汪小歡,周春妹,潘柏申,王蓓麗,郭瑋

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200032)

創(chuàng)傷弧菌是一種革蘭陰性桿菌,感染可表現(xiàn)為嚴(yán)重的原發(fā)性膿毒癥、創(chuàng)傷感染和胃腸炎3種臨床亞型[1]。創(chuàng)傷弧菌感染導(dǎo)致的原發(fā)性膿毒癥死亡率可高達(dá)50%,研究發(fā)現(xiàn),該菌感染從發(fā)病到進(jìn)行有效治療的間隔時(shí)間越長,患者的死亡率越高。因此,創(chuàng)傷弧菌感染的快速診斷和早期治療對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要。本例報(bào)道1例慢性腎病患者感染創(chuàng)傷弧菌得到快速診斷,最終有效控制感染的病例,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)創(chuàng)傷弧菌感染的臨床特點(diǎn)和診療經(jīng)驗(yàn),旨在提高對(duì)創(chuàng)傷弧菌感染快速診斷的重視,改善患者臨床結(jié)局。

1 病例資料

1.1簡要病史 患者,女,83歲,因“蛋白尿6年余,血肌酐升高2年余”,為求進(jìn)一步診治于2021年5月29日入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科?；颊咴谌朐旱?天開始(2021年6月2日21:20)出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,左手紅腫熱痛并逐步加重,紅腫向左上臂蔓延,患者無明確的蟲咬/外傷史,皮膚未見破潰。查體發(fā)現(xiàn)患者雙肺漫布哮鳴音。體溫:38.2 ℃,血壓:225/96 mmHg,心率:127次/分,血氧飽和度:96%。19 min后,采集患者血液立即進(jìn)行上機(jī)培養(yǎng)。對(duì)患者予吸氧,心電監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)輔助呼吸以及茶堿、甲強(qiáng)龍平喘、新活素(凍干重組人腦利鈉肽)等治療。12 h內(nèi)報(bào)告了血培養(yǎng)鏡檢為革蘭陰性桿菌,使用美羅培南治療,隨后行床旁血液凈化。20 h內(nèi)質(zhì)譜鑒定感染病原體為創(chuàng)傷弧菌后,進(jìn)行膿腫切開引流手術(shù),術(shù)后使用左氧氟沙星、頭孢他啶和多西環(huán)素腸溶膠囊進(jìn)行抗感染治療。并定期對(duì)感染傷口進(jìn)行膿腫引流;多次行床旁血液凈化治療。最終,患者感染得到控制,炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),一般狀況可,因其他基礎(chǔ)疾病較重于2021年8月7日出院。臨床診斷:左上肢軟組織感染,血流感染,膿毒癥,慢性腎臟病5期,血液透析,慢性腎臟病5期貧血,代謝性酸中毒,心力衰竭,肥厚型心肌病,陣發(fā)性房顫,高血壓,低氧血癥,胸腔積液,血小板減少,低鉀血癥,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,右股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 患者于2021年5月29日入院后完善相關(guān)檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC):1.90×1012/L,血紅蛋白(Hb):57 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):4.88×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(N%):76.7%,淋巴細(xì)胞百分比(L%):13.5%,血小板計(jì)數(shù)(PLT):214×109/L;患者6月2號(hào)出現(xiàn)發(fā)熱后急查血常規(guī),白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):7.76×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(N%):58.4%。第2天白細(xì)胞計(jì)數(shù)到達(dá)高峰值。予以抗菌藥物、床旁血液凈化以及膿腫切開引流術(shù)等治療后,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降。以2021年6月2日患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱為第1天,感染相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果見表1?；颊呷朐簳r(shí)血肌酐(Crea):484 μmol/L,腎小球?yàn)V過率(eGFR):7 mL/min/1.73 m2,住院期間血肌酐下降至100～200 μmol/L,腎小球?yàn)V過率維持在16～18 mL/min/1.73m2?；颊叱鲈簳r(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至3.11×1012/L,血紅蛋白升高至107 g/L。

1.3病原學(xué)檢查 患者2021年6月2日21:20出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀后,在未接受抗菌藥物治療前,于21:39采集雙側(cè)雙瓶(2套4瓶)血培養(yǎng),立即送至Virtuo血培養(yǎng)儀器(法國生物梅里埃公司)自助上瓶后進(jìn)行培養(yǎng)。經(jīng)過6 h培養(yǎng)后血培養(yǎng)3瓶報(bào)陽。微生物實(shí)驗(yàn)室在6月3日08:25報(bào)告了陽性血培養(yǎng)瓶鏡檢結(jié)果,為革蘭陰性桿菌,同時(shí)對(duì)陽性血培養(yǎng)瓶進(jìn)行平板轉(zhuǎn)種:需氧瓶轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板,厭氧瓶轉(zhuǎn)種血平板和厭氧平板。隨后,遵守?zé)o菌操作滴加4滴血培養(yǎng)陽性物至M-H瓊脂平板并涂布均勻,貼抗菌藥物紙片(英國Oxoid公司和溫州市康泰生物科技有限公司)后倒置放入培養(yǎng)箱溫育,當(dāng)晚20:01根據(jù)弧菌屬藥敏折點(diǎn)報(bào)告初步藥敏結(jié)果。見表2。

