張?jiān)茐?mèng)，卓 明，李慶玲，鐘 濤，葉啟航，葉軍明

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科；3. 贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放取石術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石的首選手術(shù)方式。超過(guò)90%的上尿路結(jié)石符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬鏡取石術(shù)（Ureteroscopy lithotripsy，URL）或輸尿管軟鏡取石術(shù)（Flexible ureteroscopy lithotripsy，F(xiàn)URL）這3 種上尿路腔內(nèi)治療術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、術(shù)后殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石等［1］。全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是其術(shù)后常見(jiàn)的感染性并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)5.7%～27.5%［2-3］。一旦發(fā)生將增加患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)慢及預(yù)后不良。部分患者病情進(jìn)展嚴(yán)重可致膿毒癥，造成多臟器功能衰竭甚至致命［4］。目前大多研究認(rèn)為，SIRS 發(fā)生機(jī)制是手術(shù)操作過(guò)程中大量灌洗液進(jìn)入泌尿系統(tǒng)引起腎盂內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入淋巴和血液中。隨著細(xì)菌和內(nèi)毒素入血，機(jī)體產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性炎癥因子，從而引起SIRS［5］。然而，對(duì)于影響上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生SIRS 的相關(guān)圍術(shù)期危險(xiǎn)因素眾多，各研究得出結(jié)論不一致，部分因素是否對(duì)SIRS 的發(fā)生存在影響及有關(guān)機(jī)制仍無(wú)定論。因此，本文探討上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS 相關(guān)危險(xiǎn)因素，并相應(yīng)給予圍術(shù)期防治措施，以期為接受此類(lèi)手術(shù)患者的圍術(shù)期管理提供參考。

上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)術(shù)后SIRS 危險(xiǎn)因素包括患者自身因素、手術(shù)相關(guān)因素、術(shù)中用藥類(lèi)型及其他因素等。

1 術(shù)前危險(xiǎn)因素

1.1 術(shù)前患者自身因素

1.1.1 年齡 黃莉燕等［6］探討PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡為PCNL術(shù)后SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡≥60 歲患者術(shù)后SIRS 發(fā)生率為28%，較年齡＜60 歲SIRS 發(fā)生率（14%）增加了1倍。高齡患者隨著生理機(jī)能衰退，可繼發(fā)出現(xiàn)免疫器官、組織和細(xì)胞等功能顯著減退，導(dǎo)致自體免疫系統(tǒng)功能極度低下，術(shù)后則更易發(fā)生嚴(yán)重局部病灶或全身感染，進(jìn)而出現(xiàn)SIRS。袁志浩等［7］研究發(fā)現(xiàn)，年齡與SIRS 無(wú)顯著相關(guān)性。此原因可能是在分析年齡這一因素時(shí)，未考慮高齡患者在心肺功能、腎臟功能及伴有其他疾病的差異。

1.1.2 性別 XU H B 等［8］學(xué)者對(duì)接受PCNL 患者的圍術(shù)期資料進(jìn)行采集及分析，結(jié)果表明，性別為PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且女性患者術(shù)后SIRS 發(fā)生率明顯高于男性患者。這可能與女性尿道口較男性短，尿道外口離肛門(mén)處較近，容易出現(xiàn)上行感染有關(guān)。此外，老年女性患者合并萎縮性陰道炎也是SIRS 發(fā)生重要原因之一。然而，ZHONG W 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，性別與FURL 術(shù)后SIRS 發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，可能是所選人群特征不一致所致結(jié)果差異。

1.1.3 體 重 指 數(shù)（Body mass index，BMI）PEPPER D J 等［10］通過(guò)對(duì)55 038 例成年患者臨床數(shù)據(jù)分析評(píng)估BMI 與SIRS 的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者出現(xiàn)短期死亡率低于體重過(guò)低患者。這可能是由于肥胖患者具有更大的代謝儲(chǔ)備及脂肪組織分泌免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)造成，同時(shí)，BMI低于正常水平的患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫功能低下。TRINCHIERI A等［11］對(duì)1 698 例尿結(jié)石患者資料分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖患者腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)增加，肥胖患者尿液排泄率明顯低于非肥胖患者，這極大增加了上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS風(fēng)險(xiǎn)。目前，BMI與發(fā)生SIRS直接關(guān)聯(lián)尚無(wú)定論，因此需要通過(guò)更嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)，調(diào)整混雜因素進(jìn)一步探究BMI對(duì)SIRS的影響。

