吳亞楠 盧薇薇

（商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476000）

肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH）是指由多種異源性疾病和不同發(fā)病機制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征[1,2]。孕婦在妊娠期間會出現(xiàn)諸多正常生理變化，如血容量和心輸血量明顯增加，機體的血流動力學(xué)、凝血機制及機體激素水平發(fā)生變化，導(dǎo)致妊娠合并PAH 孕婦發(fā)生右心衰竭、心源性休克、惡性心律失常、肺動脈高壓危象等并發(fā)癥的風(fēng)險增加，對母嬰的安全造成了嚴(yán)重影響[3,4]。因此，早期及時診斷并給予針對性治療對改善妊娠合并PAH 孕婦的母兒結(jié)局具有重要的價值?；诖耍狙芯窟x取我院62 例妊娠合并PAH 孕婦作為研究對象，分析母兒結(jié)局，旨在為妊娠合并PAH 孕婦的臨床管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年6 月至2021 年6 月我院收治的62 例妊娠合并PAH 孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動圖檢查確診為PAH；妊娠期于我院就診患者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前存在PAH 者；妊娠結(jié)局未知者；精神及認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者。所有患者中肺動脈收縮壓≥80 mmHg 者分為重度組（n=18），肺動脈收縮壓為50～79 mmHg 者分為中度組（n=20），肺動脈收縮壓為30～49 mmHg 者分為輕度組（n=24）[5]。其中重度組患者年齡21～38歲，平均27.81±2.53歲；孕次1～4 次，平均2.36±0.48 次；初產(chǎn)婦12 例，經(jīng)產(chǎn)婦6 例。

中度組患者年齡22～35 歲，平均28.03±2.21歲；孕次1～5 次，平均2.09±0.51 次；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦7 例。輕度組患者年齡20～37 歲，平均28.20±2.06 歲；孕次1～4 次，平均2.23±0.35次；初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦7 例。三組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過查閱病歷、隨訪患者等方式收集所有妊娠合并PAH 孕婦的臨床資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、PAH 病因、心功能分級、心電圖、分娩孕周、足月分娩情況、終止妊娠方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)、醫(yī)源性流產(chǎn)）、產(chǎn)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）情況、新生兒體重、新生兒阿普加（Apgar）評分、新生兒窒息情況及轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房（Neonatal intensive care unit，NICU）情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PAH 病因

統(tǒng)計并比較三組先天性心臟病、心臟瓣膜病、圍產(chǎn)期心肌病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性PAH 等病因的發(fā)生率。

1.3.2 心功能及心電圖

統(tǒng)計并比較三組心功能分級及心電圖檢查結(jié)果，包括：電軸右偏及右心室大發(fā)生率。

1.3.3 產(chǎn)婦妊娠結(jié)局

統(tǒng)計并比較三組分娩孕周、足月分娩情況、終止妊娠方式及產(chǎn)后轉(zhuǎn)入ICU 情況。

1.3.4 新生兒結(jié)局

統(tǒng)計并比較三組新生兒體重、新生兒Apgar評分、新生兒窒息情況及轉(zhuǎn)入NICU 情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PAH 病因比較

妊娠合并PAH 孕婦的主要病因為先天性心臟病，共30 例（48.39%），其中房間隔缺損最為常見。心臟瓣膜病14 例（22.58%），特發(fā)性PAH 8 例（12.90%），圍產(chǎn)期心肌病5 例（8.06%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡5 例（8.06%）。三組PAH 病因無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組PAH 病因比較（例（%））

2.2 三組心功能及心電圖比較

重度組心功能Ⅲ～Ⅳ級率高于中度組、輕度組，中度組心功能Ⅲ～Ⅳ級率高于輕度組（P＜0.05）。重度組電軸右偏率、右心室大率均高于中度組、輕度組，中度組電軸右偏率、右心室大率均高于輕度組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組心功能及心電圖比較（例（%））

2.3 三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

重度組分娩孕周明顯早于中度組、輕度組，中度組分娩孕周明顯早于輕度組（P＜0.05）。

重度組足月分娩率明顯低于中度組、輕度組，中度組足月分娩率明顯低于輕度組（P＜0.05）。

重度組醫(yī)源性流產(chǎn)率、產(chǎn)后轉(zhuǎn)入ICU 率均高于中度組、輕度組，中度組醫(yī)源性流產(chǎn)率、產(chǎn)后轉(zhuǎn)入ICU 率均高于輕度組（P＜0.05）。

見表3。

表3 三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

2.4 三組新生兒結(jié)局比較

重度組新生兒體重明顯低于中度組、輕度組，中度組新生兒體重明顯低于輕度組（P＜0.05）。三組新生兒Apgar 評分、新生兒窒息、轉(zhuǎn)入NICU率無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 三組新生兒結(jié)局比較

