林文華，呂世榮

安溪縣醫(yī)院肛腸外科 福建 泉州 362400

括約肌上型肛瘺屬于高位肛瘺，臨床中較為少見，約占肛瘺的4%[1]。此類肛瘺亦屬于復雜性肛瘺，臨床治療難度較大，且術后復發(fā)率較高，對患者日常工作生活的影響也比較明顯[2-3]。手術是治療括約肌上型肛瘺的常用手段，切開掛線術雖有一定療效[3]，但掛線切割作用對組織的損傷較大，對患者術后肛門功能的影響也較大。對于括約肌上型肛瘺，臨床醫(yī)師致力于探索能夠提高治愈率、降低術后復發(fā)率，并且有效保護患者肛門功能的術式[4-5]。基于“存體寡損，顧護生機”理念，本科室采用改道掛線術治療括約肌上型肛瘺，此術式對患者機體損傷較小，且患者術后恢復較快。在本研究中，我們納入40 例患者的臨床資料進行分析，旨在對比改道掛線術與切開掛線術治療括約肌上型肛瘺的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2017年6月至2022年6月安溪縣醫(yī)院肛腸外科收治的40 例括約肌上型肛瘺患者為研究對象，按照手術方式的不同，分為觀察組（采用改道掛線術治療，n=20）和對照組（采用切開掛線術治療，n=20）。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者術前對手術治療內容知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合2016 版美國結直腸外科學會《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[6-7]中關于括約肌上型肛瘺的診斷標準；（2）年齡25～70歲；（3）肛門功能良好，無肛門松弛、狹窄、畸形[8]；（4）無嚴重的內科基礎疾??；（5）機體一般情況良好，可耐受手術[8]。排除標準：（1）結核、炎性腸病或其他原因所致的特異性肛瘺；（2）合并重要臟器功能障礙，或血糖控制不佳；（3）伴有嚴重的凝血功能障礙；（4）妊娠期或哺乳期患者；（5）合并肛門周圍皮膚?。唬?）懷疑肛瘺癌變。

1.3 手術相關處理

兩組術前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血試驗、肝腎功能、凝血功能、常規(guī)心電圖、胸片、肛周MRI 等檢查，了解病灶情況，排除手術禁忌證。術前8 h禁食、術前4 h禁飲，術前2 h內常規(guī)使用抗生素并做好腸道清潔工作。兩組均采用椎管內麻醉，取側臥位進行手術。

（1）改道掛線術：麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒肛管，將探針從肛瘺外口探入，以另一手的示指在肛內作引導并從肛瘺內口引出，于內口下緣距肛緣2～3 cm處作放射狀切口（改道口），切斷瘺管，改道口與探針相交通，從改道口至內口處作橡皮筋掛線處理，4號絲線結扎內口兩側黏膜，改道口至遠端瘺管外口的管道給予刮匙搔刮后曠置處理。

（2）切開掛線術：麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒肛管，將探針從肛瘺外口探入，以另一手的示指在肛內作引導并從肛瘺內口引出，放置橡皮筋勒緊、打結，切開外括約肌皮下部、淺部及部分內括約肌，4號絲線結扎內口兩側黏膜。

術后控便24 h，預防性抗感染治療48 h，首次排糞后或術后48 h 后予坐浴換藥。觀察組注意觀察曠置管道的分泌物情況，注意保持改道創(chuàng)面引流通暢，觀察創(chuàng)面肉芽組織是否正常生長，保證創(chuàng)面從深部開始愈合，不留殘腔，避免淺層創(chuàng)面和皮膚組織提前愈合[9]；對照組注意觀察創(chuàng)面是否引流通暢，以及肉芽增生、假性愈合及瘢痕形成的情況。觀察肛瘺內口掛線的張力，若2周后掛線未脫落，必要時可重新緊線或直接切開[9]，注意切口邊緣有無內翻、粘連，必要時予以修剪，以降低復發(fā)率。

1.4 觀察指標

（1）術后隨訪6～24個月，記錄臨床療效（總體治療有效與復發(fā)情況）。總體治療有效的判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]及參考文獻[11]制定：治愈，指相關癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效，指相關癥狀、體征消失或較術前明顯好轉，偶有局部墜脹、疼痛，創(chuàng)面未完全愈合；有效，指相關癥狀、體征較術前有所好轉，病灶或創(chuàng)面縮小。復發(fā)情況依據患者相關癥狀、體征及肛周MRI 檢查結果明確。

（2）術后恢復情況，包括術后住院時間、創(chuàng)面愈合時間。

（3）術后疼痛程度，采用視覺模擬評分法（visu?al analogue scale，VAS）在術后第7、第14天評估患者手術部位的疼痛程度，VAS評分分值范圍為0～10分，分值越高代表疼痛程度越嚴重。

（4）術后肛門功能，采用Wexner肛門失禁評分量表評估患者術后3個月的肛門功能，包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變共5 個指標[12]。量表總分為各指標的分數之和，各指標分值范圍為0～4分，總分分值范圍為0～20分，總分為0分代表肛門功能正常，總分為20 分代表完全失禁，總分分值越高代表肛門失禁程度越嚴重。各指標的頻次評價內容及其賦分方法如下：“從不”，賦0 分；“偶爾”，指少于每月一次，賦1分；“有時”，指每月一次及以上，但少于每周一次，賦2分；“經?！保该恐芤淮渭耙陨?，但少于每日一次，賦3分；“總是”，指每日一次及以上，賦4分[12-13]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗比較；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數檢驗比較。計數資料采用（n）表示，采用χ2檢驗比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