1.1.4 糖尿病 LI T 等［12］通過(guò)探討FUR 術(shù)后SIRS危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者較非糖尿病患者FURL 術(shù)后SIRS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.254 倍，糖尿病病史為術(shù)后SIRS 獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者免疫功能低下，機(jī)體對(duì)入侵病原體殺傷效應(yīng)減弱，以致引發(fā)術(shù)后SIRS。朱振杰等［13］探究糖尿病患者不同血糖水平對(duì)PCNL術(shù)后SIRS的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖水平≥7.1 mmol·L-1較術(shù)前正常血糖水平患者，其PCNL 術(shù)后SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。機(jī)體長(zhǎng)期維持高血糖水平可能會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞免疫應(yīng)答趨化性、吞噬作用能力減弱和抗原表面黏附性降低，從而使整個(gè)機(jī)體清除多種病原體的綜合防御能力減弱［14］。此外，高血糖水平可致微循環(huán)障礙、手術(shù)創(chuàng)口及其周?chē)M織血供不良、創(chuàng)口愈合困難，細(xì)菌及毒素隨難以愈合的創(chuàng)面侵入血液造成術(shù)后SIRS。

1.1.5 結(jié)石大小 尿路結(jié)石是攜帶細(xì)菌和內(nèi)毒素的載體，且大結(jié)石更易滋生細(xì)菌，由于大結(jié)石造成泌尿系統(tǒng)梗阻閉塞程度高，病原體在此密閉微環(huán)境下易感染繁殖。細(xì)菌和內(nèi)毒素隨手術(shù)碎石過(guò)程釋放，并隨手術(shù)操作時(shí)損傷的尿路黏膜逆行入血，造成術(shù)后SIRS［15］。KORAS O等［16］在評(píng)估PCNL術(shù)后SIRS的潛在危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者結(jié)石負(fù)荷≥800 mm2時(shí)，PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的風(fēng)險(xiǎn)高出2 倍以上。結(jié)石大小一定程度上影響手術(shù)時(shí)間，結(jié)石越大，所需清理結(jié)石時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌和內(nèi)毒素在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間大量釋放，極易引發(fā)SIRS。因此，對(duì)于較大尿路結(jié)石，為避免長(zhǎng)時(shí)間操作，必要時(shí)可進(jìn)行二期手術(shù)，有助于降低術(shù)后SIRS發(fā)生率。

1.1.6 尿路感染 術(shù)前尿液分析中，術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性、尿白細(xì)胞陽(yáng)性可高度懷疑發(fā)生尿路感染。當(dāng)出現(xiàn)尿路感染，細(xì)菌隨碎石時(shí)損傷的尿路黏膜入血引發(fā)SIRS。根據(jù)Logistic 回歸預(yù)測(cè)模型發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性為PCNL 后SIRS 獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。馮大林等［17］研究發(fā)現(xiàn)，接受PCNL 后發(fā)生SIRS與未發(fā)生SIRS患者資料比較，術(shù)前尿白細(xì)胞差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與HE Z等［18］研究結(jié)果一致。根據(jù)術(shù)前尿白細(xì)胞定性及計(jì)量結(jié)果給予相應(yīng)的抗感染治療，有助于預(yù)防SIRS及加快術(shù)后恢復(fù)。

1.1.7 腎功能不全 血清肌酐是一種評(píng)估腎功能的指標(biāo)，術(shù)前血清肌酐異常提示圍術(shù)期存在腎功能受損。程海峰等［19］研究表明，腎功能不全為上尿路結(jié)石患者行PCNL 后SIRS 發(fā)生獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。腎功能不全患者尿路黏膜防御能力下降，這增加了細(xì)菌和毒素入血的可能性［20］。同時(shí)，此類(lèi)患者常伴有腎積水，更易存在腎積膿，細(xì)菌在此環(huán)境中更易繁殖并逆流入血，誘發(fā)炎性反應(yīng)。

