吳海燕，江緒銀，李啟梅，丁明俊，武欣欣，鐘 倩

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院/六安市人民醫(yī)院，安徽 六安 237000

腦卒中后抑郁屬腦卒中并發(fā)癥的一類，其發(fā)病率達(dá)25%～65%，全世界每年新發(fā)病例數(shù)約超200 萬(wàn)例［1］。腦卒中后抑郁是指患者在腦卒中發(fā)生后導(dǎo)致情感意向障礙，影響患者心理健康，導(dǎo)致患者除了腦卒中有關(guān)臨床表現(xiàn)外，還具有情緒消沉、意志低下、疲勞等表現(xiàn)，甚至部分患者會(huì)拒絕進(jìn)行臨床治療，影響治療效果，加大患者的死亡率與致殘率，降低生活質(zhì)量，加大患者及其家屬的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心壓力［2］。因此，對(duì)腦卒中后抑郁患者給予積極有效的臨床護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者的身心健康及康復(fù)需求具有重要意義。敘事護(hù)理是通過(guò)描述故事的方法，分析故事中所發(fā)現(xiàn)的潛在問(wèn)題，進(jìn)行剖析，使患者進(jìn)行自我反思，使其內(nèi)心得以成長(zhǎng)［3］。穴位按摩是采用中醫(yī)理療方式，選取特定穴位給予按摩刺激，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的［4］。本研究對(duì)腦卒中后抑郁患者進(jìn)行敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩，觀察其對(duì)腦卒中后抑郁的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2021 年5 月至2022 年5 月于六安市人民醫(yī)院就診的腦卒中后抑郁患者100 例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與干預(yù)組各50 例。干預(yù)組中男35 例，女15 例；年齡33～75 歲，平均（57.70±8.96）歲；卒中分型：腦梗死26 例、腦出血22 例、混合型2 例；初中及以下40 例、高中及中專9例、大學(xué)及以上1例。對(duì)照組中男37例，女13例；年齡28～75 歲，平均（58.64±12.24）歲；卒中分型：腦梗死27 例、腦出血20 例、混合型3 例；初中及以下41 例、高中及中專5 例、大學(xué)及以上4例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合臨床腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)影像學(xué)檢查支持該診斷；2）年齡≤75 歲；3）病程在1年內(nèi)；4）患者意識(shí)清楚，可簡(jiǎn)單語(yǔ)言交流；5）患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）具有明顯的意識(shí)障礙及智力障礙；2）病情不穩(wěn)定；3）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙；4）在研究過(guò)程中退出者。

1.4 護(hù)理方法兩組患者均給予常規(guī)臨床治療及康復(fù)措施，對(duì)照組予常規(guī)心理護(hù)理及健康宣教，出院后電話隨訪。干預(yù)組患者給予敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩，具體內(nèi)容如下：

1.4.1 穴位按摩 教會(huì)患者家屬穴位定位方法，患者住院4 天后，選擇百會(huì)穴及雙側(cè)肝俞穴、膽俞穴、合谷穴、太沖穴，每個(gè)穴位揉按5 min 以上，每日2 次，中午與晚間進(jìn)行，出院后仍堅(jiān)持穴位按摩，通過(guò)電話隨訪及微信交流平臺(tái)進(jìn)行隨訪，了解穴位按摩執(zhí)行情況，電話隨訪每周1次。

