張楠楠 陳思源 楊正望

[摘要]?經(jīng)行頭痛是伴隨女性月經(jīng)周期出現(xiàn)的一種病癥，屬女性常見病、多發(fā)病，可對身心健康產(chǎn)生不良影響。目前其發(fā)病機制并不明確，多認為與雌激素水平波動有關(guān)，但尚無系統(tǒng)高效的治療方法。中醫(yī)古籍早有“經(jīng)行輒頭痛”的記載，現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)內(nèi)治、外治法對經(jīng)行頭痛均有較好的治療效果。經(jīng)行頭痛發(fā)病本因為肝腎虧虛、氣血失和，故在治療上以調(diào)補肝腎、通調(diào)氣血為主，臨床上常選用調(diào)肝湯合當(dāng)歸四逆湯辨證加減，配合耳穴壓豆調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血。內(nèi)外兼治，身心同調(diào)，注重疏導(dǎo)患者情緒，引導(dǎo)患者移情易性對本病的治療效果同樣也不容忽視。本研究對調(diào)肝湯合當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合耳穴壓豆治療經(jīng)行頭痛進行了經(jīng)驗總結(jié)，以期為臨床經(jīng)行頭痛的研究和治療提供參考。

[關(guān)鍵詞]?經(jīng)行頭痛；調(diào)肝湯；當(dāng)歸四逆湯；耳穴壓豆；心理調(diào)節(jié)；臨床經(jīng)驗

[中圖分類號]?R711??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.032

經(jīng)行頭痛指婦女經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)的以頭痛為主要癥狀且經(jīng)后輒止的一種常見婦科疾病[1]，與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，其疼痛呈脹痛、刺痛、抽掣痛等，且常伴有精神緊張、煩躁易怒、乳房脹痛、失眠等癥狀。西醫(yī)稱之為經(jīng)前期綜合征（premenstrual?syndrome，PMS）。有文獻報道國內(nèi)女大學(xué)生PMS的發(fā)生率為53.7%，對學(xué)習(xí)和工作生活產(chǎn)生了不良影響[2]。本病發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚無定論，可能與女性月經(jīng)周期內(nèi)分泌水平及精神因素相關(guān)[3]，西醫(yī)常使用抗抑郁藥、抗焦慮藥和非甾體抗炎藥等進行對癥處理[4]。中醫(yī)對經(jīng)行頭痛認識久遠，《張氏醫(yī)通·婦人門》[5]中早有“經(jīng)行輒頭痛”的記載，現(xiàn)代研究證明，單純使用中藥、針灸或聯(lián)用耳穴壓豆，均可通過調(diào)和氣血、補虛瀉實達到通經(jīng)止痛的目的，可在一定程度上緩解甚至消除經(jīng)行頭痛患者的不適癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量[6-10]。

