劉陽(yáng) 劉恒鑫 李俊英 李進(jìn)讓

1 引言

失聲是一種嚴(yán)重的嗓音障礙類(lèi)型，主要癥狀為講話(huà)時(shí)響度和音質(zhì)降低，發(fā)聲費(fèi)力程度增加，部分患者表現(xiàn)為類(lèi)似耳語(yǔ)聲，嚴(yán)重者聲帶無(wú)振動(dòng)，僅有氣息聲［1］。突發(fā)性失聲是一種急性失聲，其臨床特點(diǎn)是患者起病急，嗓音障礙嚴(yán)重。在短時(shí)內(nèi)發(fā)聲能力大幅下降。常見(jiàn)的突發(fā)性失聲主要有過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的失聲和功能性失聲兩類(lèi)。過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的失聲診治較簡(jiǎn)單，多數(shù)患者通過(guò)喉鏡檢查即可診斷，通過(guò)阻斷過(guò)敏源，配合藥物治療，大多可以治愈［2～8］。功能性失聲是指患者在沒(méi)有器質(zhì)性嗓音相關(guān)疾病情況下，出現(xiàn)失聲癥狀。功能性失聲的診斷和治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者存在分歧，有學(xué)者稱(chēng)其為癔癥性失聲，認(rèn)為該病主要由心理刺激因素誘發(fā)［9］，主張采用心理治療［10］。也有學(xué)者認(rèn)為心理因素不是該病的主要誘發(fā)因素，主張采用嗓音訓(xùn)練等方式進(jìn)行干預(yù)［11］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于突發(fā)性失聲，尤其是關(guān)于兒童和青少年的失聲報(bào)道較少［12］，兒童和青少年是家庭生活中的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，患兒的嗓音功能障礙會(huì)給家庭造成巨大壓力。青春期被認(rèn)為是生理和心理動(dòng)蕩的時(shí)期，因此，青少年的此類(lèi)疾病受到更多關(guān)注。本文對(duì)青春期突發(fā)性失聲患者的診治過(guò)程和特點(diǎn)進(jìn)行研究分析。

2 研究對(duì)象

患者為2018年11月～2023年3月我院就診的4 例青少年，最小年齡12 歲，最大年齡19 歲，平均年齡16 歲。4例患者均為男性。所有患者干預(yù)前均行纖維喉鏡檢查，未見(jiàn)器質(zhì)性改變，患者的發(fā)聲運(yùn)動(dòng)模式均存在不同程度異常。1 例患者咽喉腔壁鮮紅，無(wú)水腫，其余患者無(wú)明顯異常。3例患者在失聲前存在上呼吸道感染史，1例患者失聲前有不當(dāng)用嗓史。所有患者就診前失聲持續(xù)約2～8周。患者均否認(rèn)存在心理因素，家長(zhǎng)及親友亦未發(fā)現(xiàn)其存在相關(guān)心理因素。患者均無(wú)過(guò)敏史，就診前未接觸嗓音訓(xùn)練。詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

表1 患者基本信息

3 研究方法

3.1 評(píng)估及檢查方法

3.1.1 病史采集 詢(xún)問(wèn)患者近期用嗓情況，發(fā)聲習(xí)慣，是否存在潛在誘發(fā)因素，如心理因素、情緒變化等，是否存在過(guò)敏史。

3.1.2 喉鏡評(píng)估 喉鏡評(píng)估是臨床常用的評(píng)估手段之一。通過(guò)喉鏡不僅可直接觀察聲帶是否存在器質(zhì)性病變，同時(shí)也可觀察患者的聲帶運(yùn)動(dòng)模式是否存在異常。

3.1.3 聲學(xué)評(píng)估 使用DiVAS 嗓音分析系統(tǒng)記錄患者的嗓音并行聲學(xué)分析。測(cè)試在安靜的室內(nèi)進(jìn)行，環(huán)境噪聲小于40 dB A。測(cè)試時(shí)，患者保持舒適坐姿，使用頭戴式麥克風(fēng)記錄嗓音，麥克風(fēng)位于受試者正前方，距離受試者口唇40 cm。囑患者用舒適自然的聲音持續(xù)發(fā)元音/a/，每次發(fā)聲約3～5 秒，連續(xù)發(fā)3 次，每次發(fā)聲間隔給予患者充裕時(shí)間呼吸換氣。在平穩(wěn)的發(fā)音段中選擇約1 秒進(jìn)行分析，獲取聲學(xué)特征值。聲學(xué)特征包括聲壓級(jí)（SPL），基頻（F0），基頻標(biāo)準(zhǔn)差（F0_std），基頻微擾（jitter），振幅微擾（shimmer）及諧噪比（HNR）。

