秦 朗，高 睿

1.四川大學華西第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心（成都610041）；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室（成都 610041）

復發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是一種常見的妊娠并發(fā)癥，其定義飽受爭議。英國皇家婦產(chǎn)科學會（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）將RSA定義為連續(xù)3次及以上妊娠24周前胚胎或胎兒丟失，包括生化妊娠[1]；歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society of Human Reproduction and Embryo，ESHRE）將其定義為連續(xù)發(fā)生2 次及以上妊娠22 周前的胚胎或胎兒丟失，排除生化妊娠[2]。我國發(fā)布的《自然流產(chǎn)診治中國專家共識（2020 版）》和《復發(fā)性流產(chǎn)診治專家共識（2022）》結合國情實際，將RSA定義為與同一配偶連續(xù)發(fā)生的2次及以上妊娠28周前的胚胎或胎兒丟失，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠[3-4]。由于定義不同，世界各地報道的RSA發(fā)病率也存在差異，歐洲報道的RSA 發(fā)病率為1%～2%[2]，而我國報道的數(shù)據(jù)為1%～5%[3]。由于許多早孕期自然流產(chǎn)難以識別，RSA的實際發(fā)病率可能更高[5]。

RSA 的病因極具異質性，各國指南往往將其概括為胚胎因素和親代因素兩大方面，前者包括胚胎染色體異常，后者包括夫妻雙方染色體異常、母體免疫紊亂、母體血栓前狀態(tài)、母體內分泌功能異常、母體生殖道解剖異常等[2-3，6-7]。此外，還有約25%的RSA患者無法明確病因，稱為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）[8]。自身免疫異常是RSA的重要病因之一，約占全部RSA病因的30%，學界將自身免疫異常引起的RSA 稱為自身免疫型RSA。近年來，越來越多的自身免疫指標異常被發(fā)現(xiàn)與RSA有關，這拓寬了自身免疫型RSA的范疇，也帶來了諸多爭議。本文就目前自身免疫型RSA臨床診治過程中存在的爭議與熱點問題及現(xiàn)有研究成果進行了解讀與述評，以期對未來的發(fā)展提供思路與展望。

1 自身免疫型RSA的分類

自身免疫型RSA的病因分為全身性自身免疫異常和器官特異性自身免疫異常兩大類，前者包括多種全身性自身免疫疾病，后者包括自身免疫性甲狀腺炎等[3，9-11]。目前有循證醫(yī)學證據(jù)支持的、與RSA 明確相關的全身性自身免疫疾病包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、未分化結締組織?。╱ndifferentiated connective tissue disease，UCTD）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、干燥綜合征（sjogren syndrome，SS）、系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）和類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）。其中SLE、SS、SSc 和RA 的原發(fā)表現(xiàn)并非RSA，但妊娠合并SLE、SS、SSc、RA 會增加RSA 風險，其機制多系全身性疾病的胎盤局部受累，或體內存在胎盤或胎兒的組織特異性致病物質。在臨床實踐中，與SLE、SS、SSc、RA相關RSA的診斷多依靠生殖醫(yī)學科、產(chǎn)科與風濕免疫科的多學科協(xié)作，其診斷有相應的行業(yè)規(guī)范、共識和指南，孕期管理也有成熟的臨床診治方案[12-14]，故在本文不作重點討論。本文重點討論與APS、UCTD 相關RSA臨床診治中的若干問題。