1.2 術(shù)前作為預(yù)測(cè)因子的相關(guān)炎癥標(biāo)志物

1.2.1 C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）CRP 是一種急性期反應(yīng)物，由肝細(xì)胞產(chǎn)生，并直接受IL-6 等各種促炎細(xì)胞因子調(diào)節(jié)。GANESAN V等［21］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CRP＞0.65 mg·dL-1，其預(yù)測(cè)PCNL后發(fā)生SIRS 敏感性為51.4%，特異性為69.4%。其預(yù)測(cè)機(jī)制可能為在細(xì)菌感染期間，CRP 可上升到正常水平的數(shù)百倍。此外，CRP 在先天免疫應(yīng)答過(guò)程中也發(fā)揮重要作用，可激活補(bǔ)體與外來(lái)受損細(xì)胞結(jié)合，并增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用。由CRP 衍生的其他生物標(biāo)志物也正被關(guān)注，如高敏CRP 與白蛋白比值，這是一種新型的炎癥復(fù)合型標(biāo)志物，高敏CRP是全身性低度炎癥的敏感標(biāo)志物較CRP 更敏感，白蛋白反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差可導(dǎo)致免疫功能減弱［22］。因此，新的指標(biāo)對(duì)診斷上尿路腔內(nèi)碎石后SIRS 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值需大量的前瞻性研究進(jìn)行探索，以期為臨床醫(yī)師制定醫(yī)療方案提供依據(jù)。

1.2.2 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR） 中性粒細(xì)胞升高可顯著促進(jìn)炎癥介質(zhì)分泌，并抑制免疫功能，淋巴細(xì)胞可抑制炎性因子的合成與釋放。NLR 升高與血漿促炎細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、IL-7、IL-8 和IL-12）水平等相關(guān)。這些炎性細(xì)胞因子在組織微環(huán)境中積聚，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥［23］。SEN V 等［24］研究結(jié)果證實(shí)當(dāng)NLR＞2.5 時(shí)，PCNL 術(shù)后更易發(fā)生SIRS。BAI R等［25］研究評(píng)估了FURL 術(shù)后SIRS 的預(yù)測(cè)因素，發(fā)現(xiàn)診斷FURL 術(shù)后SIRS 發(fā)生的NLR 最佳截?cái)嘀禐?.61。由于血常規(guī)檢查獲取該指標(biāo)具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，臨床上可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血細(xì)胞指標(biāo)以評(píng)估上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前不同研究針對(duì)NLR 預(yù)測(cè)上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS 的臨界值不一致，因此有必要進(jìn)一步研究提高其診斷的靈敏性。

