梅遠東，陳偉飛，鄧智明，顧晨，祝偉

揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬常熟市第二人民醫(yī)院手足外科，江蘇揚州 215500

手指指端皮膚軟組織缺損是指手指末節(jié)因切割、挫裂、壓砸、絞扎等原因發(fā)生的損害，臨床治療該疾病的主要方法是手術(shù)，由于患者軟組織出現(xiàn)缺損，因此大多數(shù)患者采取皮膚/皮瓣移植手術(shù)[1]。皮膚移植的關(guān)鍵在于皮瓣，作為自帶血液供應(yīng)、含有活動的皮膚組織的軟組織結(jié)構(gòu)，皮瓣需要確保在移植后能夠存活、皮膚顏色與周邊組織相同或相似、手部功能正常[2]?，F(xiàn)階段，臨床有許多治療手指指端皮膚軟組織缺損的手術(shù)方法，如原位縫合術(shù)可治療指腹切割傷整齊且缺損范圍在5 mm以內(nèi)的指端缺損，鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)則可治療骨質(zhì)和肌腱外露、指端掌側(cè)的皮膚出現(xiàn)損傷的指端缺損[3-4]。與以上手術(shù)方法相比，同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)是一種新型術(shù)法，目前關(guān)于該術(shù)法的研究較少。本文對2018年7月—2020年7月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬常熟市第二人民醫(yī)院手足外科收治的手指指端皮膚軟組織缺損患者60 例進行回顧研究，試分析同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床療效、安全性以及對患者手功能及手指活動度的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院手足外科收治的手指指端皮膚軟組織缺損患者60 例進行回顧研究，分別將采取同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、采取傳統(tǒng)鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)的各30 例患者設(shè)為研究組與傳統(tǒng)組。研究組：男19 例，女11 例；年齡21～61 歲，平均（41.36±11.27）歲；缺損位置：左手10 例，右手20 例；食指15 例，中 指9 例，環(huán) 指6 例；缺 損 范 圍6～14 mm，平 均（10.34±1.28）mm；致傷原因：熱壓10 例，切割17 例，撕砸3 例；Ishikawa 分型：Ⅰ型14 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型2 例。傳統(tǒng)組：男21 例，女9 例；年齡22～60歲，平均（41.64±11.22）歲；缺損位置：左手11例，右手19 例；食指16 例，中指10 例，環(huán)指4 例；缺損范圍4～16 mm，平均（10.31±1.55）mm；致傷原因：熱壓9 例，切割16 例，撕砸5 例；Ishikawa 分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型1 例。兩組年齡、致傷原因、缺損位置、性別、缺損范圍、分型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手指指端皮膚軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)相關(guān)檢查確診；②為單指損傷；③指端皮膚軟組織缺損的范圍未達到遠端指間關(guān)節(jié)；④患者受傷后在2 h 內(nèi)送到醫(yī)院接受治療；⑤基本資料和影像學(xué)資料齊全；⑥無麻醉禁忌證，對麻醉藥物不過敏；⑦無同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、傳統(tǒng)鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)禁忌證，且患者手術(shù)耐受性良好；⑧無其他治療經(jīng)歷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手指指端皮膚軟組織缺損時間過長者；②指端皮膚軟組織缺損面積過大者；③血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；④手部畸形者；⑤合并有肌腱損傷、掌骨或手指指骨骨折、神經(jīng)損傷者；⑥孕產(chǎn)婦或哺乳期女性；⑦合并有糖尿病等對術(shù)后康復(fù)有影響的疾病者；⑧依從性不佳者；⑨精神病患者，存在認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