2 APS的臨床診斷問題

APS 是一類由抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，aPL）引起的的全身性自身免疫疾病，原發(fā)表現(xiàn)為動/靜脈血栓形成和病理妊娠，后者包括孕10 周前RSA、孕10 周及以上胎死宮內、子癇前期/子癇或胎盤功能不全所致的早產(chǎn)等[15-16]。以病理妊娠作為臨床表現(xiàn)的APS稱為產(chǎn)科抗磷脂綜合征（obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS）[17]。OAPS 引起RSA 的機制尚不明確，現(xiàn)有研究證據(jù)表明，aPL 可導致母胎界面血管內皮損傷、局部補體激活、中性粒細胞和單核細胞聚集等，繼而引起微血栓形成，影響胚胎血供；此外，aPL 中的抗β2糖蛋白I 抗體（anti β2glycoprotein I antibody，aβ 2GP1）可與滋養(yǎng)細胞表面受體結合，導致滋養(yǎng)細胞增殖、侵襲、分泌激素能力下降，繼而引發(fā)胎盤功能不全；a?2GP1也可作用于蛻膜基質細胞，引起蛻膜基質細胞的促炎表型[18-21]，此外，還有更多的OAPS 發(fā)病機制尚待揭示。美國生殖醫(yī)學會（American Society of Reproductive Medicine，ASRM）、歐洲人類生殖和胚胎學協(xié)會（European Society for Human Reproduction and Embryology，ESHRE）、歐洲抗風濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）及我國的指南、共識均將OAPS視為RSA最重要的病因之一[2-4，7，9-11，22-25]。

OAPS 現(xiàn)行的診斷標準是2006 年悉尼大會制定的悉尼標準，近20 年未更新[26]。同時滿足一條典型臨床標準+一條典型實驗室標準可診斷為OAPS，見表1。該標準納入的臨床檢測指標包括狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，aCL）IgG/IgM 及aβ2GPⅠIgG/IgM，這三者也被稱為“標準aPL”。值得關注的是，由于OAPS的臨床及實驗室標準均較為嚴格，許多高度疑似OAPS的患者無法得到早期診斷。為此學界提出了非典型抗磷脂綜合征（non-criteria antiphospholipid syndrome，NOAPS）的概念并制定了非典型實驗室標準和非典型臨床標準，符合OAPS“典型臨床標準+非典型實驗室標準”或“典型實驗室標準+非典型臨床標準”的患者可以診斷為NOAPS[17，24-25]。不過近年來隨著臨床中對OAPS 和NOAPS認識的逐漸加深，發(fā)現(xiàn)NOAPS仍不能涵蓋所有患者。許多“標準aPL”低滴度陽性、臨床表現(xiàn)達不到NOAPS 標準的患者仍然對OAPS 的標準治療具有良好的臨床效果。有學者將這些患者診斷為非標準OAPS，可能是NOAPS的早期狀態(tài)的表現(xiàn)。此外，還有許多標準外的aPL被逐漸發(fā)現(xiàn)，部分標準外的aPL已被證實與不良妊娠有關，但是否應作為OAPS的診斷和治療依據(jù)尚存在爭議。

表1 OAPS及NOAPS診斷標準[25-26]Table 1 Diagnostic criteria of OAPS and NOAPS

爭議1 NOAPS之外的“標準aPL”陽性患者診斷爭議

近年來，越來越多的RSA 患者被診斷為OAPS 或NOAPS 并接受了規(guī)范的治療，然而尚有很大一部分RSA患者表現(xiàn)為“標準aPL”陽性，但臨床表現(xiàn)仍達不到NOAPS 的診斷標準。對于這些患者，有學者將其稱之為非標準NOAPS，即NOAPS 的前狀態(tài)，如不干預會逐漸進展為NOAPS 甚至OAPS。根據(jù)臨床實踐中遇到的情況，按再次發(fā)生不良妊娠結局的風險程度，可將非標準NOAPS總結為表2中的6種情況。不過已有部分研究表明，“標準aPL”陽性是病理妊娠的危險因素[27]，不管是高滴度還是低滴度。因此目前有學者提出，對于低滴度“標準aPL”陽性患者，在臨床表現(xiàn)符合OAPS或NOAPS 診斷標準的情況下，應與高滴度“標準aPL”陽性患者進行同樣的管理，甚至有學者建議將低滴度“標準aPL”陽性納入OAPS的實驗室診斷標準。對于明確診斷為RSA或存在多次不明原因自然流產(chǎn)史的非標準NOAPS 患者，盡管本次無法診斷為NOAPS，但如果不予治療，患者再次妊娠出現(xiàn)不良妊娠結局的風險激增[5]，即錯過了早期干預的最佳時機。對于這類患者的管理，目前尚未達成共識。但根據(jù)國內外專家共識的原則，該類患者的診治應以患者臨床癥狀為主、“標準aPL”的結果為輔，綜合患者的臨床表現(xiàn)和抗體的類型、種類、滴度以及孕期的變化趨勢，評估再次妊娠時出現(xiàn)病理妊娠的風險，進行早期干預和動態(tài)隨訪[28-29]。此外，有學者建議將連續(xù)兩次及以上輔助生殖技術反復著床失敗也納入NOAPS的臨床標準，但這一點尚存在爭議[30]。

