毛盼 孟凡毅 潘丹

（開封市中心醫(yī)院/開封市眼病醫(yī)院眼科，河南 開封 475000）

糖尿病患者因高血糖，導(dǎo)致其視網(wǎng)膜均發(fā)生不同程度的病變，稱作糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）簡稱“糖網(wǎng)”。DR 是一種慢性進(jìn)展性疾病，能延緩及減輕病情，一般無傳染性，有家族遺傳傾向。大約1/4 的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變達(dá)到三期或以上時，就會進(jìn)一步引發(fā)黃斑區(qū)水腫，嚴(yán)重影響患者視力[1]。糖尿病黃斑水腫（Diabetic Macular Edema，DME）是導(dǎo)致視力下降的重要原因之一，DME 主要是由于血-視網(wǎng)膜屏障被破壞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管瘤滲漏或微血管異常，進(jìn)而血管通透性增加，使得細(xì)胞外液在神經(jīng)纖維層與內(nèi)心層之間積累，外屏障損害使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的大量液體進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層，引發(fā)黃斑水腫。玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物能有效改善患者視力[2]。雷珠單抗是由Ferrara 等學(xué)者研發(fā)的一種血管生成抑制劑，國內(nèi)臨床常用于治療眼部新生血管性疾病，可抑制新生血管的形成，效果明確[3]。本文主要探討雷珠單抗治療對糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫（Diabetes Retinopathy with Macular Edema，DR-ME）患者臨床療效眼壓及視力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2022 年6 月本院被確診為DR-ME 患者117 例，根據(jù)治療方式不同分為對照組52 例和觀察組65 例。其中對照組女24例，男28 例，年齡45-70 歲，平均年齡58.05±6.63歲；觀察組女31 例，男34 例，年齡48-72 歲，平均年齡58.29±6.77 歲。兩組患者一般資料比較無差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；機體耐受性較好者；符合《糖尿病黃斑水腫的治療策略和方案》[4]中DME 診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單側(cè)患病患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病和傳染病者；合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發(fā)癥者；合并惡性腫瘤和全身感染者；存在認(rèn)知功能障礙和心理問題者。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均給予左氧氟沙星滴眼液（成都普什制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153095，規(guī)格：5 mL：24.4 mg）；同時取仰臥位，以愛爾凱因（南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格：0.5%鹽酸丙美卡因）表面麻醉3 次后，行常規(guī)消毒鋪巾，使用開瞼器分開眼瞼，于患者右前方位置，距角膜緣后3.50 mm 處進(jìn)針。

對照組患眼玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格：1 mL：40 mg），觀察組患眼玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準(zhǔn)字SJ20170003，規(guī)格：1 mL：10 mg）0.05 mL，1 次·(4 w)-1，連續(xù)注射3 次后進(jìn)行臨床療效評估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

顯效為視力和眼壓均恢復(fù)至未發(fā)病前，黃斑水腫消失；有效為視力和眼壓均有所恢復(fù)，部分黃斑水腫消失；無效為視力、眼壓及黃斑水腫情況無改善[5]?？傆行蕯?shù)值越高，則臨床療效越好。

1.3.2 眼壓及視力改善情況

治療3 m 后，采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表對最佳矯正視力（Best Corrected Visual Acuity，BCVA）進(jìn)行檢測，采用光學(xué)相干斷層掃描法（Optical Coherence Tomography，OCT）對黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（Macular Foveal Retinal Thickness，CFT）進(jìn)行檢測（其中光學(xué)相干斷層掃描儀來自德國海德堡Heidelberg Spectralis OCT），采用芬蘭愛凱回彈式TA01i 眼壓計測量眼壓。

1.3.3 生存質(zhì)量改善情況

治療3 m 后，采用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表（The Scale of Life Quality for Diseases with Visual Impairment，SQOL-DVI）[6]進(jìn)行評價，包括光感、遠(yuǎn)視力、調(diào)節(jié)能力、日常生活能力等4方面，滿分采取百分制，分?jǐn)?shù)越高則各方面能力越高。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

