劉 冰，韓 冰，袁紅亮，汪洪波

秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院,河北 秦皇島 066000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以多關(guān)節(jié)進(jìn)行性骨破壞、侵襲性滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病，好發(fā)于20～50 歲青壯年群體，女性發(fā)病率高于男性［1-2］。RA早期表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)滑膜炎癥，伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵，如延誤治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，致殘率高［3］。雷公藤多苷（tripterygium glycosides，TG）提取于中藥衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，是臨床廣泛應(yīng)用的非甾體類免疫抑制劑，是治療RA 的常見(jiàn)選擇。研究認(rèn)為，RA 的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂關(guān)系密切，T 淋巴細(xì)胞及有關(guān)細(xì)胞因子在該過(guò)程中具有重要作用［4-5］。Th17 是參與RA 疾病進(jìn)程的重要效應(yīng)T 細(xì)胞亞群，其中白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17）是該細(xì)胞亞群發(fā)揮作用的關(guān)鍵因子，而白細(xì)胞介素23（interleukin-23，IL-23）具有維持Th17 細(xì)胞增殖及存活的生理功能。相關(guān)研究證實(shí)，IL-17、IL-23 異常高表達(dá)于RA 患者，且治療后血清水平降低［6-7］，但目前鮮有關(guān)于兩者對(duì)TG 治療預(yù)后評(píng)估價(jià)值的研究。鑒于此，本研究探討血清IL-17、IL-23 水平對(duì)TG 治療RA預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1～12月秦皇島市于中醫(yī)醫(yī)院就診的120 例RA 患者，其中男36 例，女84例；年齡18～74歲，平均（49.51±7.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.97～27.05 kg/m2，平均（22.98±1.29）kg/m2。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合《自身免疫性疾病實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；2）入組前至少30天未接受RA治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）已出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥者；2）TG使用禁忌癥者；3）依從性較差；4）惡性腫瘤患者。

1.4 治療方法采用TG 聯(lián)合甲氨蝶呤片治療的120 例RA 患者，口服TG（江蘇美通制藥有限公司；批號(hào)：021007；規(guī)格：10 mg），每次20 mg，每日3次；口服甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司；批號(hào)：022674；規(guī)格：2.5 mg），每次12.5 mg，每周1次。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血清IL-17、IL-23 水平 入院后次日清晨采集受試者5 mL 左右空腹肘部靜脈血，靜置分層后離心半徑12 cm，2 800 r/min離心15 min，收集上清液。采用Multiskan FC 酶標(biāo)儀（美國(guó)Ther‐mo Fisher Scientific 公司）經(jīng)酶聯(lián)免疫法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定血清IL-17、IL-23水平。

1.5.2 預(yù)后評(píng)估 參考《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》判斷RA 預(yù)后情況［9］，符合以下其中1 條視為預(yù)后良好：1）壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目≤1 個(gè)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目≤1個(gè)，C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）≤1.00 mg/dL，患者視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≤1分；2）簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（simple disease activity index，SDAI）≤1。SDAI=TJC＋SJC＋PGA＋MDGA＋CRP（mg/dL），TJC 為28 個(gè)關(guān)節(jié)中腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目，SJC 為28 個(gè)關(guān)節(jié)中壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目，PGA 為患者總體評(píng)價(jià)（0～10 分），MDGA 為醫(yī)生總體評(píng)價(jià)（0～10 分）。其余視為預(yù)后不良。治療完成后進(jìn)行隨訪，失訪14 例，將81 例預(yù)后良好者設(shè)為良好組，25 例預(yù)后不良者設(shè)為不良組。

1.5.3 臨床資料收集與賦值 收集兩組患者臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、抽煙（≥5 支/日，且持續(xù)≥1 年）、飲酒（酒精攝入量＞30 g/周，且持續(xù)≥1 年）、家族史、病毒感染史、過(guò)敏史、關(guān)節(jié)外傷史、合并基礎(chǔ)性疾病種數(shù)（高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等）、合并其他免疫系統(tǒng)疾病（強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）、病程、28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease activity score 28，DAS28）［10］、受累關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目、晨僵時(shí)間＞1 h、人類白細(xì)胞抗原-DR4（human leukocyte antigen-DR4，HLA-DR4）陽(yáng)性、有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕性血管炎、類風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕性肺病等）、有周身癥狀（消瘦、貧血、乏力、高熱等）、居住環(huán)境潮濕、勞動(dòng)強(qiáng)度（輕體力勞動(dòng)：從事身體主要處于坐位工作，不太活動(dòng)；中等體力勞動(dòng)：從事站立為主的工作，或需來(lái)回跑動(dòng)；高強(qiáng)度體力勞動(dòng)：從事挖掘、搬運(yùn)重物等需要較大體力，或?qū)е潞粑?、心跳明顯增加的活動(dòng)）、IL-17、IL-23。對(duì)上述可能影響RA 預(yù)后的因素進(jìn)行賦值，并以之為自變量，以預(yù)后（良好=0，不良=1）為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。見(jiàn)表1。

表1 Logistic回歸分析賦值

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；以Logistic 回歸分析法計(jì)算導(dǎo)致RA預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素比值比（odd ratio，OR）及95%CI；建立受試者工作特征ROC曲線以分析血清IL-17、IL-23 對(duì)RA 預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血清lL-17、lL-23 水平及其他RA 預(yù)后可能影響因素分析與良好組比較，不良組DAS28評(píng)分、HLA-DR4 陽(yáng)性分布，血清IL-17、IL-23 水平均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、BMI、抽煙、飲酒、家族史、病毒感染史、過(guò)敏史、關(guān)節(jié)外傷史、合并基礎(chǔ)性疾病種數(shù)、合并其他免疫系統(tǒng)疾病、病程、受累關(guān)節(jié)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目、晨僵時(shí)間＞1 h、有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、有周身癥狀、居住環(huán)境潮濕、勞動(dòng)強(qiáng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清lL-17、lL-23水平及其他RA預(yù)后可能影響因素