1??病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家對本病病因病機的認識較多，但本質(zhì)上并無明顯差異。有研究認為肝腎不足、瘀血內(nèi)阻所致的“不通而痛、不榮而痛”是經(jīng)行頭痛發(fā)病的根本原因[11]，認為本病的發(fā)生與肝、腎密不可分，肝腎陰虛為本，氣逆血瘀為標[12]，強調(diào)肝腎虧虛、陰虛陽亢、血脈瘀阻是經(jīng)行頭痛的主要病機[13]。故肝腎虧虛、氣血失和為經(jīng)行頭痛發(fā)病之本，病位主在腎、肝二臟，病性以虛、瘀為主。腎主生殖，主宰月經(jīng)潮止，女子月經(jīng)有賴腎精充足，而其相關(guān)伴隨病癥的出現(xiàn)則與腎之功能失調(diào)密不可分，當(dāng)今社會，人流屢見不鮮，女子受金刃所傷，則腎虛亦甚。女子以肝為先天，肝氣疏泄正常，肝經(jīng)暢行無阻，氣血方能條達，精血互生，共同滋養(yǎng)腦竅?，F(xiàn)代女性因工作及生活壓力大，熬夜頻，思慮重，精血更易耗損，肝氣更易郁滯，陰陽失衡明顯，加之行經(jīng)前后氣血驟變，寒邪易客經(jīng)入絡(luò)，經(jīng)行頭痛更易發(fā)生。《傅青主女科》[14]有言：“經(jīng)水出諸腎。”月經(jīng)病的發(fā)生多責(zé)之于腎。腎藏精，主骨，生髓，充腦，所謂“腦為髓之?！保I氣充盛，腎精充足，髓海充盈，方能榮養(yǎng)腦竅。王肯堂在《證治準繩》[15]中云：“腎虛則頭痛?！蹦I虛則髓海不充，頭竅失于濡養(yǎng)發(fā)為頭痛。精血同源，兩者相互滋生轉(zhuǎn)化，精虧血亦虛，血虧精亦衰。肝藏血，所藏之血依賴腎精的滋養(yǎng)，若腎精虛少，肝血不足，藏瀉失司，一方面，臟腑經(jīng)絡(luò)無以充分得養(yǎng)，氣血上注不足，腦竅不得潤養(yǎng)，頭痛由生，另一方面，肝體陰而用陽，血液暢行依靠肝之疏泄功能正常，唐容川《血證論》[16]曰：“肝屬木，木氣充和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝喜條達，惡抑郁，其疏泄功能的正常依賴血的化生與涵養(yǎng)，使肝氣沖和條達，若藏血失職，肝氣郁滯，疏泄不及，肝經(jīng)運行不暢，氣血津液不能運達于腦，亦頭痛?！秼D人大全良方》[17]言：“婦人以血為本。”經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均會耗損肝血，肝血虧少，血不化精，腎精虛衰，頭痛益甚。兩者相互影響，發(fā)為本病。《臨證指南醫(yī)案》[18]曰：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁?！比舾斡舨皇妫站没?，肝火循經(jīng)上炎，或藏血失司，經(jīng)行下血，陰虛血少而陽亢，肝陽挾沖氣上逆頭面，清竅被擾，頭痛亦生。頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)皆上行于頭?！鹅`樞·邪氣藏腑病形》[19]云：“十二經(jīng)脈……其血氣皆上于面而走空竅。”腦竅依賴經(jīng)絡(luò)氣血之濡養(yǎng)?！端貑枴づe痛論》[20]云：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！鳖^居于人體最高位，易受風(fēng)寒之邪侵襲，經(jīng)脈受寒，腦絡(luò)不通，血氣運于頭竅受阻，才致血虛寒凝而痛。故在治療上當(dāng)以調(diào)補肝腎、通調(diào)氣血為主，補腎精、養(yǎng)肝血、解肝郁、散肝寒，配合耳穴壓豆調(diào)整臟腑氣血陰陽，同時囑患者注重調(diào)解自己的情緒，以求身心同治，如此可事半功倍。

2??治療特色

2.1??調(diào)肝湯合當(dāng)歸四逆湯為基本方，臨證加減

根據(jù)肝腎虧虛、氣血失和的主要病機，治療當(dāng)以調(diào)補肝腎、通調(diào)氣血為主要原則，調(diào)肝湯合當(dāng)歸四逆湯為治療本病的基本方。調(diào)肝湯來源于《傅青主女科》[14]，方中山藥、山萸肉、巴戟天補腎中之精，阿膠滋腎中之水，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍柔肝止痛，甘草緩急止痛，原方本用治肝腎不足、沖任失濡、血海失養(yǎng)之經(jīng)后腹痛[21]，然據(jù)其肝腎虧虛、肝氣易逆之病機亦可用于治療經(jīng)行頭痛。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》[22]，仲景言：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”細脈為血虛之特征脈象，女子罹病，不可不言血，女子因其特殊的生理構(gòu)造及功能，常有血虛之弊，若逢經(jīng)期血室正開，寒邪內(nèi)侵，傷及陽氣，陽虛運血無力，凝滯不通，腦竅失于溫煦充養(yǎng)，疼痛由生。當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細辛、通草、炙甘草、大棗組成，具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸四逆湯具有很好的抗凝、改善血液循環(huán)及鎮(zhèn)痛效果[23]。兩方合用，滋腎水、養(yǎng)肝血、調(diào)肝氣、散肝寒，方證相符，靈活加減，效如桴鼓。