當(dāng)天下午,挑取該血培養(yǎng)平板上的菌膜均勻涂在質(zhì)譜板靶點(diǎn)中央,滴加1 μL法國生物梅里埃公司配套的CHCA基質(zhì)液,自然干燥后使用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(法國生物梅里埃公司)鑒定為創(chuàng)傷弧菌,置信度99.9%。微生物實(shí)驗(yàn)室立即與臨床溝通匯報(bào)鑒定結(jié)果。使用Vitek Compact系統(tǒng)配套的革蘭陰性桿菌335藥敏卡片(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn),6月4日08:22發(fā)出質(zhì)譜檢測(cè)的最終鑒定和最終藥敏報(bào)告(表3),與初步藥敏結(jié)果一致。該菌株對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星和多西環(huán)素和甲氧芐啶/磺胺異噁唑等多種抗菌藥物均敏感。

表2 初步藥敏試驗(yàn)結(jié)果

患者于2021年6月4日和12日分別送檢左手腫脹引流處抽取的膿液和胸水的真菌涂片、抗酸涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和分枝桿菌培養(yǎng),結(jié)果均為陰性;轉(zhuǎn)入重癥病房后于2021年6月18日采集外周血和膿腫切開引流手術(shù)傷口滲出液樣本,外送杰毅生物進(jìn)行PDC-seqTM病原微生物宏基因組(mNGS)檢測(cè),6月19日?qǐng)?bào)告外周血為人皰疹病毒4型(EB病毒),傷口滲出液為創(chuàng)傷弧菌。

1.4治療經(jīng)過 患者于2021年6月2日21:20出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀后,予吸氧,心電監(jiān)護(hù),雙水平氣道內(nèi)正壓(Bi-Level Positive Airway Pressure,BAIPA)呼吸機(jī)(10 L/min)輔助呼吸以及茶堿、甲強(qiáng)龍平喘、新活素(凍干重組人腦利鈉肽)(0.5 mg+50 NS,5 mL/h)進(jìn)行對(duì)癥治療。

2021年6月3日早上初步鑒定感染病原體為革蘭陰性桿菌后,上午10點(diǎn)予以美羅培南 0.5 g q 12 h;6月3日中午行床旁血液凈化治療,連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)模式。2021年6月3日16:02質(zhì)譜鑒定感染病原體為創(chuàng)傷弧菌,6月4日凌晨在左手背第2、3掌骨間隙和第4、5掌骨間隙進(jìn)行膿腫切開引流手術(shù);根據(jù)6月4日所報(bào)告的藥敏結(jié)果,術(shù)后上午9點(diǎn)使用左氧氟沙星(0.5 g qd ivgtt)、頭孢他啶(1 g q 12 h ivgtt)、多西環(huán)素腸溶膠囊(0.1 g bid po)進(jìn)行抗感染治療。同時(shí)還定期對(duì)感染傷口進(jìn)行膿腫引流;多次行床旁血液凈化治療,CVVH模式?；颊?月6日及之后的血培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰,炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),一般狀況可,因其他基礎(chǔ)疾病較重于2021年8月7日出院。

2 討論

創(chuàng)傷弧菌是一種具有單極鞭毛和莢膜結(jié)構(gòu)的嗜鹽革蘭陰性彎曲桿菌,該菌最適生長溫度為30 ℃,兼性厭氧生長。我國創(chuàng)傷弧菌感染病例主要在浙江、福建、中國臺(tái)灣等沿海地區(qū)可見,且具有夏秋季高發(fā)的季節(jié)性特征。感染創(chuàng)傷弧菌的危險(xiǎn)人群主要包括酒精性肝硬化、慢性肝炎、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟病、淋巴瘤等基礎(chǔ)疾病患者以及免疫力低下者[2]。本案例中的感染者為慢性腎臟病5期患者,基礎(chǔ)免疫力差,屬于創(chuàng)傷弧菌的易感人群。

