魏嬌嬌，王 懿

上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院，上海 200030

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為心臟泵血功能持續(xù)性降低的病理狀態(tài)，是多種心腦血管疾病持續(xù)發(fā)展的終末階段，以呼吸困難、乏力、體液潴留等臨床表現(xiàn)為主，隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢(shì)的日益加重，CHF 的影響日益深遠(yuǎn)，不但嚴(yán)重影響老年人身體健康，也會(huì)一定程度上降低老年人及其家庭的生活質(zhì)量［1-2］。CHF 的發(fā)病原因較為復(fù)雜，主要以原發(fā)心臟病為基礎(chǔ)，心肌損傷為表現(xiàn)，屬綜合因素引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征，可與長(zhǎng)期感染、心律失常、情緒激動(dòng)等密切相關(guān)［3］。目前，臨床治療CHF 的原則以積極有效的藥物控制方案為主，雖然能夠有效緩解患者臨床癥狀，但由于患者身體素質(zhì)較差、個(gè)體差異過(guò)大、治療周期較長(zhǎng)等因素影響，導(dǎo)致病情反復(fù)、依從性差、不良情緒過(guò)多等問(wèn)題，而優(yōu)質(zhì)的心理、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等綜合性護(hù)理措施成為預(yù)防病情進(jìn)展及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。CHF護(hù)理在中醫(yī)理論指導(dǎo)下取得了較好效果［5-6］。因此，本研究探討中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)老年CHF 患者生活質(zhì)量及心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年1 月至2020 年3 月于上海市胸科醫(yī)院治療的老年CHF患者86例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各43例，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］中CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］：1）心肺氣虛證，主癥：心悸、氣短、乏力、活動(dòng)后加重；次癥：神疲咳喘、面色蒼白；舌脈：舌淡邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。2）氣陰兩虧證，主癥：心悸、氣短、疲乏、動(dòng)則汗出，自汗或盜汗；次癥：頭暈心煩、口干、面顴暗紅；舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。3）心腎陽(yáng)虛證，主癥：心悸、短氣乏力、動(dòng)則氣喘、身寒肢冷；次癥：尿少浮腫、腹脹便溏、面色灰青；舌脈：舌淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)或遲。4）氣虛血瘀證，主癥：心悸氣短、胸脅作痛、頸部青筋暴露、脅下痞塊、下肢浮腫；次癥：面色晦暗、唇甲青紫；舌脈：舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。5）陽(yáng)虛水泛證，主癥：心悸氣喘或不得臥、咯吐泡沫痰、面浮肢腫、畏寒肢冷；次癥：煩躁汗出、顏面灰白、口唇青紫、尿少腹脹、或伴胸水腹水；舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。6）痰飲阻肺證，主癥：心悸氣急、咳嗽喘促、不能平臥、咯白痰或痰黃粘稠、胸脘痞悶；次癥：頭暈?zāi)垦！⒛蛏俑∧[、或伴痰鳴、或發(fā)熱口渴；舌脈：舌暗淡或絳紫，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；2）入院時(shí)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查（如腦利鈉肽及血?dú)夥治龅龋┘拜o助檢查（如心電圖、胸部X 線、超聲心動(dòng)圖等）確診；3）心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)［9］）≤Ⅲ級(jí)；4）年齡≥60歲；5）意識(shí)思維清晰，能配合完成相關(guān)檢查及調(diào)查表；6）病情有效控制，屬CHF 穩(wěn)定期；7）自愿入組，且自主簽署《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）存在高血壓、糖尿病、冠心病等病史，且藥物治療無(wú)效；2）存在一種或幾種臟器功能障礙；3）精神狀態(tài)存在明顯異常或不能完成有效溝通；4）對(duì)本研究所需藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；5）體力較差，不能完成相關(guān)檢查。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］，根據(jù)患者實(shí)際病情選擇β-受體阻斷劑、擴(kuò)血管藥、正性肌力藥、利尿劑等西醫(yī)常規(guī)藥物，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，積極糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂情況，嚴(yán)格監(jiān)督與控制患者鈉鹽及水的攝入。

1.5.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予常規(guī)護(hù)理，包括疾病相關(guān)知識(shí)講解、各項(xiàng)身體指標(biāo)監(jiān)控、良好飲食習(xí)慣的保持、休息保障、身體訓(xùn)練敦促等。

