佟玲玲 馬曉燕 田梅 丁文清

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏銀川 750004；

2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏銀川 750004）

近年來，兒童青少年肥胖問題日漸突出，肥胖已經(jīng)成為我國中小學(xué)生常見病之一［1-4］。研究表明，肥胖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝異常，如血壓升高、2型糖尿病、血脂異常和代謝綜合征等［5］。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，正常體重和肥胖個(gè)體發(fā)生代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)不完全相同，處于相同體重指數(shù)（body mass index，BMI）類別的個(gè)體也可以具有不同的代謝狀況［6］。因此，可以根據(jù)BMI 與心血管疾病危險(xiǎn)因素之間相互作用的結(jié)果將個(gè)體分為不同的類型：代謝正常體重正常（metabolically healthy normal weight，MHNW） 表型、代謝異常體重正常（metabolically unhealthy normal weight，MUNW）表型、代謝正常肥胖（metabolically healthy obesity，MHO） 表型和代謝異常肥胖（metabolically unhealthy obesity，MUO）表型［7］。既往在成人中的研究表明，與MHO 受試者相比，MUNW 受試者患2 型糖尿病和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。此外，研究顯示，與MHO組相比，MUO組具有更高的慢性病風(fēng)險(xiǎn)［9］。一項(xiàng)長達(dá)6年的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，MHO 表型會(huì)增加兒童青少年高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，對不同肥胖代謝表型的個(gè)體及時(shí)進(jìn)行分類與識(shí)別，盡早開發(fā)具有成本效益的個(gè)體化預(yù)防和干預(yù)方案，對于降低青少年肥胖及相關(guān)代謝性疾病的發(fā)生具有重要意義。

目前為止，關(guān)于發(fā)生不同肥胖代謝表型的潛在機(jī)制仍不明確。最近的研究表明，肥胖代謝表型可能受年齡、環(huán)境因素、生活方式和骨骼肌質(zhì)量（skeletal muscle mass，SMM）的影響［11-13］。由于SMM 受肌肉脂肪變性的影響較大，因此采用調(diào)整體重后的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal mass index，SMI）評價(jià)SMM［14］。研究顯示SMI降低與正常體重或超重/肥胖個(gè)體的心臟代謝危險(xiǎn)因素（如2 型糖尿病、高血壓和代謝綜合征）存在關(guān)系［15］。有證據(jù)表明，SMI在調(diào)節(jié)葡萄糖和脂質(zhì)代謝及釋放多種內(nèi)分泌和自分泌活性物質(zhì)方面起著關(guān)鍵作用，可能會(huì)阻止某些有害的代謝狀況［16］，如高血壓、糖尿病、胰島素抵抗等。因此，SMI可能是導(dǎo)致不同肥胖代謝表型間呈現(xiàn)不同健康結(jié)果的重要因素，研究SMI與不同肥胖代謝表型的關(guān)系將有助于理解不同體重狀態(tài)伴有不同代謝狀態(tài)的潛在機(jī)制。然而，SMI與不同肥胖代謝表型間的關(guān)聯(lián)仍未得到充分探索，并且結(jié)果不一致［16-17］。本研究通過評估SMI與不同肥胖代謝表型間的關(guān)聯(lián)，為青少年肥胖及相關(guān)代謝性疾病的防控提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，于2017 年10 月—2020年9 月對銀川市3 所初中和2 所高中12～18 歲的青少年展開調(diào)查。通過分層整群隨機(jī)抽樣的方法，首先確定學(xué)校，然后以年級分層，最后從每個(gè)年級中隨機(jī)抽取班級，共抽取13個(gè)初中班級和22個(gè)高中班級，將抽取的班級的所有同學(xué)納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）銀川市居民，或在銀川居住時(shí)間＞1年；（2）年齡為12～18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）父母或法定監(jiān)護(hù)人不同意參加本研究；（2）患嚴(yán)重心肺及骨關(guān)節(jié)疾??；（3）身體殘疾，無法進(jìn)行人體測量評估。所有參與者及其監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。本研究已獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的審查及批準(zhǔn)（審批號：2021-G053）。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 自制問卷表，收集研究對象的性別、年齡、疾病史及家族史等基本情況。