經(jīng)行頭痛兼癥繁多，故需靈活運用此基本方，隨癥加減。素性抑郁、情緒不寧、胸脅滿痛者，加郁金、香附、柴胡疏肝解郁；肝郁化火、灼傷肝陰、金水不生，出現(xiàn)五心煩熱、口干舌燥者，加石斛、桑葚、麥冬、百合養(yǎng)陰生津；心煩失眠、舌紅者，加梔子；肝氣犯胃伴有惡心嘔吐者，加半夏、砂仁、陳皮、青皮舒肝和胃、降逆止嘔，伴腹脹滿者，加厚樸、檳榔、枳實行氣除滿；若肝氣橫逆脾胃致脾虛運化水飲失職、身重肢腫、小便不利者，加白扁豆、蔻仁、薏苡仁、赤小豆利水消腫；若脾虛濕蘊、郁而化熱、濕熱互結(jié)、口氣臭穢者，加藿香、佩蘭芳香化濁；寒邪犯胃、嘔吐清水痰涎者，加吳茱萸、生姜溫胃止嘔，若腹中冷痛，再加小茴香、烏藥散寒止痛；脾胃虛弱、大便易溏者加山藥、土炒白術(shù)、黨參健脾養(yǎng)胃；兼有腰膝酸軟、脈遲畏寒等腎陽虛之象，加用益智仁、補骨脂、淫羊藿暖陽溫陽；伴頭暈耳鳴者，加野決明、天麻補腎平肝；疼痛顯著者加川楝子、延胡索、白芷、姜黃。

2.2??配合耳穴壓豆，內(nèi)外兼顧

耳穴壓豆是中醫(yī)常用的外治療法，對于調(diào)治經(jīng)行頭痛也確有療效?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》[19]有言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”“耳者，宗脈之所聚也”，經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外，對一身之氣血起調(diào)節(jié)作用，因此刺激耳部相應(yīng)穴位可調(diào)整對應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，故可通過耳穴壓豆達到調(diào)理臟腑、調(diào)和氣血、平衡陰陽的效果[24]，常選用皮質(zhì)下、交感、神門、內(nèi)分泌、肝、腎等穴。貼好后囑患者自行按摩，以按壓為主，切勿揉搓，以免損傷皮膚，導(dǎo)致皮膚破潰發(fā)生感染。每天按壓10次以上，每次30～60s，以局部感到熱、麻、脹、痛為宜。皮質(zhì)下是調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)之要穴，對大腦皮層的興奮和抑制功能具有調(diào)節(jié)作用[25]，交感穴可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能[26]，兩穴同用，共同調(diào)控機體臟腑器官功能，肝區(qū)養(yǎng)血平肝、疏肝解郁，腎區(qū)補腎溫陽，神門鎮(zhèn)靜止痛，內(nèi)分泌補腎益精、理氣活血，調(diào)整內(nèi)分泌功能。諸穴合用，共奏補腎壯陽、疏肝養(yǎng)血、通絡(luò)止痛的功效[27]。

2.3??重視心理疏導(dǎo)，調(diào)攝情緒，移情易性

女性疾病的發(fā)生與情志有很大關(guān)系，故在疾病診治過程中應(yīng)同樣重視精神因素。葉天士認為“情志之郁，由于隱情曲意不伸……全在病者能移情易性”[28]，另有《醫(yī)說》[29]曰：“若非寬緩情意，改易心志，則雖金丹大藥亦不能已……法當(dāng)令病者存想以攝心，抑情以養(yǎng)性?！焙芏嗷颊哂盟幆熜Р患?，有很大一部分原因在于患者對疾病本身過于關(guān)注，愈關(guān)心則焦慮恐懼愈多。對于此類患者，需耐心規(guī)勸患者情緒不要過于急躁，切忌放大自己的病情，結(jié)合患者自身條件，運用不同移情易性之法，如培養(yǎng)興趣、參加運動或公益活動等，以正能量對抗負面情緒。誠如《續(xù)名醫(yī)方案》[30]云：“慮投其所好以移之，則病自愈?！比酥詿蓝?，皆因?qū)⒆约嚎吹眠^重，只有融入到社會和自然中去，才會領(lǐng)略人的渺小，才能把自己從情感的糾葛中解放出來，達到氣機調(diào)暢、精神內(nèi)收的目的，疾病也有向愈之可能。

3??典型病案

患者陳某，39歲，已婚，孕2產(chǎn)1人流1。2021年12月1日就診。主訴：間斷性經(jīng)行頭痛3年余，加重2個月。患者既往月經(jīng)規(guī)律，周期27～30d，經(jīng)期5～6d，量偏少，有血塊，輕微痛經(jīng)，腰酸脹痛，乳房脹痛，經(jīng)行前后頭痛較劇，頭頂為甚，甚可嘔吐清水痰涎，需服用鎮(zhèn)痛藥。末次月經(jīng)：11月8日～11月13日。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。平素性情急躁易怒，手腳發(fā)涼。中醫(yī)診斷：經(jīng)行頭痛，肝腎虧虛、氣血失和；治法：補益肝腎、養(yǎng)血散寒。處方：調(diào)肝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。方藥：山藥15g、當(dāng)歸10g、阿膠（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、細辛3g、小通草5g、桂枝5g、吳茱萸5g、白蒺藜10g、紅花10g、川楝子10g、川芎15g、杜仲10g、巴戟天10g、羌活10g。自加生姜5片、大棗5枚。共7劑，日服1劑，水煎服，早晚溫服。配合耳穴壓豆（皮質(zhì)下、交感、神門、內(nèi)分泌、肝、腎）。

