聞才李,王思賢,張慧,程曉文

(復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院輸血科,上海201199)

Rh血型系統(tǒng)是人類目前已知所有血型系統(tǒng)中最復(fù)雜、最重要的血型之一,紅細(xì)胞上的Rh復(fù)合物存在豐富的抗原表位,具有很強的免疫原性[1],其臨床重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)。雖然Rh血型系統(tǒng)包含很多抗原,但目前臨床上最主要、最常見、與臨床輸血關(guān)系最密切的抗原為D、E、e、C、c,其免疫原性強度為D>E>C>c>e[2],而針對這些抗原產(chǎn)生的同種抗體引起的免疫溶血性輸血反應(yīng)(immune hemolytic transfusion reaction,IHTR)或新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)在國內(nèi)外時有報道[3]。RhD抗原因其免疫原性最強,已成為臨床常規(guī)檢測項目,國內(nèi)輸血基本已全部施行ABO和RhD同型輸注,但因種種因素的影響,國內(nèi)大部分醫(yī)院尚未開展Rh血型抗原E、e、C、c同型輸注。本文旨在綜述Rh同型輸注的理論依據(jù)、必要性和現(xiàn)狀,望能為臨床Rh抗原E、e、C、c同型輸血提供必要的理論與數(shù)據(jù)支持。

1 Rh血型的分子結(jié)構(gòu)

Rh血型抗原活性是由紅細(xì)胞表面上的Rh蛋白和Rh相關(guān)糖蛋白組裝而成的復(fù)合物所決定,它們分別受控于1號染色體上兩個緊密連鎖的RHD和RHCE基因遺傳位點,以及6號染色體上的RHAG基因位點[4]。RHD和RHCE基因呈緊密串聯(lián)、方向相反排列,具有高度的同源性,同源性高達(dá)96%～97%,RHD基因編碼RhD多肽,RHCE基因編碼RhCE多肽[5-6]。RHD和RHCE基因之間還存在一個獨立的SMP1基因,Wagner等[7]研究推測SMP1基因的多態(tài)性與特殊Rh單體型緊密連鎖。此外,在RHD和RHCE基因位點還檢測出了大量的等位基因,其中,RHD位點上檢測出481個等位基因,RHCE基因位點上檢測出150個,它們編碼Rh抗原變異體,如部分D、弱D、DEL等。雖然在RHD和RHCE基因位點上的等位基因數(shù)量已經(jīng)超過600個,但是限于目前所采用的血清學(xué)方法檢測抗原抗體的局限性,被正式命名的Rh抗原卻只有56個。

2 Rh血型系統(tǒng)抗原表型及同種抗體產(chǎn)生特點

除D抗原外,C、c、E和e 4種抗原可組合形成9種抗原表型,即CCEE、CCEe、CCee、CcEE、CcEe、Ccee、ccEE、ccEe和ccee[8-9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[10-16],我國漢族RhD陽性人群中,一般以CCee表型最多見,其次為CcEe和Ccee,CCee、CcEe和Ccee表型合計占比可達(dá)90%以上;而在RhD陰性人群中,一般以ccee最為多見,其次為Ccee和ccEe,ccee、Ccee和ccEe表型合計占比甚至可達(dá)97%以上[17],但不管是RhD陽性還是RhD陰性人群,CCEE、CCEe表型均比較少見。此外,雖然不同地區(qū)Rh表型中某一表型的分布頻率會有所不同,但在整體分布頻率上,不同地區(qū)間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.003,P>0.05)[18-24],見表1。

在上述9種表型中,除了CcEe表型外,均有因輸注異型血而產(chǎn)生抗體的可能性。根據(jù)文獻(xiàn)報道[21,23,25-28],在目前體外能鑒別出來的血型同種抗體中,Rh血型系統(tǒng)同種抗體占比可達(dá)50%以上,見表2。在檢測出來的Rh同種抗體中,又以抗E或抗Ec為主,研究表明,抗體產(chǎn)生概率不僅與抗原的免疫原性有關(guān),還與抗原出現(xiàn)的頻率有關(guān),抗原陽性與陰性比例越接近,抗體產(chǎn)生的概率就越高[26]。