研究組采取同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)：評估患者指端皮膚軟組織缺損狀況，按照缺損范圍的大小在同指中節(jié)背側(cè)的皮膚設(shè)計皮瓣，皮瓣側(cè)緣不得超過手指的側(cè)中線，軸點應(yīng)位于遠側(cè)之間關(guān)節(jié)的背側(cè)，軸心線應(yīng)平行于手指縱軸。取一三角形皮瓣，位于皮瓣遠端，以免皮瓣轉(zhuǎn)位后壓力過大。將皮膚及皮下組織切開，對神經(jīng)背側(cè)支進行逐層解剖，游離向近側(cè)約6 mm 距離，隨后將其切斷，并使其處于皮瓣內(nèi)部。解剖從真皮到伸肌腱腱周膜淺面方位內(nèi)的筋膜組織，形成筋膜蒂，長度在8 mm 以內(nèi)，隨后從軸點開始，向著指腹創(chuàng)口邊緣取一切口，將皮膚游離，以便皮瓣蒂通過。對血運狀況進行觀察，若血運狀況良好，則對創(chuàng)面指神經(jīng)的斷端和指神經(jīng)的背側(cè)進行縫合，并將皮瓣和殘余的甲床縫合在一起。給予包扎，最后以石膏進行功能位固定。術(shù)畢，使用抗生素預(yù)防感染。

傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)：對患者指端皮膚軟組織缺損狀況進行評估，選擇鄰指中節(jié)背側(cè)的皮膚，開展皮瓣設(shè)計，隨后分離皮瓣并將指伸肌腱腱膜的淺層皮瓣掀起，以使其成為蒂矩形皮瓣。在腕部掌側(cè)切取皮片，對血運狀況進行觀察，若血運良好，將皮片和皮瓣蒂及其供區(qū)的創(chuàng)緣縫合在一起，并以長線進行打結(jié)。隨后，將皮瓣和殘余的甲床縫合好，給予包扎，最后以石膏進行功能位固定。術(shù)畢，使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組臨床療效。術(shù)后針對患者指端皮膚顏色、出汗?fàn)顩r、外觀、溫度、質(zhì)地、痛覺、觸覺、握筆穩(wěn)定性、兩點辨別覺、手指使用狀況等項目進行評分，優(yōu)為2 分，良為1 分，差為0 分，總分20 分，16分以上為“優(yōu)秀”，12～15 分為“良好”、8～11 分為“一般”，不足8 分為“較差”?？傆行?（優(yōu)秀例數(shù)+一般例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。

（2）對比兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量。

（3）對比兩組治療前后的手指總主動活動度與手功能評分。手指總主動活動度=掌指關(guān)節(jié)和近端、遠端指間關(guān)節(jié)屈曲度總和-各關(guān)節(jié)伸直受限度總和[6]。手功能評分判斷標(biāo)準(zhǔn)可參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》，評估項目及評分范圍如下：①血液循環(huán)（0～2 分）；②感覺恢復(fù)（0～20 分）；③外觀（0～10 分）；④日?；顒樱?～20分）；⑤恢復(fù)工作情況（0～10 分）；⑥運動功能（0～20分）?？偡?00 分，評分越高手功能恢復(fù)效果越好[7]。

（4）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥類型主要有術(shù)指感染、術(shù)指腫脹、皮瓣暗紫等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組臨床療效（96.67%）比傳統(tǒng)組（73.33%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量對比

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組住院時間較傳統(tǒng)組更短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量對比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量對比(±s)

組別研究組（n=30）傳統(tǒng)組（n=30）t 值P 值手術(shù)時間（min）40.23±11.24 42.71±13.65 0.768 0.445住院時間（d）7.12±0.74 11.79±1.35 16.615＜0.001術(shù)中出血量（mL）23.51±3.37 37.43±8.24 8.564＜0.001

2.3 兩組患者治療前后手指總主動活動度與手功能評分對比

治療前，兩組手指總主動活動度與手功能評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的手指總主動活動度與手功能評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后手指總主動活動度與手功能評分對比(±s)

表3 兩組患者治療前后手指總主動活動度與手功能評分對比(±s)

組別研究組（n=30）傳統(tǒng)組（n=30）t 值P 值手功能評分（分）治療前47.68±3.44 47.77±3.51 0.100 0.920治療后77.95±6.24 70.75±4.34 5.188＜0.001手指總主動活動度（°）治療前100.32±3.04 100.26±3.09 0.076 0.940治療后130.87±7.22 120.14±4.37 6.964＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組有1 例患者發(fā)生術(shù)指感染，1 例患者發(fā)生術(shù)指腫脹，1 例患者發(fā)生皮瓣暗紫；傳統(tǒng)組有2 例患者發(fā)生術(shù)指感染，2 例患者發(fā)生術(shù)指腫脹，1 例患者發(fā)生皮瓣暗紫。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%，3/30）與傳統(tǒng)組（16.67%，5/30）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.144，P=0.704）。

