廖鵬強(qiáng)，李強(qiáng)，謝天鵬，楊曉軍，何金濤，向潤(rùn)

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科

Castleman's 病（Castleman's disease，CD）又稱巨大淋巴結(jié)增生癥或血管濾泡性淋巴組織增生，臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大為主要特點(diǎn)，1954年 Castleman［1］首次報(bào)道并描述該疾病，1972 年Keller［2］對(duì)疾病的病理改變進(jìn)行詳細(xì)描述及分析，此后關(guān)于該病的研究報(bào)道逐漸增多。該病發(fā)病率很低，有研究顯示在美國(guó)該疾病的年發(fā)病人數(shù)為4 300～5 200，其他研究的估計(jì)值則更少［3-4］，被列為孤兒疾?。?］。CD是一種罕見的B細(xì)胞淋巴組織增生性疾病，其發(fā)病機(jī)制不明。病理學(xué)上主要表現(xiàn)為慢性炎癥性改變，如毛細(xì)血管、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等增生。同時(shí)可有慢性炎性表現(xiàn)，如慢性感染性貧血、血沉加快、低蛋白血癥及高球蛋白血癥等［6-9］。因此，目前多數(shù)研究認(rèn)為該病與病毒感染、藥物或慢性抗原刺激引起的反應(yīng)性淋巴組織異常增生密切相關(guān)［7-9］。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，CD可分為透明血管型，漿細(xì)胞型（plasma cell，PC）以及透明血管型加漿細(xì)胞型的混合型［10-11］；其中透明血管型最常見，約占90%，漿細(xì)胞型約占10%，混合型較少見，具有上述兩型病變的共同特點(diǎn)［2，10-11］。按腫大淋巴結(jié)的分布，CD可分為局灶型CD（unicentric CD，UCD）和多中心型 CD（multicentric CD，MCD）［7］。UCD好發(fā)于青年，呈單個(gè)淋巴結(jié)無痛性緩慢腫大，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀。MCD好發(fā)于老年，為具有兩處或兩處以上的淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象，并有多種臨床表現(xiàn)。手術(shù)是治療UCD的首選方式［6］，但由于其病理診斷需依靠手術(shù)后良好的HE染色，甚至通過免疫組化才能進(jìn)行鑒別診斷。因此，術(shù)前和術(shù)中都容易被誤診而影響治療決策。本研究分析了我院手術(shù)治療23例CD的臨床病理診斷及隨訪資料，總結(jié)了手術(shù)治療CD的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

入組自2003年7月至2019年7月的 23例患者，其中女性11例，男性12例。平均年齡（40.5±16.5）歲。病變位置：頸部單發(fā)7例、多發(fā)2例，位于縱隔8例，位于腹腔、腹股溝各2例，位于腋窩1例，頸和胸兩處病變1例（圖1）。根據(jù)病變部位分型，UCD 20例，MCD 3例。術(shù)前均行增強(qiáng)CT檢查，報(bào)告為邊界較為清楚的腫瘤，影像診斷為淋巴瘤、腮腺腫瘤、胸腺瘤、腹腔腫瘤等。

圖1 本組患者的 Castleman's 病發(fā)生部位（a，b 頸部； c，d，e 縱隔； f 腹腔；g 腋窩；h 腹股溝）Figure 1.The Location of Castleman's Disease in This Case Series

1.2 手術(shù)方法與隨訪

23例患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式為腫瘤完整切除術(shù)及周圍組織擴(kuò)大切除，根據(jù)腫瘤解剖位置選擇不同手術(shù)方案。其中經(jīng)頸部切口手術(shù)切除9例；經(jīng)第五肋間后外側(cè)切口開胸切除8例；經(jīng)正中開胸切口手術(shù)切除1例；經(jīng)腹部正中切口開腹切除2例；經(jīng)腹股溝切口切除2例，經(jīng)腋下切口切除腫瘤1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤血供較為豐富，特別是位于縱隔的腫瘤術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前需做好輸血預(yù)案以保證手術(shù)安全。出院后患者定期進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI檢查，隨訪至2022年7月。

2 結(jié) 果

23例患者多數(shù)并無特異性癥狀，術(shù)前均完善CT檢查，病灶于全身各處均能檢出，但于縱隔及頸部較多見，可見混雜密度影，部分可見鈣化灶，多存在相對(duì)完整的包膜，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化。23例患者在術(shù)中均送冰凍病理檢查，結(jié)果為淋巴結(jié)增生，待術(shù)后病理。術(shù)后均經(jīng)過免疫組化確診CD ，其中 21例為透明血管型，2例為漿細(xì)胞型（圖2）。其中1例患者術(shù)中血管損傷，出血8 600 mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物血供極為豐富，止血存在困難，立即積極大量輸血，并開胸后詳細(xì)止血，結(jié)扎腫物周圍條索結(jié)構(gòu)，止血成功。所有患者均無術(shù)后并發(fā)癥。所有患者已隨訪36～228個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為110個(gè)月。2例患者局部復(fù)發(fā)，無死亡患者（表1）。