2021年12月15日二診。末次月經(jīng)：12月6日～12月10日。藥后患者訴頭痛較前稍減輕，經(jīng)量有所增加，無痛經(jīng)，仍有乳房脹痛、腰痛，手腳涼有所改善。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。前法有效，處方繼續(xù)予以前方加減：山藥15g、當(dāng)歸10g、阿膠（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、細辛3g、小通草5g、桂枝5g、吳茱萸5g、白蒺藜10g、紅花10g、川楝子10g、川芎15g、羌活10g、白芷15g、熟地10g、山茱萸10g、香附10g。自加生姜5片、大棗5枚。共14劑，日服1劑，水煎服，早晚溫服。耳穴壓豆同前。

2022年1月12日三診。末次月經(jīng)：1月6日～1月10日。藥后頭痛明顯緩解，月經(jīng)量正常，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，輕微腰酸，情緒較前改善。前方加減：山藥15g、當(dāng)歸10g、阿膠（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、細辛3g、小通草5g、桂枝5g、吳茱萸5g、白蒺藜10g、紅花10g、川楝子10g、川芎10g、羌活10g、白芷15g。自加生姜5片、大棗5枚。共21劑，日服1劑，水煎服，早晚溫服。繼續(xù)予以相同耳穴部位，囑患者自行按壓，不必自行撕除，待耳貼自然脫落即可。后隨訪3個月經(jīng)周期，患者未再出現(xiàn)明顯經(jīng)行頭痛癥狀。

本例患者平素性情急躁易怒，肝氣易郁，肝陰易耗，肝血易損，營血虧虛，衛(wèi)外不固，寒邪易襲陽位；年逾五七，腎陰漸虧，肝腎陰虛，難以制陽，且患者處于經(jīng)前期，沖任氣血相對充盛，陽氣易亢，上擾清竅，故發(fā)經(jīng)行頭痛。患者腎氣虧虛，精血不足，腰膝失養(yǎng)，故見腰酸，血海虧虛故見月經(jīng)量少，肝郁氣滯，經(jīng)脈滯澀，出現(xiàn)乳房脹痛、情緒不寧，寒氣入絡(luò)，客于脾胃，氣血不能暢達四末，故有巔頂頭痛、嘔吐清水痰涎、手腳冰涼之癥。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。方以調(diào)肝湯合當(dāng)歸四逆湯加減補益肝腎、養(yǎng)血散寒。頭痛必用川芎，患者頭痛較劇，因而加重川芎用量以加強止痛作用，《素問·太陰陽明論》[20]云：“高巔之上，惟風(fēng)可到”，故欲上清其風(fēng)寒之邪，加白芷、羌活，三藥與細辛合用，使疏風(fēng)散寒之效倍增，各入其經(jīng)，加強止痛之功?；颊呓?jīng)行頭痛甚欲嘔吐，手足逆冷，故加吳茱萸散寒止嘔、降逆止痛，有合用吳茱萸湯之義。一診患者處于經(jīng)前期，且寒象明顯，故加杜仲、巴戟天既溫腎散寒，又助陰陽順利轉(zhuǎn)化。白蒺藜疏肝解郁、平肝潛陽，川楝子疏肝行氣止痛，紅花活血調(diào)經(jīng)，共助一身之氣血暢行。二診患者頭痛減輕，肝郁之象猶存，故加用香附疏肝理氣，經(jīng)后血海益虛，加用熟地、山茱萸補腎益精，以防肝陽上亢。三診頭痛大減，月經(jīng)量色質(zhì)均可，故減川芎5g，但患者苦頭痛日久，恐宿根痼疾未得盡除，為鞏固療效繼服21劑調(diào)理。

4??小結(jié)

經(jīng)行頭痛是女性常見病、多發(fā)病，肝腎虧虛、氣血失和是本病關(guān)鍵病機，兼具肝郁、寒凝，在治療上，運用調(diào)肝湯合當(dāng)歸四逆湯加減補益肝腎、養(yǎng)血散寒，方證相對，隨癥加減，配合耳穴壓豆及精神療法，效果甚佳。

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（收稿日期：2023–01–04）

（修回日期：2023–02–19）