表2 NOAPS診斷標準之外的情況Table 2 Conditions outside of NOAPS

爭議2 診斷標準外新型aPL的臨床應用

aPL是一類靶抗原為磷脂和/或磷脂結合蛋白的自身抗體的總稱，目前發(fā)現(xiàn)的aPL 超過20 種。近年研究發(fā)現(xiàn)，對于“標準aPL”陰性但臨床表現(xiàn)符合OAPS的病人，仍有一部分對OAPS 的標準治療方案效果良好，進一步研究發(fā)現(xiàn)，這類病人體內仍存在多種“非標準aPL”。在“非標準aPL”中，抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復合物抗體（anti-phosphatidylserine/prothrombin antibody，aPS/PT）IgG/IgM、抗β2 糖蛋白I 結構域1 抗體（anti ?2 glycoprotein 1 domain 1 antibody，aβ2GP I D1）IgG、aCL IgA 和aβ2GP I IgA 顯示出相對較好的敏感性和特異性。回顧性研究顯示86.0%的APS病人表現(xiàn)為至少1 種亞型的aPS/PT 陽性，50%的臨床表現(xiàn)符合OAPS，但“標準aPL”陰性的病人被檢測到至少1 種亞型的aPS/PT 陽性，且aPS/PT 與病理妊娠密切相關[31]。另一項隊列研究顯示aβ2GP I D1 IgG 增加了病人血栓事件和晚期妊娠并發(fā)癥的風險，是動靜脈血栓和晚期妊娠并發(fā)癥的高危因素[32]。研究表明aPS/PT 與LA 存在一定相關性，在LA 檢測不便開展的情況下可作為LA的替代項目[33]。aCL IgA和aβ2GP I IgA常與其他具有診斷意義的aPL 共同出現(xiàn)，可作為OAPS 診斷的參考[34]?？傊?，大量研究均證實aPS/PT IgG/IgM、aβ2GP I D1 IgG、aCL IgA 和aβ2GP I IgA 在OAPS 診斷中的補充價值，有希望在未來納入OAPS的診斷標準[34-35]。在目前的臨床實踐中，對于臨床表現(xiàn)高度懷疑OAPS 或NOAPS的RSA病人，如篩查“標準aPL”陰性，可考慮補充檢查aPS/PT IgG/IgM、aβ2GP I D1 IgG、aCL IgA 和aβ 2GP I IgA，如上述指標陽性且排除其他已知病因，可參考NOAPS的治療方案啟動治療。