通過玻璃體腔注射藥物治療，術(shù)后患者可能會因為眼內(nèi)感染而發(fā)生眼內(nèi)炎、視力模糊、眼睛脹痛、眼底出血、玻璃體出血、一過性眼壓升高等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，組間比較采用卡方χ2檢驗；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對照組顯效36 例（69.23%），有效6 例（11.54%），無效10例（19.23%），總療效為80.77%；觀察組顯效48 例（73.85%），有效14 例（21.54%），無效3 例（4.62%），總療效為95.38%。觀察組療效更明顯，其總有效率（95.38%）高于對照組（80.77%）（χ2=6.248，P=0.012）。

2.2 眼壓及視力改善情況

與治療前相比較，兩組BCVA 均有所上升，CFT 均有所下降，且觀察組波動幅度更明顯，治療后觀察組BCVA 高于對照組，CFT、眼壓均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 眼壓及視力對比（）

表1 眼壓及視力對比（）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

2.3 生存質(zhì)量改善情況

與治療前相比較，兩組SQOL-DVI 各項評分均有所提升，且治療后觀察組SQOL-DVI 總評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 生存質(zhì)量對比（）

表2 生存質(zhì)量對比（）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)

治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組共出現(xiàn)8 例，其中眼內(nèi)炎1 例（1.54%），視力模糊2 例（3.08%），眼睛脹痛3 例（4.62%），眼底出血1 例（1.54%），一過性眼壓升高1 例（1.54%），總發(fā)生率為12.31%；對照組共出現(xiàn)10例，其中眼內(nèi)炎2 例（3.85%），視力模糊4 例（7.69%），眼睛脹痛1 例（1.92%），眼底出血2例（3.85%），玻璃體出血1 例（1.92%），總發(fā)生率為19.23%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率均無明顯差異（χ2=1.064，P=0.302）。

3 討論

DR 與DME 均是導(dǎo)致全球失明的主要原因。有研究表明，大多數(shù)糖尿病患者會引起視網(wǎng)膜血管失調(diào)或黃斑區(qū)病變，且其發(fā)病率會隨著糖尿病患病時間加長而升高[7]。

本次研究中發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗對DR-ME有明顯療效，與治療前相比較，兩組BCVA、CFT 和眼壓情況均得到了改善，且觀察組改善效果更明顯。宋華等學(xué)者納入106 例視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者，給予0.05 mL 雷珠單抗玻璃體腔注射治療患眼，并觀察期治療效果，發(fā)現(xiàn)治療后BCVA 明顯改善，CFT 明顯減小，病情明顯好轉(zhuǎn)，且通過Logisitic 回歸分析顯示，治療前黃斑中心凹區(qū)毛細(xì)血管無灌注，黃斑中心凹區(qū)外界膜不完整，內(nèi)叢狀層結(jié)構(gòu)不完整是影響視力恢復(fù)的因素[9]。趙丹學(xué)者納入120 例葡萄膜炎性黃斑水腫患者，分別給予玻璃體腔內(nèi)注射玻璃體腔與曲安奈德治療，發(fā)現(xiàn)與曲安奈德組相比，雷珠單抗組治療后可有效改善視敏度，且未發(fā)生嚴(yán)重眼部并發(fā)癥，這與本文結(jié)論觀點相類似[10]。

DME 的早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測對于治療DR 和預(yù)防患者視力損害具有十分積極的意義。DME 因視網(wǎng)膜微血管通透性增加，誘發(fā)黃斑水腫，而黃斑缺血、視網(wǎng)膜灌注不足等也可造成黃斑水腫，進(jìn)而引起視力減退。據(jù)國內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，病程5-10 y 者發(fā)病率為50%-57%；10 y 以上者發(fā)病率增至69%-90%。以往幾十年間，激光光凝一直是DME 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨著科學(xué)研究的發(fā)展，抗血管內(nèi)皮生長因子治療已成為DME 的主要治療手段，適合所有類型的DME 一線治療，而激光光凝和糖皮質(zhì)激素注射多作為其協(xié)同治療。雷珠單抗可以與血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合以后，抑制新生血管生成，滲透性較好，可在1 h 內(nèi)完全滲透視網(wǎng)膜全層，其生物利用度達(dá)到了一半以上，具有特異性、親和力、穩(wěn)定性、安全性和可重復(fù)注射等特點。

綜上所述，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗可有效治療DR-ME 患者，使眼壓降低，視力恢復(fù)，但由于樣本量不夠大，應(yīng)在日后擴大樣本進(jìn)一步研究證實。