2 術(shù)中危險(xiǎn)因素

2.1 腎盂高壓 上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)為清除術(shù)中碎石并保持手術(shù)視野清晰，需大量的灌注液進(jìn)行沖洗，可導(dǎo)致腎盂高壓。當(dāng)泌尿系統(tǒng)梗阻，感染性尿液引流不暢時(shí)，腎盂內(nèi)壓力也會(huì)不斷增高［26］。腎盂壓力持續(xù)＞30 mmHg 即可引起術(shù)中灌注液的反流和吸收。OMAR M 等［27］評(píng)估了術(shù)中沖洗壓力對(duì)PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的影響，結(jié)果證實(shí)高灌注壓（200 mmHg）與低灌注壓（80 mmHg）相比，增加了PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中腎盂內(nèi)壓升高導(dǎo)致腎盂黏膜容易被損傷，細(xì)菌和內(nèi)毒素等感染物質(zhì)大量進(jìn)入血液中，且長(zhǎng)時(shí)間的腎盂高壓引起病原體隨灌注液吸收的可能性增加［28］。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 目前研究針對(duì)上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS機(jī)制傾向于出現(xiàn)感染，存在結(jié)石中的細(xì)菌及內(nèi)毒素隨手術(shù)操作時(shí)損傷的血管、淋巴、尿路上皮進(jìn)入血液引發(fā)SIRS。因此，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果逐漸用于診治SIRS［29］。LIU M H 等［30］比較結(jié)石培養(yǎng)、術(shù)前腎盂尿培養(yǎng)與術(shù)前中段尿培養(yǎng)預(yù)測(cè)PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前中段尿培養(yǎng)相比，結(jié)石培養(yǎng)預(yù)測(cè)PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 有更高的靈敏度，術(shù)前腎盂尿培養(yǎng)預(yù)測(cè)結(jié)果特異性更高。其原因可能是中段尿培養(yǎng)不能準(zhǔn)確反映上尿路微生物狀況，特別是對(duì)于一些復(fù)雜結(jié)石引起的泌尿系梗阻，尿液排出受阻影響尿培養(yǎng)結(jié)果。選擇術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果預(yù)測(cè)術(shù)后SIRS，由于培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，極大限制了其早期預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，術(shù)前尿培養(yǎng)仍是早期可獲得的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.3 手術(shù)時(shí)長(zhǎng) ZHANG H 等［31］對(duì)接受FURL 患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加患者FURL 術(shù)后發(fā)生SIRS 風(fēng)險(xiǎn)。RAMARAJU K 等［32］前瞻性分析術(shù)前和術(shù)中預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間＞70 min 為PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中灌注液用量增加，盆腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，含有感染物質(zhì)的灌注液更易從開(kāi)放的創(chuàng)口進(jìn)入血液，引起SIRS［12］。盡管迄今為止尚未確定安全的手術(shù)時(shí)間，但目前的研究結(jié)果均表明，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS的危險(xiǎn)因素。

2.4 藥物類(lèi)型 地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、免疫活性抑制及解熱作用，可抑制促炎介質(zhì)（如環(huán)氧合酶2、IL-1、IL-6 等）釋放，并緩解炎癥反應(yīng)，減少SIRS的發(fā)生。QI T G等［33］研究結(jié)果顯示，術(shù)中使用地塞米松有利于減輕PCNL 術(shù)后炎癥反應(yīng)，可預(yù)防術(shù)后SIRS。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種高度選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及良好的抗氧化應(yīng)激、抗炎活性。研究顯示，DEX 使用能有效地大幅度降低PCNL 術(shù)后SIRS 發(fā)生率［2］，其治療作用在于可抑制圍術(shù)期炎癥因子IL-6 和TNF-α 釋放，減輕炎癥細(xì)胞損傷，避免術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)SIRS、膿毒血癥、感染性休克，敗血癥等各種嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 補(bǔ)液量 閔衛(wèi)翔等［34］研究結(jié)果表明，術(shù)中補(bǔ)液量不足是PCNL術(shù)后SIRS高危因素。圍術(shù)期應(yīng)注重液體容量問(wèn)題，液體復(fù)蘇治療是成功搶救膿毒血癥休克的重要輔助部分。術(shù)中補(bǔ)液充足可快速有效地緩解大量細(xì)菌或毒素對(duì)整個(gè)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的影響，減少重要臟器低灌注及缺血缺氧時(shí)間。目前相關(guān)研究多集中于對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行分析，鮮有探究失血量和尿量，術(shù)中出血會(huì)增加腎臟灌注液吸收，同時(shí)出血造成術(shù)野不清可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。因此，需進(jìn)一步研究證實(shí)失血量、尿量與SIRS發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)。

3 其他因素

術(shù)后殘余結(jié)石、圍術(shù)期輸血、膿尿等也被發(fā)現(xiàn)是上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS危險(xiǎn)因素［35-36］。殘留結(jié)石可導(dǎo)致尿路梗阻及腎盂壓力明顯增加，更有利于細(xì)菌遷移和內(nèi)毒素吸收。由于結(jié)石過(guò)大或術(shù)中出現(xiàn)不良情況造成殘余結(jié)石，術(shù)后應(yīng)警惕SIRS發(fā)生。出血為上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，圍術(shù)期輸血常用于治療。一旦發(fā)生出血，細(xì)菌和內(nèi)毒素極易入血引發(fā)SIRS。若術(shù)中碎石過(guò)程發(fā)現(xiàn)有膿液，可利用負(fù)壓吸引將膿液清除，避免膿液在腎盂高壓下逆流入血。目前與上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)的相關(guān)因素尚未得到一致結(jié)論，對(duì)于SIRS發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步探究，以針對(duì)病癥改善患者預(yù)后。