1.2.2 體格測量 包括身高、體重、腰圍（waist circumference，WC）及血壓的測量。（1）身高、WC 測量：采用ZH7082 型身高坐高計(jì)和尼龍帶尺分別進(jìn)行身高和WC的測量。連續(xù)測量2次后取均值，2 次測量誤差不得超過0.5 cm，結(jié)果精確到0.1 cm。（2）體重測量：采用RGT-140型杠桿式體重秤連續(xù)測量2 次后取均值，2 次測量誤差不得超過0.5 kg，測量結(jié)果精確到0.1 kg。（3）血壓測量：采用歐姆龍HEM-7012電子血壓計(jì)測量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），連續(xù)測量3 次，每次間隔1 min 以上，相鄰2 次測量差值不超過10 mmHg，取后2 次平均值作為受試者實(shí)際血壓值［18］。測量結(jié)束后計(jì)算BMI［BMI=體重（kg）/身高2（m2）］。

1.2.3 體成分測定 采用韓國 Biospace 公司生產(chǎn)的 InBody370 生物電阻抗分析法進(jìn)行SMM 的檢測。SMI=［SMM（kg）/體重（kg）］×100%［14］。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集受試者空腹12 h 靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀（型號：日立7060C）進(jìn)行空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、甘油三 酯 （triglyceride， TG）、 總 膽 固 醇 （total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的檢測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超重/肥胖 采用李輝等［19］提出的超重/肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即BMI≥相應(yīng)年齡和性別的第85百分位值判斷為超重/肥胖。

1.3.2 代謝異常 采用《中國兒童青少年代謝綜合征定義和防治建議》［20］提出的在滿足中心性肥胖（WC≥同年齡同性別兒童WC 的第90 百分位值）的基礎(chǔ)上，同時(shí)具備至少下列2項(xiàng)者即診斷為代謝異常：高血糖（FBG≥5.6 mmol/L）、高血壓（SBP或DBP≥同年齡同性別和同身高兒童青少年血壓的第90 百分位值）、高甘油三酯血癥（TG≥1.47 mmol/L）、低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C≤1.03 mmol/L）。

1.4 代謝表型的判斷

根據(jù)以上代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)及超重/肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為4 種代謝表型，分別為MHNW、MHO、MUNW、MUO。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示。不同肥胖代謝表型組間計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；不同肥胖代謝表型組間正態(tài)分布的計(jì)量資料的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸法分析SMI與肥胖代謝表型的關(guān)聯(lián)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

共納入1 352 例青少年，其中男生816 例（60.36%），女生536 例（39.64%），平均年齡（14.6±1.6）歲。MHNW、MUNW、MHO、MUO 4組分別有992、17、236、107例。不同肥胖代謝表型組的基本特征比較結(jié)果顯示，各組間年齡、身高、體 重、BMI、WC、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C 及SMM 水平的比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 研究對象的基本特征

2.2 不同肥胖代謝表型組間SMI的比較

不同肥胖代謝表型組間SMI 比較結(jié)果顯示，MUNW 組、MHO 組 和MUO 組SMI 水 平 均 低 于MHNW組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見表2。

表2 不同肥胖代謝表型組間SMI的比較 （± s，%）

表2 不同肥胖代謝表型組間SMI的比較 （± s，%）

注：［SMI］骨骼肌質(zhì)量指數(shù)；［MHNW］代謝正常體重正常；［MUNW］代謝異常體重正常；［MHO］代謝正常肥胖；［MUO］代謝異常肥胖。a示與MHNW組相比，P＜0.001。

SMI 45±5 39±4a 38±4a 37±4a 175.324＜0.001組別MHNW組MUNW組MHO組MUO組F值P值例數(shù)992 17 236 107

2.3 SMI 與肥胖代謝表型的多因素logistic 回歸分析

分別以MUNW、MHO、MUO 表型為因變量（MHNW 表型為參照），SMI 為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：調(diào)整性別、年齡后，SMI 水平升高是青少年發(fā)生MUNW 表型、MHO 表型及MUO 表型的保護(hù)因素（分別OR=0.74、0.60、0.54，均P＜0.001），見表3。