3 討論

在手外科，手指指端皮膚軟組織缺損十分常見，手指具有特殊的功能，人們的日常生活離不開手指，因此臨床需要積極修復(fù)患者指端的皮膚軟組織缺損，而所謂的“修復(fù)”，不僅指手指功能的恢復(fù)，出于對美觀度的要求，手指的外觀也在修復(fù)的范圍內(nèi)[8]。原位縫合術(shù)、鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)、皮膚移植術(shù)均是臨床常用的手指指端皮膚軟組織缺損治療方法，這些方法具有不同的適應(yīng)證，本文中傳統(tǒng)組采取的鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)便適用于骨質(zhì)、肌腱外露且指端掌側(cè)皮膚缺損的患者，然而需要注意的是，許多術(shù)法存在需要二次手術(shù)、治療周期長等缺點，患者還可能在術(shù)后出現(xiàn)術(shù)指感染、術(shù)指腫脹、皮瓣暗紫等并發(fā)癥，安全性一般；且需要采取二期斷蒂手術(shù)，會導(dǎo)致患者痛苦增加，術(shù)后需要進行長時間的指關(guān)節(jié)功能鍛煉，手功能恢復(fù)正?；謴?fù)所耗費的時間較長[9]。從本研究結(jié)果可知，傳統(tǒng)組臨床療效（73.33%）低于研究組（96.67%）（P＜0.05），可見該術(shù)法的療效不如同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)。原因主要在于：掌背動脈終末支和指動脈背側(cè)支共同構(gòu)成了指背的動脈網(wǎng)，與手指的近、中級末節(jié)聯(lián)系密切，指背皮瓣由指端動脈和指背動脈網(wǎng)供血，指背外側(cè)的島狀皮瓣含有指神經(jīng)背側(cè)感覺系統(tǒng)及營養(yǎng)血管，若吻合于皮下血管網(wǎng)，則能對皮神經(jīng)管蒂島狀皮瓣進行供血[10-11]。而同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)選擇患指的指背筋膜作為“蒂”，對帶指固有神經(jīng)背側(cè)側(cè)支的逆行島狀皮瓣進行修復(fù)，既可以保持良好的外觀（皮膚與周圍色澤接近），又可以保證皮膚質(zhì)地的柔軟，并且還不會影響患指的長度；此外，同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)不必進行二期斷蒂手術(shù)，不會給患者帶來更多的痛苦，治療周期短，為廣大患者所青睞，不易發(fā)生感染、腫脹等并發(fā)癥，術(shù)后不必長時間進行指關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)速度更快；不會給鄰指造成影響，鄰指可以正?；顒樱湍p、感覺舒適，患者術(shù)后手功能可以恢復(fù)得更好[12-14]?？偟膩碚f，同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)操作簡單方便、具有非常高的安全性和有效性，對患者術(shù)后手功能和手指總主動活動度具有非常積極的影響，本研究結(jié)果中研究組住院時間短于傳統(tǒng)組、術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組、治療后的手功能評分高于傳統(tǒng)組、手指總主動活動度大于傳統(tǒng)組（P＜0.05），正能證明以上論點。李建瑞等[15]報告中同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)組住院時間短于鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)組（P＜0.05），療效為96.7%，本研究中研究組在住院時間上比傳統(tǒng)組短（P＜0.05），療效為96.67%，二者趨勢一致或數(shù)值相近，可見本研究結(jié)論的可靠性。

綜上所述，相較于鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)，同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)對手指指端皮膚軟組織缺損有更加顯著的療效，患者不僅術(shù)后并發(fā)癥少，手功能和手指活動度也會得到顯著改善，故臨床應(yīng)為患者積極采取該術(shù)法。