4 圍手術(shù)期防治措施

對(duì)于圍術(shù)期與上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)著重關(guān)注，明確其發(fā)生原因并及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，見(jiàn)表1。

表1 上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)術(shù)后SIRS相關(guān)危險(xiǎn)因素及相應(yīng)措施

4.1 術(shù)前針對(duì)基礎(chǔ)疾病充分準(zhǔn)備 糖尿病史、尿路感染、腎功能不全等因素為上尿路結(jié)石腔內(nèi)PCNL 術(shù)后SIRS 發(fā)生危險(xiǎn)因素，合并以上病理特征患者術(shù)后SIRS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。早期充分評(píng)估患者特征，盡早識(shí)別術(shù)后SIRS 高危人群，做好必要準(zhǔn)備，可有效降低SIRS發(fā)生率。

針對(duì)術(shù)后發(fā)生SIRS 高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前應(yīng)先積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，常規(guī)行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選用高效敏感抗生素控制尿路感染，避免術(shù)后出現(xiàn)SIRS 甚至進(jìn)展為膿毒血癥。對(duì)于影像學(xué)檢查提示結(jié)石過(guò)大或伴有中重度腎積水患者，可考慮術(shù)前行腎穿刺造瘺，置入輸尿管支架以解除腎臟積水及梗阻。同時(shí)為更好保證手術(shù)療效，術(shù)前2 周應(yīng)采取有效措施控制患者基礎(chǔ)疾病，如伴有糖尿病史患者積極服用降糖藥物或直接注射胰島素嚴(yán)格控制血糖水平［12］；對(duì)于腎功能不全患者，待積極改善腎功能后再行手術(shù)［37］；此外，告知患者手術(shù)方式、目的及術(shù)后快速康復(fù)要點(diǎn)以便患者更好配合。

4.2 術(shù)中精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作 手術(shù)碎石操作及術(shù)中沖洗液灌注壓力是造成上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS 的重要原因。術(shù)者精準(zhǔn)完成術(shù)中碎石操作，降低術(shù)中腎盂壓力是預(yù)防SIRS的關(guān)鍵。

針對(duì)大結(jié)石的患者，術(shù)者應(yīng)精確碎石，盡量縮短碎石取石時(shí)長(zhǎng)。若由于單期清除結(jié)石手術(shù)需較長(zhǎng)時(shí)間，則可考慮行二期手術(shù)取石降低術(shù)后SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［38］。術(shù)中控制腎盂壓力十分重要，可減少術(shù)中灌注液的壓力與流量，控制腎盂壓力，必要時(shí)可術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎盂壓力以指導(dǎo)手術(shù)［39］。

4.3 術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化 根據(jù)SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)確診術(shù)后SIRS發(fā)生，以便盡早為SIRS患者提供治療。

術(shù)中進(jìn)行結(jié)石培養(yǎng)，術(shù)后可根據(jù)結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，降低SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，術(shù)后腎造瘺管、尿管需細(xì)心護(hù)理，及時(shí)拔除腎造瘺管、尿管，防止導(dǎo)管感染。同時(shí)，術(shù)后囑咐患者盡早下地運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及免疫力。

5 總結(jié)

上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS 的發(fā)生受諸多因素影響，高齡、女性、合并糖尿病、大結(jié)石、NLR 升高、CRP升高、合并尿路感染、腎功能不全、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等為SIRS發(fā)生危險(xiǎn)因素。對(duì)于需接受上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)充分了解患者情況及完善相關(guān)檢查，根據(jù)其相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估術(shù)后發(fā)生SIRS風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后發(fā)生SIRS高危患者，應(yīng)當(dāng)術(shù)前控制基礎(chǔ)疾病，提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善腎功能，積極控制尿路感染；術(shù)中注意無(wú)菌操作及精準(zhǔn)碎石，合理使用藥物及注意術(shù)中補(bǔ)液量。做到早期有效識(shí)別SIRS，針對(duì)高危因素盡早防控治療，以降低上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS發(fā)生率。