)。觀察比較兩組手術(shù)情況、膝關(guān)節(jié)活動情況、膝關(guān)節(jié)功能評分以及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后12 個月TPA、PA、FTA與術(shù)后 3 d及組間比較比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)間隙寬度減小，與本組術(shù)后3 d及對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后12個月HSS評分、Johner-Wruhs評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折手術(shù)效果確切，安全性高，優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺；骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定；切開復(fù)位內(nèi)固定

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要承力結(jié)構(gòu)，脛骨平臺骨折也是膝關(guān)節(jié)部位創(chuàng)傷最常見的類型，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺骨折多因交通意外或者高處跌落等間接暴力引起，傳統(tǒng)手術(shù)后2%～12% 會發(fā)生畸形愈合或骨折不愈合，同時總體感染率較高[1]。本研究旨在探討在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的手術(shù)效果及安全性。

1資料與方法

1.1 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)：診斷參照《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[2]。分型采用Schatzker方法[3]。Ⅰ型：單純外側(cè)平臺劈裂，可合并有半月板損傷；Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂合并塌陷骨折，產(chǎn)生劈裂、楔形骨塊，殘留關(guān)節(jié)面可出現(xiàn)壓縮；Ⅲ型：單純外側(cè)平臺塌陷，主要為以中央型；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)髁骨折，伴有血管、神經(jīng)的損傷；Ⅴ型：雙側(cè)髁骨折，未發(fā)生關(guān)節(jié)面壓縮；Ⅵ型：雙側(cè)髁骨折，累及干骺端，伴周圍軟組織損傷、神經(jīng)和血管損傷、骨筋膜室綜合征等。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀、體征與經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Schatzker分型 I-IV型的脛骨平臺骨折；閉合性骨折；外傷所致骨折，受傷時間＜14 d；初次骨折，未在外院接受過手術(shù)；患者及其家屬知情同意。

（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折；合并膝關(guān)節(jié)炎；有凝血功能異常；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾患及全身性感染；合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；合并自身免疫性疾病。

1.2 一般資料

選取2018年2月～2021年10月文安縣醫(yī)院骨科住院患者82例為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各41例。對照組男25例，女16例；年齡26～69歲，平均（46.78±11.26）歲；受傷時間1～47 h，平均（16.69±9.83）h；均為單側(cè)閉合性骨折，左側(cè)16例、右側(cè)25例；受傷原因交通意外17例，高處跌落傷14例，重物擊打或砸傷6例，摔傷4例；骨折Schatzker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例。觀察組男23例，女18例；年齡25～71歲，平均（47.62±13.84）歲；受傷時間1～49 h，平均（18.82±10.65）h；均為單側(cè)閉合性骨折，左側(cè)13例、右側(cè)82例；受傷原因交通意外16例，高處跌落傷15例，重物擊打或砸傷5例，摔傷5例；骨折Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型17例，Ⅳ型3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組予切開復(fù)位內(nèi)固定方法

術(shù)前60 min常規(guī)應(yīng)用抗生素，連續(xù)硬膜外麻醉后，患者仰臥位，在患肢中上段使用氣囊止血帶，自脛骨外側(cè)髁上緣視傷情作12～20 cm 的切口；向內(nèi)、下弧形切至脛骨結(jié)節(jié)下方，逐層分離皮下組織、筋膜，至骨面切開、分離關(guān)節(jié)囊及半月板冠狀韌帶；屈膝暴露骨折部位，清理已游離的骨折碎片，灌洗關(guān)節(jié)腔，依據(jù)Schatzker分型選擇直接復(fù)位或者經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位。其中，Ⅰ型、Ⅳ型骨折采用牽引、擠壓至復(fù)位，用中空松質(zhì)骨拉力螺釘實施內(nèi)固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折需要首先復(fù)位錯位骨塊，塌陷明顯者需要在下方切口開窗，抬高至正常解剖位置后牽引、擠壓、支撐復(fù)位，行關(guān)節(jié)軟骨下植骨填充，平整關(guān)節(jié)面，用鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板損傷，視情況予以修復(fù)，采用后方切口方式鋼板內(nèi)固定。