1.4.2 敘事護(hù)理 1）設(shè)立專項(xiàng)敘事護(hù)理小組，并對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)，將理論學(xué)習(xí)內(nèi)容與情景演練相結(jié)合，使小組成員充分理解其內(nèi)容、概念、技術(shù)、干預(yù)方式、溝通方式等，提高小組成員的敘事分析能力，將培訓(xùn)成果帶入患者的治療護(hù)理中，共同商討臨床實(shí)施方案，并由小組成員實(shí)施。2）制定個(gè)性化的敘事護(hù)理計(jì)劃，患者入院時(shí)由小組內(nèi)成員接待，在病房?jī)?nèi)1對(duì)1地與家屬及患者進(jìn)行交流溝通，并在患者住院期間每周訪談2～3 次，每次訪談時(shí)長(zhǎng)為45～60 min；出院后平均每周進(jìn)行1 次，并采用電話隨訪及微信平臺(tái)交流方式實(shí)施出院后的敘事護(hù)理。3）敘事護(hù)理具體實(shí)施內(nèi)容：1）關(guān)懷階段，在患者入院時(shí)綜合評(píng)估患者心理狀態(tài)、病情、社會(huì)支持系統(tǒng)、家庭背景及受教育程度，建立敘事護(hù)理的內(nèi)容基礎(chǔ)，在交流過(guò)程中，根據(jù)評(píng)估內(nèi)容，采用開(kāi)放式提問(wèn)方法，引導(dǎo)患者敘事，護(hù)理人員耐心傾聽(tīng)。2）理解階段，在患者敘事過(guò)程中，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用支持性語(yǔ)言及行為給予疏導(dǎo)，改善患者心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者積極敘事，表達(dá)內(nèi)心真實(shí)情感。3）回應(yīng)階段，采用外化、解析、改寫、見(jiàn)證等技巧給予回應(yīng)，外化方式為使用具體又抽象的言語(yǔ)，例如將抑郁比作心中的大石頭，開(kāi)導(dǎo)患者，使患者將自己與自己的心理問(wèn)題或（和）癥狀進(jìn)行分離，幫助患者分析出嚴(yán)重困擾自身的難題，使患者從全新角度分析問(wèn)題；解析方式是采用循序漸進(jìn)的方式提問(wèn)，使患者可以詳細(xì)描述自身問(wèn)題，了解患者自身想法及社會(huì)支持系統(tǒng)；改寫方式是采用與患者相同經(jīng)歷的事跡，舉例正面事件，挖掘患者自身潛能，對(duì)患者產(chǎn)生積極影響；見(jiàn)證方式是在患者允許情況下，邀請(qǐng)家屬或其他人員旁聽(tīng)，由患者開(kāi)展自身故事的敘事，給予患者支持與鼓勵(lì)。4）反思階段，由敘事護(hù)士記錄在訪談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，每周末將問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并由小組成員共同討論，分析其中的問(wèn)題，以便下一次訪談時(shí)針對(duì)性解決。兩組患者均干預(yù)至出院后3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心理狀態(tài) 分別采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS)［6-7］分別在干預(yù)前及干預(yù)后評(píng)估患者心理狀態(tài)，共40題，每題1～5分，臨界值為50分，得分越高，表示患者心理狀態(tài)越差。

1.5.2 生活質(zhì)量 采用SF-36量表［8］分別在干預(yù)前及干預(yù)后評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等8 個(gè)方面，前4個(gè)方面反映生理健康，后4 個(gè)方面反映心理健康，得分與患者生活質(zhì)量成正比。

1.5.3 日常生活能力及自我效能感 采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）［9］分別在干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)分，該量表共包括10 個(gè)維度，滿分100 分，得分越高表示患者日常生活能力越高。采用一般自我效能感量表（general self efficacy scale，GSES）［10］分別在干預(yù)前及出院后3 個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表反映個(gè)體面對(duì)挑戰(zhàn)時(shí)能否采取與環(huán)境相適應(yīng)的行為的知覺(jué)及信念，共10個(gè)條目，4 分表示完全認(rèn)同、3 分表示多數(shù)認(rèn)同、2分表示有點(diǎn)認(rèn)同、1 分表示不認(rèn)同，總分為40 分，得分越高，表示患者的自我效能感越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)干預(yù)后兩組患者SAS和SDS評(píng)分均降低，干預(yù)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較（）

組別干預(yù)組對(duì)照組t P t P 例數(shù)50 50 19.767 10.218＜0.001＜0.001 14.827 8.436＜0.001＜0.001干預(yù)后43.52±3.24 50.36±3.55 10.063 0.008 SAS評(píng)分（分）干預(yù)前58.46±4.25 58.53±4.40 0.080 0.935 t P SDS評(píng)分（分）干預(yù)前56.51±4.12 56.33±4.34 0.212 0.832干預(yù)后45.48±3.27 49.73±3.43 6.341＜0.001

2.2 生活質(zhì)量干預(yù)后兩組患者SF-36 量表評(píng)分均升高，干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較（） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較（） 分

注：*表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)后82.42±4.52*76.18±5.51*干預(yù)后20.62±3.45*17.52±3.18*干預(yù)后69.81±5.38*63.51±5.82*總體健康干預(yù)前50.17±2.56 50.29±2.30 0.246 0.805精神健康干預(yù)前50.34±3.68 50.52±3.10 0.264 0.791干預(yù)后61.43±2.34*55.13±2.32*13.519＜0.001 6.191＜0.001 t P 組別4.671＜0.001 5.620＜0.001干預(yù)后59.42±4.59*53.36±3.38*干預(yù)后70.51±5.38*60.15±5.22干預(yù)后59.34±4.29*53.53±4.25*干預(yù)組對(duì)照組生理功能干預(yù)前70.35±3.43 70.22±3.69 0.182 0.855生命活力干預(yù)前53.21±3.60 53.46±3.86 0.334 0.738生理職能干預(yù)前15.25±3.52 15.26±3.34 0.014 0.988社會(huì)功能干預(yù)前49.69±4.84 49.82±4.78 0.135 0.892 t P 7.517＜0.001 6.803＜0.001 9.772＜0.001軀體疼痛干預(yù)前59.83±3.41 59.53±3.35 0.443 0.658情感職能干預(yù)前20.40±2.93 20.65±2.54 0.455 0.949干預(yù)后29.57±2.04*24.63±2.22*11.585＜0.001