3.1.4 聽(tīng)感知評(píng)估 使用GRBAS評(píng)估量表對(duì)受試者嗓音進(jìn)行主觀聽(tīng)感知評(píng)估［13］。該量表包括5個(gè)嗓音感知特征，總體嗓音嚴(yán)重度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、氣息音（breathiness，B）、無(wú)力度（asthenia，A）、緊張度（strain，S）。每個(gè)特征分為4個(gè)等級(jí)，0級(jí)為正常，1級(jí)為輕度異常，2級(jí)為中度異常，3級(jí)為重度異常。

3.1.5 觸診 所有患者于下頜窩、舌骨上肌群、舌骨下肌群、甲狀軟骨后角、甲舌間隙處進(jìn)行觸診。4例患者中，2例舌骨上下肌群觸診有明顯刺痛，肌張力略升高；1例患者甲狀軟骨后角及甲舌間隙處略緊張，按壓輕微疼痛；1例喉周肌群無(wú)明顯肌張力異常，無(wú)酸癢刺痛感［14］。

3.2 干預(yù)方法

3.2.1 喉周按摩 對(duì)觸診時(shí)出現(xiàn)酸癢刺痛現(xiàn)象或存在肌張力異常的患者進(jìn)行適度喉部按摩，松解喉部緊張肌肉。按摩從下頜處開(kāi)始，以手法松解舌骨上、下肌群，甲狀軟骨后角及甲舌間隙附近肌群［15，16］。

3.2.2 心理暗示 盡管所有患者均表示無(wú)心理相關(guān)因素，但在治療中仍需以肯定的語(yǔ)言暗示患者該病是可治愈的，通過(guò)講解發(fā)音原理等方式獲取患者信任，提高患者依從性。

3.2.3 嗓音衛(wèi)生教育 嗓音衛(wèi)生教育以聲帶保濕、促進(jìn)水合作用為主［17］。適度的聲帶保濕可以維持聲帶粘液毯厚度，減少聲帶損傷，提高聲帶的修復(fù)能力，減輕咽喉異物感，有利于嗓音發(fā)聲訓(xùn)練的開(kāi)展［18］。

3.2.4 嗓音發(fā)聲訓(xùn)練 發(fā)聲訓(xùn)練以誘導(dǎo)發(fā)聲為主，同時(shí)重新建立氣息與發(fā)聲的平衡，避免喉部錯(cuò)誤的代償發(fā)聲。練習(xí)方法：（1）腹式呼吸練習(xí)：目的是使患者在呼吸和發(fā)聲過(guò)程中減少喉周和肩頸部不必要的肌肉發(fā)力，同時(shí)增強(qiáng)氣息。練習(xí)時(shí)要求患者在吸氣時(shí)下腹部膨出，吐氣時(shí)腹部?jī)?nèi)收。呼吸過(guò)程中，胸肩頸部盡量保持穩(wěn)定。（2）降喉位發(fā)聲練習(xí)：針對(duì)音調(diào)較高的患者，用手指下壓喉頭，使喉維持在較低位置，要求患者在腹部發(fā)力狀態(tài)下發(fā)/a/，出現(xiàn)聲帶振動(dòng)后，配合節(jié)奏法進(jìn)行連續(xù)的多音節(jié)發(fā)聲練習(xí)。（3）嘆氣練習(xí)：要求患者深吸氣使腹部隆起，直至無(wú)法吸入更多氣時(shí)，腹部發(fā)力嘆氣發(fā)/ei/，引導(dǎo)出實(shí)音后持續(xù)強(qiáng)化練習(xí)，要求患者做到保持喉部輕松的狀態(tài)下自如的發(fā)出/ei/聲。

4 結(jié)果

4例患者中，2例患者在首次治療后發(fā)聲好轉(zhuǎn)，3次治療后完全恢復(fù)嗓音。1 例失聲較頑固的患者訓(xùn)練5 次后恢復(fù)正常嗓音。1例患者主動(dòng)言語(yǔ)訓(xùn)練治療無(wú)效，轉(zhuǎn)為嗓音衛(wèi)生教育，3個(gè)月后緩解，6個(gè)月后嗓音恢復(fù)正常。所有患者3個(gè)月后回訪，均未再次出現(xiàn)嗓音問(wèn)題，患者治療前后的主客觀評(píng)估結(jié)果，見(jiàn)表2，3。

表2 患者治療前后的聲學(xué)特征對(duì)比

表3 患者治療前后的主觀聽(tīng)感知評(píng)估結(jié)果對(duì)比

5 討論

處于青春期的功能性發(fā)聲障礙患者占總體的5.38%，其中60%的患者表現(xiàn)為重度失聲，嗓音障礙程度高［11］，因此對(duì)該病的診斷與治療尤為重要。

