張彤 趙龍姝

【摘 要】目的：研究免疫吸附對(duì)不同中醫(yī)證型難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果。方法：回顧性分析2014年10月至2021年12月在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者60例，將60例患者分為實(shí)證類（寒濕阻絡(luò)證、濕熱痹阻證、痰瘀互結(jié)證）和虛證類（肝腎陰虛證、氣血兩虛證）。所有患者在入院第3，7，12天給予免疫吸附治療，每次完成吸附立即檢查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，記錄疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、中醫(yī)疾病及證候療效評(píng)定評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII評(píng)分），并觀察疾病療效和證候療效。結(jié)果：經(jīng)免疫吸附治療后，患者紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、DAS28評(píng)分、VAS評(píng)分與治療前比較均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)證中醫(yī)疾病療效和證候療效優(yōu)于虛證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.042、P = 0.009）。2組患者APACHEII評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療過(guò)程中，1例出現(xiàn)惡心嘔吐，3例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)治療均得到改善，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：免疫吸附治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果顯著，對(duì)痹證中實(shí)證類患者更有效，安全性較好，為難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)實(shí)證類患者的治療開拓了新途徑。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；難治性；中醫(yī)證型；免疫吸附；治療結(jié)果；療效差異

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種疾病機(jī)制尚未完全明確的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為侵蝕性關(guān)節(jié)炎，晚期常常發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形及功能喪失等。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前臨床治療RA的藥物與日俱增；但臨床應(yīng)用中也存在一定的不良反應(yīng)，并且一些患者在應(yīng)用1種或2種抗風(fēng)濕藥物治療后，癥狀并無(wú)改善，或者合并感染，出現(xiàn)肝腎功能不全、間質(zhì)性肺病、多臟器功能衰竭等對(duì)藥物治療無(wú)法耐受的情況，常被稱為難治性RA［1］。根據(jù)致病特點(diǎn)，本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，以肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木，甚至僵直變形及活動(dòng)障礙為主要特點(diǎn)，病因病機(jī)為風(fēng)寒濕熱痰瘀引起邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，日久傷及肝腎［2］。國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》將RA分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、風(fēng)濕痹阻型、痰瘀痹阻型、氣血兩虛型、肝腎不足型6種證型［3］。國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組《尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方案》將RA中醫(yī)證候分型為實(shí)證（寒濕阻絡(luò)證、濕熱痹阻證、痰瘀互結(jié)證）和虛證（肝腎陰虛證、氣血兩虛證）［4］。免疫吸附對(duì)難治性RA不同中醫(yī)證型的療效研究較少，現(xiàn)對(duì)其療效差異分析探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性研究2014年10月至2021年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院的難治性RA患者60例。其中男33例，女27例；年齡32～96歲，中位數(shù)67歲；病程2～39年，平均（10.32±4.22）年。實(shí)證類48例（痰血痹阻證10例，濕熱痹阻證36例，寒濕痹阻證2例），虛證類12例（肝腎陰虛證5例，腎氣虛寒證7例）。本研究征得所有研究者的知情同意。

1.2 治療方法 患者分別在入院第3，7，12天給予免疫吸附（免疫吸附柱：珠海健帆生物科技有限公司，型號(hào)DNA230、HA330-Ⅱ、HA280）治療，每次2 h。采用的血管通路為股靜脈置管或頸內(nèi)靜脈置管。

1.3 觀察指標(biāo) 每次完成吸附立即檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）［5］，記錄疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分［6］、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、中醫(yī)疾病及證候療效評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII評(píng)分）。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)臨床緩解的指標(biāo)為晨僵時(shí)間，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（27個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)），壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)），以及患者和醫(yī)生分別對(duì)病情的總體評(píng)估（VAS評(píng)分法）。DAS28評(píng)分參照PREVOO的計(jì)算方法，28個(gè)關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)度評(píng)分 = 0.56×壓痛關(guān)節(jié)數(shù) + 0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù) + 0.7×ln（ESR）×1.08 + 0.16。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：DAS28評(píng)分 > 5.1分，疾病活動(dòng)度高；3.2分 < DAS28評(píng)分≤5.1分，疾病中度活動(dòng)；2.6分 ≤DAS28評(píng)分≤3.2分，疾病活動(dòng)性低；DAS28評(píng)分 < 2.6分，疾病緩解。