表1 不同文獻(xiàn)報道RhD陽性人群Rh抗原表型分布比例[n(%)]

表2 不同文獻(xiàn)報道不規(guī)則抗體陽性中Rh血型抗體比例[n(%)]

3 Rh同型輸注的必要性

Rh系統(tǒng)中與臨床輸血密切相關(guān)的DEeCc抗原均顯示劑量效應(yīng)[29],且Rh血型同種抗體多為IgG類,與輸血和(或)妊娠等免疫因素有很大關(guān)系[28,30],因此,Rh表型抗原陰性患者在輸注Rh表型抗原陽性紅細(xì)胞后,極可能刺激機體產(chǎn)成IgG抗體,并長期存在患者血液循環(huán)中[31]。王書亞等[23]和高凱旋等[32]的研究顯示,RhE、e、C、c抗原非同型輸注產(chǎn)生抗體的頻率分別為0.20%(33/16 400)和2.01%(24/1 194),雖然兩組研究的試驗結(jié)果懸殊,可能是由于研究樣本數(shù)量相差較大造成的,但每組研究數(shù)據(jù)與其對照組(RhE、e、C、c抗原同型輸注)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。實際上,研究中因樣本統(tǒng)計或檢測水平等因素影響,RhE、e、C、c抗原非同型輸注產(chǎn)生抗體的比例可能比研究所得到的結(jié)果要大,但即便從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)依然可以看出,RhE、e、C、c抗原同型輸注可以有效減少同種抗體的產(chǎn)生。

由于國家現(xiàn)行輸血技術(shù)規(guī)范對紅細(xì)胞輸注的要求是ABO、RhD同型,且隨著輸血技術(shù)水平的進(jìn)步和RhD陰性產(chǎn)婦常規(guī)的不規(guī)則抗體監(jiān)測和自體輸血技術(shù)的成熟,基本杜絕了RhD陰性者輸注RhD陽性血液產(chǎn)生抗D的機會,但Rh血型系統(tǒng)的E、e、C、c抗原的不匹配輸注極有可能引發(fā)受血者產(chǎn)生不規(guī)則抗體。一旦患者產(chǎn)生抗體,若是高頻表型,則尋找與自身相同表型的血液輸注相對容易,但對于像含低頻表型ccEE和極低頻表型CCEe、CCEE的患者來說,尋找與自身相同表型的血液輸注就相對困難。目前在國內(nèi),Rh抗體依然是引起IHTR最為常見的抗體,向東等[33]研究表明,在引起患者IHTR的意外抗體中,Rh血型抗體占75%左右。因此,對于需反復(fù)輸血的患者或(和)有妊娠需求的女性,RhE、e、C、c抗原的同型輸注顯得尤為重要。

需特別強調(diào)的是,由于國家逐漸放開二胎、三胎生育,對于有生育需求的女性來說,輸血時更應(yīng)格外注意RhE、e、C、c抗原的同型輸注,因為RhE、e、C、c抗原的非同型輸注,不僅可能誘發(fā)機體產(chǎn)生Rh血型系統(tǒng)同種抗體,給再次輸血帶來困擾,更主要的原因是Rh血型同種抗體可引起嚴(yán)重的HDN或死胎。有研究表明[34],在引起HDN的意外抗體中,Rh血型抗體可占89%左右,其中,RhE、e、C、c抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的HDN占36%。此外,對于有過輸血史和(或)妊娠史的生育期女性患者,即使血型單特異性抗體篩查是陰性的,輸血時也應(yīng)按照RhE、e、C、c同型原則輸注,因為有部分患者第一次受免疫刺激后產(chǎn)生的抗體效價不高,或者是由于抗體產(chǎn)生的時間太久,已經(jīng)減弱至檢測方法的最小閾值以下以致于常規(guī)抗體篩查可能是陰性表現(xiàn),但當(dāng)這部分患者再次接受到相同抗原刺激后可引起機體的記憶性免疫應(yīng)答[35],迅速產(chǎn)生針對該抗原的抗體,從而引起遲發(fā)性輸血反應(yīng)(delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)或HDN的發(fā)生。

