徐莉莉 李曉雅 丁瑾

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 開封 475000）

肝癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，我國范圍內(nèi)肝癌的發(fā)病率和死亡率均較高，且多數(shù)患者起病隱匿，發(fā)病早期無明顯臨床癥狀，導(dǎo)致就診時已進(jìn)展為中晚期[1]。近年來隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，肝癌的發(fā)現(xiàn)率不斷升高，且也有多種治療方案供患者選擇，臨床療效獲得一定程度改善[2]。

但部分肝癌患者對疾病的認(rèn)知不足，且自我管理能力較差，加之疾病所帶來的身心不良反應(yīng)，患者常食欲不佳，所攝入的能量無法維持日常供給，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀[3]。而在臨床常規(guī)干預(yù)時，患者被動接受各種護(hù)理，無法獲得較佳的護(hù)理效果，無法有效改善營養(yǎng)不良狀況[4]。醫(yī)護(hù)患共同決策方案干預(yù)實(shí)施過程中強(qiáng)調(diào)整體性和系統(tǒng)性，將尊重、合作、支持作為主要原則，進(jìn)而提升患者的自我管理效能[5]。目前該方案常用于對慢阻肺、房顫、肺癌等患者的干預(yù)中，但尚未廣泛用于肝癌患者的干預(yù)中[6-8]。

因此本研究分析了醫(yī)護(hù)患共同決策方案對肝癌患者營養(yǎng)不良的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月期間我院收治的118 例肝癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各59 例。其中觀察組男性34 例，女性25 例；年齡為28～67 歲，平均54.28±5.49 歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）19～27 kg·m-2，平均21.13±1.05 kg·m-2；TNM 分期：Ⅰ～ⅡA 期36 例，ⅡB～Ⅲ期23 例。對照組男性37 例，女性22 例；年齡為26～69 歲，平均55.73±5.12 歲；BMI 為20～28 kg·m-2，平均21.63±1.27 kg·m-2；TNM 分期：Ⅰ～ⅡA 期33 例，ⅡB～Ⅲ期26 例。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》中肝癌的標(biāo)準(zhǔn)診斷[9]，且經(jīng)臨床確診為肝癌者；年齡≥18 周歲者；預(yù)計(jì)生存時間≥6 m 者；無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在藥物或營養(yǎng)劑過敏反應(yīng)者；脂肪代謝異常、糖尿病、哮喘病史者；合并肝性腦病者；合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；中途轉(zhuǎn)院或退出研究者；研究期間自行使用其他影響療效判定藥物者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)臨床干預(yù)。為入院患者積極進(jìn)行病情評估，并建立病例檔案，向患者及家屬介紹肝癌相關(guān)知識及臨床注意事項(xiàng)。與患者及家屬展開積極溝通，掌握其心理變化，及時給予心理干預(yù)。通過面對面交談（每周 1 次）、發(fā)放宣傳手冊（入院當(dāng)日發(fā)放）、講座（每兩周 1 次）和觀看視頻（每周 2 次）等方式展開護(hù)理健康教育。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)護(hù)患共同決策方案進(jìn)行干預(yù)。（1）組建團(tuán)隊(duì)：包括2 名肝膽外科專家、2 名?？谱o(hù)士、1 名?？谱o(hù)士長、1 名護(hù)理專家。（2）確定干預(yù)方案：針對肝癌患者這一群體，以共同決策為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、討論法等，以渥太華決策輔助支持框架為理論基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)干預(yù)方案。（3）方案實(shí)施：①護(hù)患階段：護(hù)士長使用醫(yī)院營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）評估患者的營養(yǎng)狀況，為其講解營養(yǎng)不良的臨床癥狀和對生活的影響，告知其造成營養(yǎng)不良的常見因素。告知患者治療方案的具體情況，對醫(yī)-患共同治療決策進(jìn)行簡單介紹，引導(dǎo)患者將自己所重視的問題列出，并由護(hù)士整理為表格，如：“我需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)？治療會降低我營養(yǎng)不良的風(fēng)險嗎？臨床治療的風(fēng)險是什么”等。并進(jìn)行醫(yī)患溝通常見問題提示，如：“我有哪些選擇？這些選擇的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？這些優(yōu)缺點(diǎn)在我身上的發(fā)生概率”等。②醫(yī)-患階段：由醫(yī)師借助研究團(tuán)隊(duì)編制的“肝癌患者營養(yǎng)不良的治療決策輔助工具（醫(yī)-患階段使用）”，并在談話室內(nèi)與患者談話。首先明確決策的參與者，其次回顧肝癌及營養(yǎng)不良的關(guān)系，對患者進(jìn)行個體化風(fēng)險評估，使用NRS2002 評估患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險。通過表格的方式比對各個治療方案的利弊，選擇適合患者的方案，并討論患者的價值觀和選擇傾向，借助“渥太華自我效能決策量表”評估患者的決定能力，量表共11 個選項(xiàng)，4 分為“非常有信心”，0 分為“完全沒有信心”，評分越高提示做決定的能力越強(qiáng)。通過5道選擇題確認(rèn)患者是否理解，全部答對為理解，同時使用微信群為患者推送營養(yǎng)不良預(yù)防的相關(guān)知識。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平

在干預(yù)前1 d 和干預(yù)結(jié)束后1 d 抽取患者5 mL 清晨空腹肘靜脈血，自然凝固后以3000 rpm的速率離心15 min，取上清液，使用全自動生化分析儀（德國Siemens）對白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平進(jìn)行檢測。