1.5.3 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上增加中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，其中中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（科室經(jīng)驗(yàn)協(xié)定方式）包括1）心肺氣虛證：定時(shí)檢查患者面色、脈搏、呼吸等，并叮囑患者及家屬加強(qiáng)保暖，患者活動(dòng)出汗后應(yīng)及時(shí)擦汗避免感受風(fēng)寒，并以甘溫食物為主（如花生、蜂蜜、大棗等），不可進(jìn)食生冷肥膩之品；2）氣陰兩虧證：告知患者注意休息，并結(jié)合患者自身狀態(tài)適量運(yùn)動(dòng)，若頭暈?zāi)垦?，需詳?xì)詢問(wèn)發(fā)病誘因、嚴(yán)重程度、疾病性質(zhì)等，以甘涼食物為主（如枸杞子、銀耳、山藥等），不可進(jìn)食動(dòng)火、溫燥、辛辣之品；3）心腎陽(yáng)虛證：加強(qiáng)患者保暖工作，并根據(jù)患者情緒進(jìn)行相應(yīng)情志護(hù)理，以防七情內(nèi)傷，以溫?zé)崾澄餅橹鳎ㄈ绾?、雞肉、蓮子等），不可進(jìn)食黏膩、寒涼、生冷之品；4）氣虛血瘀證：定時(shí)檢查患者面色、脈搏、呼吸等，叮囑患者及家屬加強(qiáng)保暖工作，若發(fā)生胸脅疼痛時(shí)，需詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病誘因、疼痛程度、疼痛性質(zhì)等，以溫?zé)崾澄餅橹鳎ㄈ绨俸?、桂圓、蓮子等），不可進(jìn)食生冷肥膩之品；5）陽(yáng)虛水泛證：保持局部環(huán)境空氣流通，加強(qiáng)保暖工作，局部肌肉放松，并協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善局部血液循環(huán)，以溫?zé)崾澄餅橹鳎ㄈ绾?、羊肉、冬瓜等），不可進(jìn)食寒涼、生冷之品；6）痰飲阻肺證：詳細(xì)記錄患者體溫，并根據(jù)患者咳嗽咯痰情況，加強(qiáng)吸痰與排痰護(hù)理，以甘溫食物為主（如橘皮、薏苡仁、赤小豆等），不可進(jìn)食生冷肥膩之品。呼吸訓(xùn)練包括：1）訓(xùn)練前準(zhǔn)備：說(shuō)明此次訓(xùn)練的目的與意義，取仰臥位，手臂自然放置于身體兩側(cè)，閉眼且放松全身肌肉；2）訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)患者將雙手置于胸肋部，叮囑患者呼吸時(shí)盡量保持胸部固定不動(dòng)，以緩慢均勻的速度將氣吸滿腹部，使腹部隆起，再緩慢均勻呼出，在此過(guò)程中以患者自覺(jué)不感到費(fèi)力憋氣為度，盡可能延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，每次訓(xùn)練30 min，每日1 次；3）注意事項(xiàng)：用統(tǒng)一言詞進(jìn)行講解、示范、指導(dǎo)，詳細(xì)解釋每個(gè)分解動(dòng)作，語(yǔ)調(diào)緩慢且輕柔，且根據(jù)患者實(shí)際病情與NYHA 分級(jí)決定訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)，不超過(guò)30 min，并在訓(xùn)練前后測(cè)量心率與血壓，以確保患者安全，若出現(xiàn)任何不適癥狀則停止訓(xùn)練，經(jīng)休息或醫(yī)生檢查無(wú)癥狀后再次進(jìn)行。

兩組均以30天為1療程，共進(jìn)行3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分［8］主癥：心悸、氣短、乏力、浮腫，每種癥狀按照病情嚴(yán)重程度分成4 個(gè)等級(jí)，由輕到重分別計(jì)0、2、4、6 分，總分為各項(xiàng)癥狀評(píng)分之和，在0～42 分之間，得分越低表明患者癥狀越輕。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）［10］生活質(zhì)量分為食欲、精神、日常生活等12 個(gè)方面，每項(xiàng)評(píng)分1～5 分，1 分表示完全影響，5 分表示無(wú)影響，總分為各項(xiàng)評(píng)分之和，共12～60 分，得分越低表明疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越重。

1.6.3 6 min 步行距離試驗(yàn)（six minute walk distance，6MWD）［11］選取距離為50 m 長(zhǎng)的寬敞走廊為測(cè)試地點(diǎn)，走廊兩側(cè)分別擺放多把椅子，以便試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)身體不適時(shí)可隨時(shí)休息，在熱身后開始往返行走，記錄患者6 min 內(nèi)所走的距離。