3 UCTD的概念與臨床診治問題

UCTD 是人群中發(fā)病率最高的全身性自身免疫疾病之一[36-37]，約占全部自身免疫疾病的20%～25%，男女發(fā)病率之比為1∶15～1∶17[38-41]；也是妊娠期女性最常發(fā)生的全身性自身免疫疾病，在妊娠期婦女中患病率達2.5%[42]。其定義為至少一種結締組織病的癥狀或體征+自身抗體檢查異常，但不滿足任何其他結締組織病的診斷標準[43-45]。UCTD可累及全身各個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)包括關節(jié)腫痛、皮膚或黏膜損害、雷諾現(xiàn)象、漿膜腔積液、血液系統(tǒng)病變、心肺血管異常等。50%～60%的病人長期維持疾病的輕度活動狀態(tài)，20%～40%通常在發(fā)病最初的3～5年進展為明確的自身免疫疾病，而10%～20%可逐漸緩解。妊娠可導致25%～30%的UCTD 病情復發(fā)，可導致5%～10%的UCTD 進展。如UCTD病人在出現(xiàn)癥狀12個月內未進展為某一明確的自身免疫疾病，則大多在10 年后仍保持未分化狀態(tài)。目前認為UCTD 是一種獨立的自身免疫性疾病。臨床上UCTD的診斷需滿足如以下兩個條件：①以Hep-2細胞作為底物的間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測的外周血抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）的滴度≥1∶80，或固相測定法顯示某種特定的自身抗體陽性[43，45-46]；②有結締組織病的癥狀或體征，但不符合其他結締組織病的診斷標準[47-48]。一項病例對照研究比較了41名妊娠合并UCTD孕婦與82名健康孕婦的妊娠結局，結果表明UCTD 孕婦中9.5%有RSA病史，而健康孕婦中僅1.2%有RSA史[49]。另一項研究觀察了133 名UCTD 孕婦的224 次妊娠，發(fā)現(xiàn)21%出現(xiàn)了自然流產(chǎn)及死產(chǎn)[50]；類似的研究觀察了100名UCTD 孕婦的妊娠結局，同樣發(fā)現(xiàn)11%出現(xiàn)了12 周之前的自然流產(chǎn)[51]。這些研究結果均提示應將UCTD作為RSA的病因進行管理。但爭議點在于RSA是否屬于結締組織病的癥狀，僅表現(xiàn)為RSA 但無其他結締組織病癥狀的自身抗體陽性病人能否診斷為UCTD。

爭議3 流產(chǎn)型UCTD的診治

目前ANA廣泛應用于RSA病人的病因篩查，包括IIF 檢測的ANA、anti-dsDNA 和抗可提取核抗原抗體（anti-extracted nuclear antigens，anti-ENA）譜[52-53]。基于病例對照研究的薈萃分析表明RSA 病人中ANA 的陽性率明顯高于健康孕婦[54]；基于回顧性隊列研究的薈萃分析也表明，和ANA 陰性病人相比，ANA 陽性病人發(fā)生RSA 的風險更高[55]。因此ESHRE 和我國共識均推薦對RSA病人進行IFF法ANA檢測和固相測定法特異性自身抗體譜檢測[2-3]。anti-ENA 譜中的抗SSA抗體和抗SSB 抗體與RSA 的關系也得到了證實，二者的IgG型抗體可在妊娠16～30周穿過胎盤屏障進入胎兒體內并與胎兒心臟組織結合，導致房室結及其周圍組織發(fā)生自身免疫性損傷[56]，引起胎兒心臟傳導阻滯，嚴重者可導致胎兒死亡，如出現(xiàn)一度或二度胎兒心臟傳導阻滯，需要口服地塞米松4 mg q.d.治療?？筍SA抗體和抗SSA抗體陽性者應在孕16～26周連續(xù)進行胎兒超聲心動圖監(jiān)測。anti-dsDNA與RSA的關系缺乏研究證實，但anti-dsDNA是SLE的特異性抗體，對RSA病人進行anti-dsDNA篩查可幫助臨床醫(yī)生判斷病人合并SLE 的風險[57-58]，對RSA 病人篩查anti-ENA 譜中的其他自身抗體也大多基于此目的。