術后隨訪期間，觀察組術后治愈16 例、顯效0例、有效3例，復發(fā)1例；對照組術后治愈15例、顯效0例、有效3例，復發(fā)2例。

2.2 術后恢復情況

觀察組的術后住院時間短于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較 d，±s

表2 兩組術后恢復情況比較 d，±s

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t P術后住院時間27.9±1.4 23.3±2.2 7.786<0.001創(chuàng)面愈合時間38.3±2.3 28.1±1.3 17.384<0.001

2.3 術后疼痛程度

觀察組術后第7、第14 天的VAS 疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組術后VAS疼痛評分比較 分，M（QL，QU）

2.4 術后肛門功能

觀察組術后3 個月的Wexner 肛門失禁評分為1（0，3）分，低于對照組的2（2，5）分，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.754，P=0.006）。兩組對成形便的控制功能均正常。

3 討論

肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚的異常通道，按照Parks分類法，可分為括約肌間型肛瘺，經括約肌型肛瘺，括約肌上型肛瘺及括約肌外型肛瘺?！陡丿浽\治中國專家共識（2020 版）》[9]指出，括約肌上型肛瘺的主瘺管經內口穿過內括約肌，再經括約肌間平面向上越過恥骨直腸肌，向下經坐骨直腸窩到肛周皮膚。此類肛瘺的手術難點主要在于病變部位高且深，并且管道迂曲、復雜多變，又常常伴有支管、深部無效腔[11]。

肛瘺屬于中醫(yī)“肛漏”病證范疇。古籍《五十二病方》提出了包括“巢者”（即肛瘺）在內的多種肛腸疾病的治療方法，其中詳盡描述了肛瘺“牽引切除法”的操作方法[11]。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》引用了出自《永類鈐方》的肛瘺掛線術，詳細介紹了掛線法的應用方式[11]，為肛瘺的中醫(yī)治療方法提供了理論參考。掛線法是傳統(tǒng)中醫(yī)外科的特色療法，盡管此種治療方法常應用于臨床，但操作上沒有明確、規(guī)范的操作方案，多依靠臨床醫(yī)師的個人經驗及偏好[14]，因此掛線法的治療效果也多存在差異。

切開掛線術對患者肛門括約肌的損傷較大，不同程度影響術后肛門功能，且術后創(chuàng)面愈合時間較長，其所導致的瘢痕形成問題容易引起肛門形態(tài)變化[15]，也會對排糞行為產生負面影響（比如肛門局部感覺功能障礙），部分患者甚至出現漏液、漏糞等情況。改道掛線術契合“存體寡損，顧護生機”的治療理念，也屬于改良的掛線法，將瘺管“截斷”并改道處理。改道的目的在于改變“瘺管”走行方向，減少肛門括約肌損傷和瘢痕組織面積，以達到保功能、保形態(tài)的作用。改道位置靠近內口，相比切開掛線術而言，對肛門括約肌的損傷較小，此術式的關鍵點在于明確肛瘺內口及瘺管高點與肛門括約肌之間的解剖關系。術前行肛周MRI 檢查可以輔助了解瘺管走行情況及判斷內口位置，術中依靠探針操作可以更加順利完成治療。若術后患者出現人為竇道相關表現（切口橋形愈合，創(chuàng)面分泌物持續(xù)，肛周疼痛等），可繼續(xù)探查肛瘺內口，清洗竇道，重新掛線處理。

本研究結果顯示，觀察組與對照組的臨床療效相近，術后隨訪6～24 個月，兩組治愈例數與復發(fā)例數接近，提示應用改道掛線術治療具備較高的有效性與可行性。我們關注患者的術后恢復情況，本研究結果提示觀察組的術后恢復情況較為理想，體現在患者的術后住院時間及創(chuàng)面愈合時間更短，且術后第7、第14 天這兩個時間點的患者手術部位VAS疼痛評分組間比較結果表明改道掛線術術后疼痛程度更輕?；颊咝g后恢復情況與患者圍手術期管理的依從性存在密切關聯，我們基于臨床實踐經驗，除對患者予以常規(guī)術后管理外，結合不同術式的操作特點，對管道分泌物、組織生長、創(chuàng)面愈合及瘢痕形成等情況予以密切關注，保持引流通暢，以促進患者術后恢復。兩組術前肛門功能均良好；術后3個月，觀察組的Wexner 肛門失禁評分更低，提示改道掛線術可更為有效保護肛門功能，也更為契合“微創(chuàng)”治療理念。但是，本研究納入研究樣本量較小，改道掛線術治療括約肌上型肛瘺的臨床療效還需要進一步研究探討。

基于本研究結果認為，改道掛線術可作為一種治療括約肌上型肛瘺的術式選擇，具備較高的有效性與可行性，此術式的臨床療效與切開掛線術相近，對患者術后肛門功能的影響較小，且患者術后恢復較快，與“存體寡損，顧護生機”的治療理念相符。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。