表3 SMI與不同肥胖代謝表型的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，不同肥胖代謝表型組間SMI水平存在差異，即MUNW表型、MHO表型和MUO表型個(gè)體的SMI 水平均低于MHNW 表型的個(gè)體，這與之前的橫斷面研究結(jié)果［21］相似。此外，Carvalho等［22］報(bào)道，MHNW 表型的個(gè)體其SMI 水平高于MUNW 表型的個(gè)體。這些結(jié)果提示SMI 水平升高可能是防止機(jī)體發(fā)生MUNW 表型、MHO 表型及MUO表型的重要因素。

本研究多因素logistic回歸分析顯示，SMI水平升高是青少年發(fā)生MUNW表型、MHO表型及MUO表型的保護(hù)因素。一項(xiàng)針對韓國成年人的縱向研究表明，較高的SMI 對MHNW 表型向MUNW 表型的發(fā)展起保護(hù)作用［16］；另有研究證明，較低的SMI 與MUNW 表型和MUO 表型獨(dú)立相關(guān)［21］；另有學(xué)者報(bào)道，與具有MHNW表型的男性和女性相比，具有肥胖表型（MHO 和MUO）的男性和女性SMI低下的風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。目前關(guān)于SMM對形成不同肥胖代謝表型的機(jī)制仍無定論，但可能與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（glucose transporter 4，GLUT4）的降低、胰島素抵抗、肌肉因子的產(chǎn)生及慢性低度炎癥有關(guān)。骨骼肌是GLUT4基因?qū)σ葝u素介導(dǎo)的葡萄糖攝取的主要器官。小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，特異性敲除GLUT4基因會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的胰島素抵抗和糖耐量受損［23］。胰島素抵抗促進(jìn)糖異生的發(fā)生，從而引起固醇調(diào)節(jié)元素結(jié)合蛋白1c 的上調(diào)和β-氧化的抑制及游離脂肪酸的釋放增加，轉(zhuǎn)變TG轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，進(jìn)而導(dǎo)致TG 在骨骼肌中積累［24-25］。此外，骨骼肌是一種代謝活躍的器官，通過分泌蛋白與其他器官相互作用釋放肌肉因子，如肌肉因子白細(xì)胞介素-6 通過磷酸肌醇3-激酶和AMP 活化蛋白激酶信號通路促進(jìn)葡萄糖攝取和脂肪氧化，并通過阻斷肌肉中的促炎信號通路提高胰島素敏感性［26-27］。最后，低度炎癥和促炎細(xì)胞因子對肌肉具有直接的分解代謝作用，并促進(jìn)胰島素抵抗和代謝惡化［28-29］。因此，與低SMM 相關(guān)的炎癥可能是代謝惡化的關(guān)鍵。

本研究有一定的局限性。首先，本研究為橫斷面研究，無法確定SMI與不同肥胖代謝表型之間的因果關(guān)系；其次，本研究沒有評估飲食和體育活動(dòng)情況，這兩者可能是潛在的混雜因素；最后，研究人群僅限于銀川市青少年，且未考慮青春期的影響，推廣至其他地區(qū)其他人群需謹(jǐn)慎，因?yàn)镾MM 因種族而異［30］。因此本研究結(jié)果需要在其他種族/族裔群體中進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，SMI水平升高是青少年發(fā)生MUNW表型、MHO表型及MUO表型的保護(hù)因素，這表明SMI水平降低可能是青少年發(fā)生肥胖代謝表型的潛在機(jī)制。本研究證實(shí)了SMI在維持代謝健康方面的重要性，SMI的增加可能能夠維持個(gè)體的代謝穩(wěn)態(tài)并保護(hù)他們免受代謝不健康表型的影響。青少年時(shí)期是一個(gè)以顯著骨骼發(fā)育變化為標(biāo)志的獨(dú)特過渡期，因此，及時(shí)評估并增加機(jī)體的SMI，對降低青少年肥胖和心血管代謝異常風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。