本研究在治療前后對(duì)患者分別進(jìn)行聲學(xué)評(píng)估和聽(tīng)感知評(píng)估。嗓音聲學(xué)評(píng)估是臨床重要的客觀評(píng)估手段。其中，聲壓級(jí)和基頻是評(píng)價(jià)嗓音常用的指標(biāo)，該指標(biāo)反映了講話(huà)人的基本嗓音特征。治療后，患者聲音聲壓級(jí)明顯升高；基頻從不同程度的異常升高均回落至正常區(qū)間范圍（正常15～18 歲青少年男性的基頻為140.01±24.90［19］）?；l標(biāo)準(zhǔn)差、jitter、shimmer 反映的是聲帶在振動(dòng)時(shí)的周期性和變異程度［20］。如表2 所示，治療前后患者的上述3個(gè)特征數(shù)值出現(xiàn)明顯回落，說(shuō)明治療后患者發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)的周期性增強(qiáng)，振動(dòng)更穩(wěn)定。清音比（fraction of locally unvoiced frames）和嗓音中斷比（degree of voice breaks）反映患者發(fā)一段元音時(shí)嗓音的不規(guī)則性［21］。本研究治療前后清音比和嗓音中斷比均恢復(fù)為0，說(shuō)明治療后聲帶振動(dòng)規(guī)則性變強(qiáng)。本研究中除患者甲外，所有患者治療后HNR 均有明顯提升，說(shuō)明受試者的聲帶振動(dòng)更加規(guī)律，音質(zhì)得到明顯改善［22］。

本研究采用GRBAS 評(píng)估量表對(duì)所有患者進(jìn)行主觀聽(tīng)感知評(píng)估。治療前所有患者的總體音質(zhì)（G）評(píng)分均為3 分，治療后G 評(píng)分均降為0 分，說(shuō)明患者的總體音質(zhì)得到明顯改善［23，24］。治療前除患者甲外，其余患者的氣息音（B）和無(wú)力感（A）評(píng)分較高，治療后這兩個(gè)特征評(píng)分明顯下降，表明氣息聲和無(wú)力感均減弱。本研究中主觀聽(tīng)感知評(píng)估結(jié)果變化與聲學(xué)評(píng)估結(jié)果變化一致，說(shuō)明患者嗓音音質(zhì)得到改善，嗓音治療起到了較好的干預(yù)效果。

部分學(xué)者認(rèn)為突發(fā)性失聲是由焦慮、抑郁、人格障礙、軀體化或轉(zhuǎn)換障礙等心理障礙因素導(dǎo)致［23］，故主張采用心理治療方式治療該病。本研究4 例患者中3 例有上呼吸道感染史，1例有不當(dāng)用嗓史，均不存在心理刺激史，因此，心理因素不是本研究中突發(fā)性失聲的主要誘發(fā)因素，故本研究中的治療以嗓音訓(xùn)練為主。雖然本研究中未記錄到心理刺激因素，但治療過(guò)程中仍采用適度的心理干預(yù)以提升患者治愈疾病的信心，提高患者在治療中的依從性［1，11，25］。該方法與大部分學(xué)者采用的伴有心理干預(yù)的嗓音治療方式類(lèi)似［26］。

在干預(yù)時(shí)機(jī)方面學(xué)者間存在分歧，一些學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)失聲后應(yīng)盡快干預(yù)，使患者盡快恢復(fù)發(fā)聲功能，避免失聲現(xiàn)象固定，如Baker等認(rèn)為創(chuàng)傷性事件誘發(fā)的心因性失聲可能會(huì)成為長(zhǎng)久的發(fā)聲習(xí)慣［9，27］。但也有一些研究認(rèn)為患者的療效與病程未出現(xiàn)正相關(guān)。Kolbrunner 等［28］對(duì)22 例失聲持續(xù)不同時(shí)間的患者進(jìn)行治療干預(yù)后，認(rèn)為失聲后不立即進(jìn)行發(fā)聲誘導(dǎo)并不會(huì)使失聲變成永久性癥狀。Jing Yang等［11］對(duì)病程20天～1年的兒童嗓音障礙患者的干預(yù)效果良好，25例接受干預(yù)的患者中，24例恢復(fù)正常嗓音。張冉等［29］對(duì)病程14天～1年的30例功能性失聲患者（9～54 歲）進(jìn)行干預(yù)，30 例患者中，26 例恢復(fù)正常，4 例聲嘶好轉(zhuǎn)。本研究中4 例患者前來(lái)就診的時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間較近，故未觀察到干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)干預(yù)效果是否存在影響。在本研究中，患者本人對(duì)自身嗓音問(wèn)題并未感覺(jué)到較大壓力，但在問(wèn)診中，患者家屬表現(xiàn)出了明顯的焦慮與擔(dān)憂(yōu)。因此，盡管失聲的干預(yù)時(shí)機(jī)存在分歧，仍提倡及早對(duì)患者進(jìn)行嗓音治療。

本研究總樣本量較小，存在一定的研究限制，在后續(xù)研究中會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，增強(qiáng)研究的客觀性與科學(xué)性。

6 結(jié)論

針對(duì)青春期突發(fā)性失聲患者，嗓音行為學(xué)干預(yù)可以取得顯著的治療效果，可以在臨床中普及推廣。