1.4.1 疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥ 75%，ESR及CRP正常明顯改善或接近正常。進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率50%～ < 75%，ESR及CRP有改善。有效：主要癥狀、體征整體改善率30%～ < 50%，ESR及CRP有改善或無(wú)改善。無(wú)效：主要癥狀、體征整體改善率 < 30%，ESR及CRP無(wú)改善。

1.4.2 證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～ < 95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～ < 70%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少 < 30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 60例患者中合并感染3例，對(duì)1或2種聯(lián)合應(yīng)用的改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）連續(xù)治療半年癥狀無(wú)明顯緩解31例，經(jīng)1或2種DMARDs連續(xù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥2例。60例患者使用免疫吸附治療3次，癥狀均有所改善。其中21例患者使用DNA230吸附2次，聯(lián)合HA330-Ⅱ吸附3次；20例患者DNA230吸附2次，聯(lián)合HA280吸附2次；9例患者吸附2次后癥狀未緩解，繼續(xù)給予雙重血漿置換1次得到臨床緩解。吸附治療臨床緩解率為86.67%，免疫吸附加雙重血漿置換臨床緩解率為100%。

2.2 患者各觀察指標(biāo)比較 60例患者均分別存在IgG、IgA、IgM、ESR或CRP異常，經(jīng)免疫吸附治療后ESR、CRP、IgG-RF、IgA-RF、IgM-RF等指標(biāo)明顯下降（P < 0.05）；DAS28評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分均較治療前顯著下降（P < 0.05）。應(yīng)用免疫吸附治療的難治性RA患者按實(shí)證、虛證分類，實(shí)證疾病療效和中醫(yī)證候療效優(yōu)于虛證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，實(shí)證與虛證APACHEII評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1至表4。

2.3 不良反應(yīng) 本研究患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。在治療過(guò)程中，1例出現(xiàn)惡心嘔吐，3例出現(xiàn)低血壓，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，均未影響吸附治療。

3 討 論

免疫吸附法是一項(xiàng)從血液凈化基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的將近30年的新技術(shù)。免疫吸附的應(yīng)用原理是通過(guò)體外循環(huán)，運(yùn)用物化結(jié)合力（如疏水交互作用）或生物親和力（如抗原-抗體反應(yīng)）的物質(zhì)作為配體，與載體連接形成吸附柱，經(jīng)過(guò)特殊吸附作用，清除血液中致病因子，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的目的［8］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。”“實(shí)則瀉之”與免疫吸附應(yīng)用原理有著相似內(nèi)涵，盡管免疫吸附是西醫(yī)療法的新技術(shù)，但結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論卻能對(duì)難治性RA有著更好的指導(dǎo)。對(duì)于難治性RA患者，免疫吸附可以有效改善癥狀，減輕關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。近年來(lái)，免疫吸附療法已廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病。目前，與RA多種治療方式相比［9-13］，免疫吸附治療不良反應(yīng)更低。當(dāng)然免疫吸附也存在如低鈣血癥、貧血、低血壓、乏力等不良反應(yīng)［14-15］。對(duì)于難治性RA患者，免疫吸附療法結(jié)合中醫(yī)辨證治療，可進(jìn)一步提高療效。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院采用免疫吸附療法治療難治性RA患者經(jīng)驗(yàn)豐富，吸附治療平均每次2 h，間隔3～5 d，共行3次。在本研究中免疫吸附治療難治性RA效果顯著，中醫(yī)辨證下虛實(shí)證型比較，實(shí)證患者反映更好，不良反應(yīng)出現(xiàn)相對(duì)較少。但是，未來(lái)尚需要更大樣本、更高質(zhì)量的臨床觀察研究，進(jìn)一步細(xì)化中醫(yī)不同證型療效分析，利于免疫吸附發(fā)揮更大價(jià)值。

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收稿日期：2022-11-06；修回日期：2022-12-27

作者單位：1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海 200052

通信作者：趙龍姝