3 討論

PAH 是以肺血管阻力增加為主要特征的病理生理狀態(tài)，患者病情呈進行加重，可引起右心室后負(fù)荷增加，右心室肥大，最終導(dǎo)致右心功能衰竭[6]。既往研究顯示妊娠合并PAH 孕婦因右心衰竭及心內(nèi)分流導(dǎo)致的栓塞、休克和死亡等不良結(jié)局，但隨著“三胎”政策的實施，患有心瓣膜疾病或先天性心臟病婦女的生育要求不斷增加[7,8]。妊娠合并PAH 孕婦早期無典型癥狀，但病情進展迅速，易引起不良結(jié)局[9]。及早診斷妊娠合并PAH對改善孕婦分娩結(jié)局尤為重要。臨床診斷PAH 的金標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈導(dǎo)管插入術(shù)，但其屬于有創(chuàng)檢查，極少用于妊娠期孕婦?，F(xiàn)階段臨床診斷妊娠合并PAH 的常用方法為超聲心動圖檢查，具有無創(chuàng)性及良好的顯像模式。

有報道顯示，妊娠合并PAH 最為常見的原發(fā)病因為先天性心臟病[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，62 例妊娠合并PAH 孕婦中30 例（48.39%）病因為先天 性心臟病，與上述研究結(jié)果相符，這一結(jié)果提示臨床需重視先天性心臟病孕婦。本研究結(jié)果顯示，輕度組心功能及心電圖檢查結(jié)果均優(yōu)于中度組及重度組，表明隨著PAH 病情加重，孕婦心功能障礙越嚴(yán)重。分析原因為：在妊娠期母體生理變化的基礎(chǔ)上，PAH 會導(dǎo)致血容量及心排出量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)右向左分流，從而影響心功能分級?，F(xiàn)階段關(guān)于妊娠合并PAH 終止妊娠時機尚未達成統(tǒng)一，臨床應(yīng)綜合孕婦心功能、原發(fā)病因、孕周及嚴(yán)重程度等因素進行針對性管理。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，重度、中度及輕度妊娠合并PAH 孕婦分娩孕周為28～30 w、31～34 w、34～37 w[11,12]。本研究中重度、中度及輕度孕婦分娩孕周分別為 29.25±1.61w、33.29±2.27 w、36.96±1.79 w，也佐證了上述國內(nèi)外研究結(jié)果。這可能是因為：正常妊娠狀態(tài)下，心輸出量在28 w 左右到達最高，孕32～36 w 血容量增加50%左右。PAH 孕婦由于多種原因?qū)е路蝿用}阻力升高，而妊娠后血容量增加，回心血量隨之增加，右心室負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)右心衰竭，需及時終止妊娠。

相比之下，輕度PAH 對部分孕婦的影響并不明顯，孕婦能適應(yīng)孕期心輸出量的增加，故妊娠合并輕度PAH 孕婦的足月分娩率較高。

目前臨床關(guān)于PAH 孕婦終止妊娠方式的選擇存在分歧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人工流產(chǎn)是孕早期孕婦的主要選擇，對于孕中期孕婦可使用乳酸依沙吖啶引產(chǎn)，孕晚期孕婦應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)[13,14]。有報道認(rèn)為，孕晚期孕婦終止妊娠的方式應(yīng)視病情而定，心功能I級、心臟病妊娠風(fēng)險I～Ⅱ級者可采用陰道分娩，心功能≥Ⅱ級、心臟病妊娠風(fēng)險≥Ⅲ級者可通過剖宮產(chǎn)終止妊娠[15]。本研究顯示，42 例妊娠合并PAH 孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，分析原因為剖宮產(chǎn)能縮短分娩時間，減少長時間子宮收縮對血流動力學(xué)的影響，緩解疼痛及疲勞等引起的耗氧增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，輕度組產(chǎn)后轉(zhuǎn)入ICU 率遠(yuǎn)低于中度組、重度組，這可能與中度組、重度組孕婦病情嚴(yán)重，分娩后不良結(jié)局風(fēng)險相對較高有關(guān)。對比三組新生兒結(jié)局情況發(fā)現(xiàn)，重度組新生兒體重低于中度組、輕度組，提示妊娠合并PAH病情加重更易導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。

綜上所述，妊娠合并PAH 的主要病因為先天性心臟病，隨著PAH 病情程度的加重，不良母兒結(jié)局風(fēng)險顯著增加，臨床需重視妊娠合并重度PAH 的孕婦，應(yīng)建議其嚴(yán)格避孕或于妊娠早期終止妊娠。