此外,也有學(xué)者研究表明[36],孕產(chǎn)婦輸注RhC不同型血液后會造成其白細(xì)胞介素-2(IL-2)水平表達(dá)降低以及CD3+、CD4+、CD8+陽性細(xì)胞的比例顯著下降,導(dǎo)致受血者免疫功能降低。因此,RhE、e、C、c抗原非同型輸注在影響患者免疫功能方面也值得關(guān)注。

4 國內(nèi)RhE、e、C、c抗原同型輸注現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

目前國內(nèi)開展RhE、e、C、c抗原同型輸注的醫(yī)院并不是特別多,只有像上海、山東及浙江等省市部分三級綜合性醫(yī)院已開展RhE、e、C、c抗原的同型輸注。影響RhE、e、C、c抗原的同型輸注廣泛開展的原因主要有以下幾點:(1)目前國家現(xiàn)行輸血技術(shù)規(guī)范中只要求紅細(xì)胞ABO血型和RhD同型輸注,并未對RhE、e、C、c抗原同型輸注做出強制性要求;(2)精準(zhǔn)輸血理念普及不夠深入,臨床醫(yī)師的同型輸注意識不強,部分醫(yī)師對Rh血型系統(tǒng)不甚了解,對Rh血型同種抗體產(chǎn)生的因素以及臨床意義也缺少關(guān)注;(3)費用問題,目前全國各級血站提供的紅細(xì)胞均未做RhE、e、C、c抗原分型檢測,如果輸血科加做這部分檢測,費用終究要患者支付;(4)血液供給問題,目前國內(nèi)用血的總體情況依舊是處于供不應(yīng)求的局面,在這種血液緊平衡的大環(huán)境下,要做到RhE、e、C、c抗原的同型輸注會非常困難。對于含有低頻抗原表型的患者,在相同抗原表型血液緊缺而又不得不進(jìn)行輸血治療時,可按照E、e、C、c抗原的免疫原性強弱進(jìn)行分級匹配,優(yōu)先選擇免疫原性弱的抗原,盡量避免免疫原性強的抗原輸注,可最大程度減少同種抗體的產(chǎn)生,保障臨床輸血安全。

在已開展RhE、e、C、c抗原同型輸注的醫(yī)院,患者的Rh分型檢測已作為常規(guī)檢測項目。輸血科首先將入庫的紅細(xì)胞成分作ABO以及Rh血型分型檢測,結(jié)果儲存在輸血信息管理系統(tǒng)內(nèi),在患者需要輸血時,輸血信息管理系統(tǒng)會根據(jù)提前設(shè)置好的Rh血型匹配優(yōu)先級順序以及紅細(xì)胞效期遠(yuǎn)近,利用計算機識別技術(shù)自動為患者匹配ABO血型和Rh5種血型抗原同型或相容的血袋,實施電子交叉配血[32]。

5 結(jié)語

目前,歐美部分發(fā)達(dá)國家已將RhE、e、C、c抗原檢測列入獻(xiàn)血者和受血者的常規(guī)檢測項目,但因上述種種因素影響,我國尚未對此作出明確規(guī)定。但是隨著血型檢測技術(shù)的進(jìn)步和輸血事業(yè)的發(fā)展以及精準(zhǔn)輸血理念的普及,Rh血型的E、e、C、c抗原的同型輸注將成為不可避免的趨勢。