1.6.4 心功能 通過(guò)超聲心動(dòng)儀檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室舒張末期容量（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容量（left ventricular end systolic volume，LVESV）。

1.6.5 心衰標(biāo)志物 采用熒光免疫法測(cè)定患者血漿B 型尿鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）與血清激活素A（activin A，ACT-A）水平，試劑盒由美國(guó)BIOSOTE公司提供。

1.6.6 護(hù)理滿意度 包括滿意、基本滿意、不滿意。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候、QOL 評(píng)分及6MWD與治療前相比，對(duì)照組中醫(yī)證候評(píng)分降低，QOL評(píng)分與6MWD均升高（P＜0.05），觀察組中醫(yī)證候評(píng)分降低，QOL評(píng)分與6MWD升高更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候、QOL評(píng)分及6MWD比較（）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候、QOL評(píng)分及6MWD比較（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#表示P＜0.05

組別觀察組例數(shù)43對(duì)照組6MWD（m）277.93±19.33 498.13±5.75**#280.15±20.41 395.21±22.12*43時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候評(píng)分（分）15.71±1.52 4.28±0.71**#16.18±1.69 8.31±0.83*QOL評(píng)分（分）26.78±6.58 54.82±.19**#27.19±6.82 45.19±5.97*

2.2 心功能與治療前相比，兩組患者LVEF 升高，LVEDD、LVEDV、LVESV 均降低（P＜0.05），觀察組改善更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#表示P＜0.05

組別觀察組例數(shù)43對(duì)照組LVESV（mL/m2）149.28±41.42 103.14±33.53**#148.32±42.37 121.73±36.46*43時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）29.64±5.58 38.87±7.12**#29.48±5.42 33.63±6.31*LVEDD（mm）59.36±8.83 43.17±6.42**#58.72±8.27 52.74±7.37*LVEDV（mL/m2）204.74±62.52 151.79±51.38**#205.63±64.67 182.42±56.44*

2.3 心衰標(biāo)志物與治療前相比，兩組患者BNP與ACT-A 均降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后BNP與ACT-A比較（） pg/mL

表4 兩組患者治療前后BNP與ACT-A比較（） pg/mL

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對(duì)照組比較，#表示P＜0.05

組別觀察組ACT-A 582.13±108.25 315.57±84.19**#579.36±106.48 407.23±92.25*例數(shù)43對(duì)照組43時(shí)間治療前治療后治療前治療后BNP 1861.42±313.68 937.56±213.37**#1904.58±327.61 1352.67±267.72*

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較［n（%）］

3 討論

在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，沒(méi)有CHF 病名的準(zhǔn)確記載，但對(duì)其相關(guān)癥狀的描述早有記載，如《景岳全書》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《證治準(zhǔn)繩》等古籍均對(duì)其病因病機(jī)做出了較為詳盡的描述，可在“心悸”“喘證”“水腫”等范疇發(fā)現(xiàn)其相關(guān)描述。其病名雖未統(tǒng)一，但其總因心陽(yáng)虛衰、外邪侵襲而發(fā)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛以氣虛與陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以水飲、痰濁、血瘀居多，同時(shí)由于各種證候要素的權(quán)重不同，其臨床分型亦有差別，其中主要包括：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證、痰飲阻肺證等，雖然其臨床癥狀均以心悸、氣短、乏力、水腫等為首要表現(xiàn)，但也有不同臨床分型［12］。目前臨床對(duì)CHF 患者的護(hù)理均采用西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，但由于CHF 患者年齡偏大、病程相對(duì)較長(zhǎng)、伴發(fā)基礎(chǔ)類疾病及臨床表現(xiàn)各異等問(wèn)題的影響，導(dǎo)致常規(guī)西醫(yī)護(hù)理效果不理想。個(gè)性化護(hù)理方案雖可一定程度解決常規(guī)護(hù)理方案不足問(wèn)題，但其臨床療效有限，同時(shí)會(huì)不斷增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。因此，探尋有效且相對(duì)簡(jiǎn)單的護(hù)理方案成為CHF 患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸與降低復(fù)發(fā)情況的重要影響因素之一。