2.3 日常生活能力干預(yù)后兩組患者GSES 評(píng)分均升高，干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后ADL評(píng)分比較（）

表4 兩組患者干預(yù)前后ADL評(píng)分比較（）

組別干預(yù)組對(duì)照組例數(shù)50 50干預(yù)后（分）53.86±4.72 48.37±4.68 t P 干預(yù)前（分）44.60±4.13 44.51±4.24 0.107 0.914 10.440 4.322＜0.001＜0.001 t P 5.840＜0.001

2.4 自我效能感干預(yù)后兩組患者GSES 評(píng)分均升高，干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分比較（）

組別干預(yù)組對(duì)照組例數(shù)50 50干預(yù)后（分）30.57±4.92 26.14±4.63 t P＜0.001＜0.001 8.817 4.203 t P干預(yù)前（分）22.23±4.53 22.40±4.26 0.193 0.847 4.636＜0.001

3 討論

腦卒中由腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致，通常起病較急且疾病預(yù)后較差，患者易出現(xiàn)情感障礙，尤其是腦卒中后抑郁為常見(jiàn)情感障礙，易造成患者意志低下、焦慮、抑郁等情感障礙，加大患者死亡率與致殘率，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程及社交能力［11-12］。腦卒中后抑郁的治療方案主要為藥物及心理治療等，其中藥物治療時(shí)間長(zhǎng)、副作用多，影響其在臨床的使用，而心理干預(yù)、針刺、穴位按摩副作用少、安全可靠、費(fèi)用低、效果好等優(yōu)點(diǎn)使得其在臨床中廣泛使用［13-15］。敘事護(hù)理是以醫(yī)學(xué)人文理念為基礎(chǔ)，將敘事方式及理論運(yùn)用至臨床護(hù)理工作中，通過(guò)吸收、分析、回應(yīng)患者故事，剖析其中的困擾，給予患者尊重、共情及充滿生機(jī)的心理干預(yù)模式［16］。腦卒中抑郁屬中醫(yī)“郁癥”范疇，因氣機(jī)郁滯，臟腑功能紊亂，痰飲不暢，導(dǎo)致瘀血等病理產(chǎn)物，氣血運(yùn)行不暢，上擾腦竅而致“氣病”［17］。穴位按摩選擇相應(yīng)穴位，通過(guò)外界刺激產(chǎn)生作用［18］。本研究選取百會(huì)穴及雙側(cè)肝俞穴、膽俞穴、合谷穴、太沖穴等穴位，太沖穴具有理氣安神功效；雙側(cè)肝俞穴、膽俞穴疏肝解郁；雙側(cè)合谷穴鎮(zhèn)靜止痛；百會(huì)穴開(kāi)竅醒腦［19］。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后兩組患者SAS和SDS 評(píng)分均降低，干預(yù)組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明通過(guò)敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩，可使患者迅速適應(yīng)角色，激發(fā)患者內(nèi)心積極狀態(tài)及患者的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，同時(shí)配合穴位按摩幫助患者緩解緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。兩組患者SF-36量表評(píng)分、ADL評(píng)分均升高，干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩可緩解患者負(fù)面情緒，從而激發(fā)患者對(duì)生活的興趣，逐步改善患者日常生活能力，提高患者生活質(zhì)量；干預(yù)后兩組患者GSES 評(píng)分均升高，干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩可提高患者自我效能感，加大患者對(duì)疾病的接受度，改善患者心理狀態(tài)，提高患者面對(duì)疾病時(shí)的應(yīng)對(duì)及抗擊打能力，穴位按摩不僅可緩解患者內(nèi)心情緒，還可促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提高患者自我效能感。

綜上所述，對(duì)腦卒中后抑郁患者給予敘事護(hù)理聯(lián)合穴位按摩干預(yù)，可改善患者心理狀態(tài)，緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量及日常生活能力，促進(jìn)患者康復(fù)。