2.2 RA預(yù)后影響因素Logistic回歸分析DAS28評(píng)分、HLA-DR4陽(yáng)性、IL-17、IL-23均是TG治療RA預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 血清lL-17、lL-23 水平對(duì)RA 預(yù)后評(píng)估價(jià)值血清IL-17、IL-23預(yù)測(cè)RA預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為22.24、140.67 ng/L，曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.786、0.723；經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，血清IL-17聯(lián)合IL-23預(yù)測(cè)RA預(yù)后不良的效能較高（Kappa=0.801，P＜0.05）。見(jiàn)表4 及圖1。

圖1 血清IL-17、IL-23水平對(duì)RA預(yù)后評(píng)估價(jià)值的ROC曲線

表4 血清lL-17、lL-23水平對(duì)RA預(yù)后評(píng)估價(jià)值分析

3 討論

RA 是一種慢性致殘性自身免疫系統(tǒng)疾病，以滑膜增生、多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，骨與軟骨破壞為主要病理特征。目前臨床尚未完全闡明RA 發(fā)病機(jī)制，隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)Th1/Th2 細(xì)胞失衡、細(xì)胞因子、性激素、細(xì)胞凋亡、原癌基因與該病進(jìn)程密切相關(guān)［11-12］。RA主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸變、功能喪失，嚴(yán)重影響患者正常生活。該病治療目標(biāo)在于減輕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，調(diào)節(jié)免疫機(jī)制、預(yù)防畸形，維持正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。TG 作為常用非甾體類免疫抑制劑，是臨床治療RA的常用藥物。盡管TG難以改善RA 已發(fā)生的骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄及軟骨下骨侵蝕，但對(duì)其病情具有長(zhǎng)效控制作用，可有效延緩疾病進(jìn)展［13］。由于TG 治療RA 的周期較長(zhǎng)，故有必要探究有效的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)以指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案，盡可能改善RA預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，與良好組比較，不良組DAS28評(píng)分、HLA-DR4陽(yáng)性分布及血清IL-17、IL-23水平均較高，且經(jīng)Logistic 回歸分析顯示上述指標(biāo)均是TG 治療RA 預(yù)后不良的影響因素，提示除DAS28評(píng)分、HLA-DR4陽(yáng)性等常規(guī)因素外，血清IL-17、IL-23 水平也是TG 治療RA 預(yù)后不良的影響因素。DAS28評(píng)分是評(píng)估RA病情活動(dòng)度的綜合性評(píng)估指標(biāo)，根據(jù)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛數(shù)目，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)［14］。DAS28 評(píng)分越高提示RA 活動(dòng)性越強(qiáng)，免疫系統(tǒng)功能被抑制程度越嚴(yán)重，口服TG 難以達(dá)到理想效果。HLA 具有高度多態(tài)性，其等位基因HLA-DR4 與自身免疫性疾病易感性高度相關(guān)，其抗原與病原體的分子結(jié)構(gòu)相似，難以被免疫系統(tǒng)識(shí)別而發(fā)生自身免疫反應(yīng)［15］。HLA-DR4 陽(yáng)性患者在外因或內(nèi)因刺激下可誘導(dǎo)RA發(fā)生，且易并發(fā)侵蝕性病變，導(dǎo)致預(yù)后不良。IL-17 由活化的中性粒細(xì)胞及CD4+Th17 細(xì)胞釋放，異常高表達(dá)于RA患者血液及關(guān)節(jié)滑液中。IL-17可促使黏附分子、致炎細(xì)胞因子等生成，且可激活繼發(fā)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，通過(guò)多種途徑介導(dǎo)RA炎癥及軟骨破壞。研究認(rèn)為，IL-17 在RA 發(fā)病中有可能處于炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)的上游位置，誘導(dǎo)NFκB、RANKL等表達(dá)，從而參與T細(xì)胞活化、破骨細(xì)胞形成、骨破壞等過(guò)程［16-17］。IL-23是抗原遞呈細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，可促進(jìn)IL-17分泌相關(guān)T細(xì)胞產(chǎn)生、增殖、存活，且可作用于髓樣細(xì)胞、NK 細(xì)胞、T 細(xì)胞，部分功能甚至超越Th17 細(xì)胞領(lǐng)域［18］。血清IL-17、IL-23 水平高提示RA 炎癥損傷較強(qiáng)，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，面臨更高的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究ROC結(jié)果顯示，血清IL-17、IL-23預(yù)測(cè)RA 預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為22.24、140.67 ng/L，AUC 分別為0.786、0.723；經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，血清IL-17 聯(lián)合IL-23 預(yù)測(cè)RA 預(yù)后不良的效能較高，提示血清IL-17、IL-23 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在評(píng)估RA預(yù)后中有重要作用，可作為T(mén)G治療RA 預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，在采用TG 治療RA 前或治療期間，需加強(qiáng)對(duì)患者血清IL-17、IL-23 水平的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免延誤治療時(shí)間，改善RA預(yù)后。

綜上所述，RA 患者血清IL-17、IL-23 水平異常升高，兩者聯(lián)合檢測(cè)在TG治療RA的預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。