中西醫(yī)結(jié)合辨證護(hù)理方案的核心為中醫(yī)理論的“辨證論治”思想，遵循“同病異治”原則，將臨床CHF 患者分為6 型［8］，其臨床治法既要遵循CHF“本虛標(biāo)實(shí)”前提，又要兼顧各證型特點(diǎn)，其中對(duì)于心肺氣虛型CHF 患者，需注意患者出汗量并及時(shí)擦除汗液，避免由于氣虛造成風(fēng)邪侵襲并發(fā)肺部感染情況；對(duì)于氣陰兩虧型CHF 患者，需注意患者體溫變化與頭暈?zāi)垦Ｇ闆r，避免由于陰液不足造成虛陽(yáng)上?。粚?duì)于心腎陽(yáng)虛型CHF 患者，需注意加強(qiáng)保暖，避免由于陽(yáng)氣虛損導(dǎo)致外感寒邪侵襲；對(duì)于氣虛血瘀型CHF 患者，需注意患者情緒變化與疼痛情況，避免由于氣血瘀滯造成經(jīng)脈不通情況；對(duì)于陽(yáng)虛水泛型CHF 患者，需注意患者水腫情況，避免由于水濕內(nèi)停造成局部腫脹過(guò)甚情況；對(duì)于痰飲阻肺型CHF 患者，注意患者咯痰情況，避免由于痰濕內(nèi)阻造成痰阻呼吸情況。同時(shí)可根據(jù)患者具體辨證分型選擇溫、熱、寒、涼等性味食物，以幫助患者盡快恢復(fù)。呼吸訓(xùn)練作為能夠改善被訓(xùn)練者呼吸功能的康復(fù)訓(xùn)練方法，采用深吸氣與縮唇腹式呼吸法相結(jié)合的模式，有效調(diào)節(jié)患者呼吸模式，改善心肺功能，可使患者在舒緩狀態(tài)下，自主放松全身肌肉，并有效緩解其緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，起到安神、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心等作用，同時(shí)根據(jù)患者具體病情程度，選擇適合個(gè)人訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)與頻次的訓(xùn)練方法［13］。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練無(wú)論在中醫(yī)證候評(píng)分、QOL 評(píng)分、6MWD 方面，還是心功能指標(biāo)與心衰標(biāo)志物水平方面，亦或是護(hù)理滿意度方面，其改善效果均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)護(hù)理，提示中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練護(hù)理方式可有效改善CHF患者的臨床癥狀與各項(xiàng)指標(biāo)，能夠提高患者療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

中醫(yī)證候評(píng)分以中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系為根本，QOL 評(píng)分可全面評(píng)價(jià)患者食欲、精神、日常生活等多維度內(nèi)容，6MWD 可以充分反映患者基本運(yùn)動(dòng)能力，三者均采用主觀癥狀與客觀評(píng)分相結(jié)合的方式，能夠充分反映護(hù)理方案的優(yōu)勢(shì)。心功能指標(biāo)作為臨床中判斷心功能情況最為直接且無(wú)創(chuàng)的檢查項(xiàng)目之一，對(duì)CHF 的病情進(jìn)展、治療、預(yù)后等均有重要意義，其中LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESV 可反映心臟功能及心內(nèi)血液流速與血管情況。心衰標(biāo)志物作為可靈敏反映CHF 整個(gè)發(fā)病與進(jìn)展過(guò)程的重要指標(biāo)，其中BNP 作為由心室和腦分泌的物質(zhì)，可在活化酶作用下裂解，其水平高低直接反映心肌損傷程度，而ACT-A 作為活化酶，其含量高低直接決定前者的分泌程度，兩者均能反映疾病的存在與進(jìn)展［14］。護(hù)理滿意度可直接反映住院患者對(duì)本護(hù)理工作的認(rèn)可程度，其高低亦會(huì)影響患者對(duì)于治療與護(hù)理工作的依從性，影響患者疾病轉(zhuǎn)歸情況。本研究表明，治療后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分、QOL 評(píng)分、6MWD、心功能指標(biāo)、心衰標(biāo)志物水平均較治療前改善，觀察組改善更顯著，此外，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合呼吸訓(xùn)練不僅能改善老年CHF 患者臨床癥狀，而且能通過(guò)改善患者心臟功能、調(diào)節(jié)患者情緒、提高患者依從性等方式達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的目的。這也與高玉軍［14］、楊曉麗［15］、高燕［16］等學(xué)者的研究結(jié)果一致，提示中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方式能夠有效緩解CHF 患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、增加患者運(yùn)動(dòng)能力等，值得臨床推廣。