1.3.2 觀察組予關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定方法

術(shù)前60 min常規(guī)應(yīng)用抗生素，連續(xù)硬膜外麻醉后，患者仰臥位，在患肢中上段使用氣囊止血帶。首先利用C臂機(jī)測量所需解剖型鎖定加壓鋼板的長度后，在膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)作長7～11 cm的切口；常規(guī)入路關(guān)節(jié)鏡，重力灌注建立出水口，探查骨折有無移位、關(guān)節(jié)面是否塌陷、軟骨及半月板、韌帶是否損傷等情況，盡量保護(hù)周圍的骨膜組織不被剝離；清理骨折碎片，灌洗關(guān)節(jié)腔，根據(jù)Schatzker分型選擇內(nèi)固定途徑以進(jìn)行部分切除、有效復(fù)位或者植骨填充。其中，Ⅰ型、Ⅳ型在鏡下利用探針插入骨縫，推擠骨塊至原位，再通過縱向牽引、垂直移動消除骨折平臺臺階，再使用復(fù)位鉗夾持消除水平方向移位裂隙，用2枚中空松質(zhì)骨拉力螺釘加壓固定至關(guān)節(jié)面下0.5 cm處（如骨塊小則使用克氏針固定）；Ⅱ型鏡下在塌陷關(guān)節(jié)面下3 cm處開大小約1 cm×1 cm的骨窗，抬高塌陷處骨塊，用探針消除骨折平臺臺階，骨缺損處植骨，用2枚中空松質(zhì)骨拉力螺釘加壓固定至關(guān)節(jié)面下0.5 cm處； Ⅲ型在鏡下使用前交叉韌帶脛骨隧道定位器頂起塌陷的骨塊，調(diào)整消除關(guān)節(jié)面臺階后在骨缺損處植骨，經(jīng)皮下用2枚中空松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨塊；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板損傷，視情況予以修復(fù)。以上操作后如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整＜2 mm則采用鏡下刨削修復(fù)，通過分離的軟組織隧道置入鎖定加壓鋼板，在皮膚外側(cè)用對稱的鋼板置于對應(yīng)定位釘孔位置，視情況2～5枚螺釘固定。

1.3.3 其他

兩組經(jīng)X線透視確認(rèn)成功后縫合切口，均采取大棉墊加壓膝關(guān)節(jié)伸直位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓引流1 d，視傷情決定是否采取石膏或支具外固定，予常規(guī)藥物靜脈滴注預(yù)防感染，Ⅳ型予以神經(jīng)血管營養(yǎng)藥物對癥治療。術(shù)后盡早進(jìn)行被動康復(fù)訓(xùn)練，14 d后才可以在支具保護(hù)下活動膝關(guān)節(jié)，30 d內(nèi)禁止膝關(guān)節(jié)承重，45 d后方可扶拐走路。根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果，決定膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重的時間。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間，住院時間情況。（2）膝關(guān)節(jié)活動情況：分別在術(shù)后：3 d、12個月測定膝關(guān)節(jié)間隙寬度、脛骨內(nèi)翻角（TPA）、后傾角（PA）、股脛角（FTA）。（3）相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）膝關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)后12個月應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院（HSS） 評分系統(tǒng)，從功能、疼痛、穩(wěn)定性、屈曲畸形、活動度及肌力角度評價膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用 Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床功能情況，以上2項評分和功能成正比[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以Shapiro-Wilk檢驗是否正態(tài)分布，定量資料用（±s）表示，以成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組膝關(guān)節(jié)活動情況比較

術(shù)后12個月，兩組膝關(guān)節(jié)間隙寬度明顯減小，且觀察組小于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，低于對照組的19.51%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組術(shù)后12個月的HSS評分、Johner-Wruhs評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

脛骨平臺屬于膝關(guān)節(jié)重要承力結(jié)構(gòu)，一旦脛骨平臺發(fā)生骨折，極易影響膝關(guān)節(jié)功能及患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定存在需要較大切口顯露受傷部位，且不能直接看到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，影響手術(shù)精準(zhǔn)度，對骨膜、軟組織的損傷較多，勢必破壞骨骼的血供，影響骨折愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定切口小，可直視復(fù)位，能縮短手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后下床時間、住院時間，減小術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)間隙寬度，提高HSS評分、Johner-Wruhs評分，且固定的鋼板位于肌肉和骨膜之間，創(chuàng)傷小，對血液循環(huán)影響小，術(shù)后內(nèi)固定松動、遲發(fā)感染及不愈合、深靜脈血栓等并發(fā)癥少，手術(shù)安全性高，值得臨床推廣。

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