表1 患者臨床特征參數(shù)Table 1.Clinical Characteristics of Subjects

圖2 Castleman's 病組織學(xué)特征（A，B為透明血管型；C，D為漿細(xì)胞型）Figure 2. Histological Characteristics of Castleman's Disease

3 討 論

CD 可發(fā)生在任何部位，多見于胸部、腹部和頸部，UCD 多無明顯癥狀，而MCD又無特異性癥狀，臨床上主要表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，或者不規(guī)則的巨大包塊。本組病例中，術(shù)前影像學(xué)檢查考慮為淋巴瘤、腮腺腫瘤、胸腺瘤、腹腔腫瘤等，術(shù)前穿刺活檢和術(shù)中冰凍病理均無法確診，在術(shù)后完成免疫組化才診斷為CD。因此，臨床上遇到不明原因淋巴結(jié)腫大或包塊時(shí)應(yīng)考慮到本病，在根治性手術(shù)前可考慮先做活檢手術(shù)明確診斷，從而有助于制定規(guī)范的治療方案。

UCD 首選手術(shù)治療，手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)，不僅可消除局部壓迫癥狀、改善可能的全身癥狀；同時(shí)，手術(shù)治療UCD效果確切，患者手術(shù)后可長(zhǎng)期生存。在本組患者的手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)CD血供豐富，病變包膜顯著充血，術(shù)中剝離時(shí)常有較多的出血；手術(shù)時(shí)應(yīng)沿腫物包膜外分離，確切結(jié)扎所有條索組織。術(shù)前增強(qiáng)CT及MR有助于判斷病變邊界、手術(shù)范圍，血管造影檢查可顯示病灶豐富的滋養(yǎng)血管的血供，利于制定合理的手術(shù)計(jì)劃，也可進(jìn)行血管栓塞以減少術(shù)中出血，盡可能避免本組病例中出現(xiàn)的術(shù)中大出血事件。手術(shù)后UCD復(fù)發(fā)可能較小，若復(fù)發(fā)則應(yīng)排除是否為MCD的局部表現(xiàn)。本研究中僅1例UCD在術(shù)后1年復(fù)發(fā)，其術(shù)后的低復(fù)發(fā)率與相關(guān)文獻(xiàn)描述一致。

MCD的治療較為復(fù)雜，必須評(píng)估疾病的活動(dòng)狀態(tài)和分期，并根據(jù)疾病類型及其嚴(yán)重程度調(diào)整治療方案，均以全身治療為主，輔以局部治療［5］?？蛇x用的治療方法包括手術(shù)切除或減瘤、放療、皮質(zhì)醇類藥物，免疫療法包括司妥昔單抗、托珠單抗、 利妥昔單抗等，化學(xué)療法包括依托泊苷、克拉屈濱、環(huán)磷酰胺等［12］。本組病例中僅3例MCD患者，2例為多發(fā)頸部CD，1例為縱隔+頸部CD，均行手術(shù)切除，其中一例術(shù)前血常規(guī)提示血小板僅42×109/L，予以術(shù)前糾正后順利完成手術(shù)。3例患者術(shù)后均未進(jìn)行全身治療，其中1例在術(shù)后4年復(fù)發(fā)，余兩例隨訪至今均未復(fù)發(fā)。

綜上所述，總結(jié)我們所獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)：（1）CD大多數(shù)無臨床癥狀，且穿刺活檢或術(shù)中冰凍病理均無法有效診斷，易誤診，在根治性手術(shù)前可考慮先做活檢手術(shù)明確診斷；（2）UCD首選手術(shù)治療，可獲得滿意的治療效果，如果術(shù)前懷疑患有該病，應(yīng)注意術(shù)中大出血等緊急情況的應(yīng)對(duì)措施；（3）對(duì)MCD，綜合治療是主要方法，但在患者病變相對(duì)集中，全身癥狀較輕，無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的情況下，手術(shù)治療也可以作為重要的備選治療方案，且術(shù)前應(yīng)針對(duì)血檢發(fā)現(xiàn)的異常指標(biāo)予以糾正避免術(shù)中大量出血，提高手術(shù)安全性；（4）Castleman's 病原發(fā)灶血供豐富，手術(shù)過程中，應(yīng)避免破壞腫瘤完整性，由包膜外游離腫瘤可減少出血風(fēng)險(xiǎn)；（5）UCD預(yù)后好，無論腫瘤大小，若有手術(shù)機(jī)會(huì)，應(yīng)盡可能行手術(shù)切除，讓患者獲得最佳療效。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。