1.3.2 營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)狀況的判斷包括使用軟尺測量干預(yù)前1 d 和干預(yù)結(jié)束后1 d 患者的上臂中段周徑、記錄營養(yǎng)不良（白蛋白≤35 g·L-1）患者人數(shù)、并以營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表2002（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）評分對患者的疾病嚴(yán)重程度、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評估[10]，該量表總分為17～28.5分，分?jǐn)?shù)越低提示營養(yǎng)狀況越差。

表2 兩組營養(yǎng)情況比較（n=59）

1.3.3 肝功能情況

在干預(yù)前1 d 和干預(yù)結(jié)束后1 d 抽取患者5 mL 清晨空腹肘靜脈血，自然凝固后以3000 rpm的速率離心15 min，取上清液，采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine amiotransferase，ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST）水平。

1.3.4 不良反應(yīng)情況

觀察并記錄患者在治療期間的不良反應(yīng)，包括：白細(xì)胞減少、肝功能損害、骨髓抑制，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.5 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量評價量表(Short form 36 questionnaire，SF-36) 量表對患者的軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會功能進(jìn)行評估，各項(xiàng)均為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較

干預(yù)前，兩組的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較（，n=59）

表1 兩組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較（，n=59）

注：與干預(yù)前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組營養(yǎng)情況比較

干預(yù)前，兩組的上臂中段周徑、營養(yǎng)不良、NRS2002 評分無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組的上臂中段周徑、NRS2002 評分均明顯增高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組肝功能情況比較

干預(yù)前，兩組的ALT、AST 水平無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組的ALT、AST 水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能情況比較（，n=59）

表3 兩組肝功能情況比較（，n=59）

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組發(fā)生白細(xì)胞減少10.17%、肝功能損害3.39%、骨髓抑制1.69%，對照組發(fā)生白細(xì)胞減少11.86%、肝功能損害5.08%、骨髓抑制3.39%，兩組患者發(fā)生這三種不良反應(yīng)的情況無明顯差異（P＞0.05）。脫發(fā)的發(fā)生率觀察組為16.95%，對照組為22.03%，觀察組脫發(fā)的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（，n=59）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（，n=59）

3 討論

肝癌患者發(fā)病早期通常無明顯癥狀，因此多數(shù)患者確診時已為終末期，導(dǎo)致患者的死亡率較高[11]。而肝臟為機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，因此多數(shù)肝癌患者會因肝功能較差而出現(xiàn)程度不同的營養(yǎng)不良[12]。同時肝臟也是物質(zhì)代謝和能量的重要樞紐器官，患者診斷后的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)也會進(jìn)一步影響機(jī)體的代謝和內(nèi)環(huán)境平衡，進(jìn)而影響患者的心理狀態(tài)，影響食欲，造成患者營養(yǎng)不良，增大死亡率[13]。

本文結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對照組，干預(yù)后觀察組的上臂中段周徑、NRS2002 評分高于對照組，營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組，干預(yù)后觀察組的ALT、AST 水平均低于對照組，干預(yù)后觀察組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組。這是由于組內(nèi)成員均為肝膽外科專科醫(yī)護(hù)人員，對于相關(guān)知識的選擇和編制更為合理有序，在實(shí)時干預(yù)的過程中也能夠充分尊重患者的知情決策權(quán)，將患者由被動信息接受方轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒅鲃忧笾?，使患者充分發(fā)揮了選擇權(quán)，激勵了其承擔(dān)健康管理職責(zé)，改善了臨床干預(yù)的效果[14,15]。而臨床中對于肝癌患者的常規(guī)干預(yù)通常由護(hù)士單一角色實(shí)施，常忽略了患者疾病的復(fù)雜性和健康教育內(nèi)容的繁瑣性，無法全面顧及和深入滲透相關(guān)知識、同時護(hù)理人員在實(shí)施干預(yù)中常以自我為中心，依據(jù)自身工作情況安排健康教育的時間和內(nèi)容，導(dǎo)致患者在接受干預(yù)中處于被動地位，僅能夠被動和機(jī)械的接受信息灌注，主動度和參與度均降低[16,17]。因此肝癌患者經(jīng)過常規(guī)臨床干預(yù)無法獲得充足的營養(yǎng)不良預(yù)防相關(guān)知識，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。而在本研究中觀察組患者在常規(guī)臨床干預(yù)中聯(lián)合醫(yī)護(hù)患共同決策方案干預(yù)，患者在參與醫(yī)療保健決策過程中能夠獲得較多的相關(guān)信息，進(jìn)而受益于共同決策，同時干預(yù)方案分為護(hù)-患和醫(yī)-患兩個階段，不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┘膊〖芭R床干預(yù)的相關(guān)知識，提前做好決策準(zhǔn)備，還能夠?yàn)榛颊呒皶r提供疾病狀況、利弊情況和治療選項(xiàng)，指導(dǎo)患者結(jié)合自身情況選擇適當(dāng)?shù)臎Q策步驟[18,19]。綜上醫(yī)護(hù)患共同決策方案干預(yù)能夠?yàn)榛颊咻^好的呈現(xiàn)多個選項(xiàng)，并給予個體化評估，幫助患者充分認(rèn)識自身需求，提高決策參與度[20]。因此觀察組患者干預(yù)后對生活、用藥、癥狀、康復(fù)、自我監(jiān)測、情緒等的自我健康管理活動均有較高的管理能力，而脫發(fā)為營養(yǎng)不良的常見癥狀之一，因此干預(yù)后觀察組脫發(fā)的發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，醫(yī)護(hù)患共同決策方案干預(yù)輔助常規(guī)臨床干預(yù)能夠在一定程度上改善肝癌患者的營養(yǎng)狀況和肝功能，降低營養(yǎng)不良和脫發(fā)的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。