總之，循證醫(yī)學證據(jù)表明ANA是RSA獨立的危險因素，不論是否診斷為其他結締組織病[54-55]。故本團隊此前提出了流產(chǎn)型未分化結締組織?。╬regnancy loss related undifferentiated connective tissue disease，PLUCTD）的概念，并提出了相應的診斷標準：①持續(xù)的外周血IIF 法檢測ANA 滴度≥1∶80，或anti-SSA/anti-SSB陽性；②有RSA病史，且排除aPL陽性、胚胎染色體異常、內分泌疾病等其他已知的RSA 病因[59-60]。如RSA 病人存在其他病因，但同時滿足UCTD 的診斷標準，可考慮診斷為RSA 合并UCTD。對于PLUCTD，廣泛接受的治療方案為妊娠期安全的免疫抑制劑，必要時聯(lián)合糖皮質激素，同時評估病人凝血狀況，必要時輔以抗凝治療。PLUCTD 病人需要在孕前及孕期使用妊娠期安全的免疫抑制劑，代表藥物為羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）[61]，孕期使用HCQ 可減少SLE 病人出現(xiàn)新生兒心臟傳導阻滯的風險[62-63]，HCQ 也是妊娠合并SLE、SS 等疾病的一線用藥，具有良好的安全性。值得關注的是，HCQ 起效緩慢，用藥2～3 個月后才能起作用，如有必要，可在備孕期開始使用HCQ。研究發(fā)現(xiàn)，對于孕前未能及時使用HCQ的病人，在早孕期的3個月使用HCQ+小劑量潑尼松進行橋接治療也能達到良好的治療效果[64]。如進行上述治療后疾病仍出現(xiàn)進展，或存在出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥的風險，可以改用環(huán)孢素A、他克莫司等更為強效的、妊娠安全的免疫抑制劑。此外，需在孕期關注病人的凝血指標，如出現(xiàn)“標準aPL”陽性、D-二聚體異常升高等易栓傾向，即引起繼發(fā)性APS 或獲得性血栓前狀態(tài)，需要使用低劑量阿司匹林（low-dose aspirin，LDA）甚至聯(lián)合低分子肝素（low molechlar weight hearin，LMWH）進行抗凝治療[24]。

4 器官特異性自身免疫異常相關RSA 的診治問題

器官特異性自身免疫疾病引起RSA 的報道較少，現(xiàn)有報道主要為自身免疫性甲狀腺疾病。有限的研究證據(jù)表明，甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（antithyroglobulin antibody，TGAb）引起的甲狀腺功能減退與RSA 明確相關，但無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的TPOAb 和TGAb 陽性與RSA 的關系存在爭議。研究顯示RSA 病人中TPOAb 和TGAb 的陽性率達28.8%[65]。薈萃分析表明，RSA 病人中TPOAb 和TGAb 陽性率高于健康對照人群，但常規(guī)添加左旋甲狀腺素治療對RSA 病人妊娠結局無改善[66]；另一項基于隨機對照試驗的薈萃分析則表明，對于無甲狀腺功能減退癥的TPOAb和TGAb陽性妊娠期女性，使用左旋甲狀腺素干預并不能改善妊娠結局[67]。故對于無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的TPOAb和TGAb 陽性孕婦，目前學界普遍認為，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＞2.5 mU/L 和TPOAb陽性（兩者同時滿足）是啟動左旋甲狀腺素治療的時機[3]。

其他器官特異性自身免疫疾病對RSA的影響缺乏深入研究，但自身免疫性腦炎、自身免疫性肝炎、1型糖尿病等嚴重的器官特異性自身免疫疾病無疑會導致機體正常的生理功能紊亂（如代謝紊亂），增加女性妊娠并發(fā)癥的風險，導致不良妊娠結局的發(fā)生。這些疾病不屬于RSA 的特異性病因，因此不在RSA 的病因學中進行討論。此外，既往對生殖系統(tǒng)特異性自身抗體的研究較多，但大量證據(jù)均表明抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內膜抗體、抗滋養(yǎng)細胞抗體、封閉抗體的檢測結果與RSA 無關，因此不推薦對RSA 病人進行上述指標的檢測[3]。

5 自身免疫型RSA的分級篩查策略

RSA 是一種前沿的疾病，臨床工作中對于RSA 的病因篩查方案存在廣泛的爭議。各個國家、地區(qū)的指南及專家共識推薦的RSA 病因篩查項目均有一定差異?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)的RSA 相關指標中，有些指標的異?？擅鞔_導致RSA，而大多數(shù)指標的異常只能作為RSA 的危險因素，其因果關系尚無高級別證據(jù)證實。但RSA 又是一種特殊的疾病，限于醫(yī)學倫理學的要求和實際情況，注定無法開展大樣本的病因學前瞻性研究，這提示我們不能過于追求證據(jù)級別的“完美”，而忽視對病人臨床癥狀的關注。

自身免疫型RSA 檢查指標種類繁多、對設備及技術要求高，在基層地區(qū)得不到有效的普及推廣。ESHRE、ASRM 等國外指南對RSA 自身免疫異常的篩查推薦內容較為保守，如ESHRE僅推薦對RSA病人篩查LA、aCL IgG/IgM、aβ2GP I IgG/IgM 和ANA[2]，而ARSM 僅推薦篩查LA、aCL IgG/IgM 和aβ2GP I IgG/IgM[7]。我國《自然流產(chǎn)診治中國專家共識（2020 版）》對自身免疫型RSA檢查指標的推薦則較為全面[3]，但這些指標側重不同，很難同時開展。在最新發(fā)布的《復發(fā)性流產(chǎn)診治專家共識（2022）》中，對于自身免疫型RSA，專家僅明確推薦了LA、aCL IgG/IgM、aβ2GP I IgG/IgM、ANA、anti-ENA 譜和anti-dsDNA[4]。故筆者認為，未來應根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗和病人的價值觀及衛(wèi)生經(jīng)濟學效益制定RSA 病因分級篩查方案，在對病人進行有效診療的基礎上最大限度減少醫(yī)療資源浪費，實現(xiàn)最大的治療效益。本團隊根據(jù)自身免疫型RSA 各檢查指標與臨床表現(xiàn)的相關強度及臨床意義，將自身免疫型RSA 的篩查項目進行了分級，如對于初診的RSA 病人，均應篩查一級項目；如一級項目為陰性，但仍懷疑自身免疫型RSA，應進一步篩查二級項目。如果病人診斷為自身免疫疾病，可根據(jù)各項疾病的診治指南進行相應的檢查，評估妊娠風險、疾病活動度等。表3呈現(xiàn)了本中心自身免疫型RSA的分級篩查方案，供讀者參考。

表3 本中心自身免疫型RSA分級篩查推薦表Table 3 Recommendation form for graded screening of autoimmune RSA

6 小結與展望

RSA 是一種異質性極強的疾病，對育齡期女性身心健康影響巨大，嚴重影響育齡期女性生育水平，既是婦產(chǎn)科領域的熱點和難點問題，也是影響人口發(fā)展的社會問題。本文從病因分類的角度總結了目前發(fā)現(xiàn)的自身免疫型RSA，重點闡述了OAPS 的診斷和流產(chǎn)型UCTD的診治兩大爭議問題，包括指南明確推薦的內容及目前尚未納入指南，但應在臨床工作中予以關注的內容。未來該領域的發(fā)展應建立在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，但也必須認識到循證醫(yī)學的歷史性與局限性。在有限的證據(jù)下，本領域應以病人的臨床表現(xiàn)作為醫(yī)生診治的核心，找到最優(yōu)的應對策略，綜合基礎科研、臨床科研與醫(yī)學管理的成果，進行多學科MDT 的聯(lián)合診治，并將經(jīng)驗推廣于基層醫(yī)聯(lián)體進行應用，以讓更多RSA患者獲益。