創(chuàng)傷弧菌感染患者多數(shù)在發(fā)病前7 d有生食海鮮、接觸污染海水或海鮮史,據(jù)報(bào)道,以上流行病學(xué)史距離癥狀發(fā)作可能延遲長達(dá)14 d[3-4],但該患者既無傷口接觸污染海水,也否認(rèn)生食海鮮。近些年,研究發(fā)現(xiàn)一些創(chuàng)傷弧菌亞種可以在淡水環(huán)境中生存,在我國廣東、廣西、北京、深圳和其他地方的淡水產(chǎn)品中均檢出創(chuàng)傷弧菌,也有接觸淡水產(chǎn)品后感染創(chuàng)傷弧菌的臨床病例報(bào)道[5-7]。但該患者在發(fā)燒前后均無消化道癥狀,因食用淡水產(chǎn)品導(dǎo)致感染的可能性極小,而關(guān)于是否接觸淡水產(chǎn)品家屬不清楚,患者本人因年齡大記憶力不好也無法明確,在患者手背引流術(shù)傷口滲出液檢測(cè)出創(chuàng)傷弧菌。綜合分析,該感染者有在入院前通過接觸創(chuàng)傷弧菌污染的淡水或水產(chǎn)品導(dǎo)致感染的可能。

創(chuàng)傷弧菌感染的臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱寒戰(zhàn)、嘔吐腹瀉,患處出現(xiàn)紅腫疼痛、大皰或血皰,易發(fā)展為嚴(yán)重的筋膜炎或蜂窩組織炎,嚴(yán)重者將出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、感染性休克,甚至死亡。研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷弧菌感染死亡的危險(xiǎn)因素包括高齡、高APACHE Ⅱ評(píng)分、高M(jìn)EDS評(píng)分、低血小板計(jì)數(shù)以及廣泛的皮膚損傷,此外,Cai等[8]通過回顧性研究分析PCT也是創(chuàng)傷弧菌感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,推薦臨界值為20 ng/mL。本案例患者83歲,感染后APACHE Ⅱ評(píng)分達(dá)27分,血小板下降至77×109/L,PCT峰值高達(dá)100 ng/mL,具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡早進(jìn)行規(guī)范、有效的診療對(duì)于挽救患者的生命非常關(guān)鍵。

本案例得益于檢驗(yàn)科的24 h自助式血培養(yǎng)服務(wù)系統(tǒng),患者在晚上出現(xiàn)感染癥狀后立即采集血培養(yǎng)進(jìn)行上機(jī)培養(yǎng),避免了因晚上無人值班造成的標(biāo)本延遲上機(jī)情況。在20 h內(nèi)快速鑒定出創(chuàng)傷弧菌,為抗感染治療爭取了關(guān)鍵的時(shí)間,且該患者的基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重,準(zhǔn)確的病原微生物報(bào)告也為基礎(chǔ)疾病的治療提供了基本保障。然而,本案例中的病原體鑒定流程存在不足之處,比如,因夜間無人值班使得血培養(yǎng)報(bào)陽5 h后才進(jìn)行革蘭染色鏡檢報(bào)告以及后續(xù)報(bào)告。此外,6月3號(hào)早上8:00左右將血培養(yǎng)陽性物轉(zhuǎn)種平板培養(yǎng),下午16:02才報(bào)告菌膜的質(zhì)譜鑒定結(jié)果。在這個(gè)過程中,如果能實(shí)現(xiàn)早上直接對(duì)血培養(yǎng)陽性物進(jìn)行質(zhì)譜鑒定或者中午便進(jìn)行菌膜的質(zhì)譜鑒定,則也能將初步鑒定結(jié)果提前約4～8 h。在臨床工作中,考慮血培養(yǎng)陽性物直接質(zhì)譜鑒定的操作相對(duì)復(fù)雜,且陽性率相對(duì)較低,在微生物工作人員有限的情況下,可以設(shè)置專職崗位負(fù)責(zé)血培養(yǎng)全流程,實(shí)現(xiàn)更早對(duì)菌膜進(jìn)行質(zhì)譜鑒定,保證檢測(cè)結(jié)果的及時(shí)性。

對(duì)于創(chuàng)傷弧菌感染,抗菌藥物使用原則包括早期、聯(lián)合、足量。具有較好的抗創(chuàng)傷弧菌感染療效的抗菌藥物主要包括喹諾酮類、第三代頭孢菌素類以及四環(huán)素類抗菌藥物。在我國2018年發(fā)布的創(chuàng)傷弧菌膿毒癥診療方案的專家共識(shí)中,推薦早期靜脈使用足量的喹諾酮類聯(lián)合第三代頭孢菌素類抗菌藥物進(jìn)行治療[9]。除了使用抗菌藥物,早期進(jìn)行外科清創(chuàng)引流也很關(guān)鍵[10]。對(duì)本案例患者,在早期使用抗菌藥物以及手術(shù)干預(yù)的基礎(chǔ)上,還進(jìn)行了有效的對(duì)癥治療和床旁血液凈化治療,這能夠有效減輕體內(nèi)炎性介質(zhì)對(duì)組織器官的傷害,明顯改善創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的預(yù)后。

基于微生物室24 h自助血培養(yǎng)上機(jī)服務(wù)、陽性血培養(yǎng)的質(zhì)譜鑒定以及準(zhǔn)確的初步藥敏結(jié)果,患者在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了降階梯的精準(zhǔn)抗菌藥物治療和外科清創(chuàng)引流手術(shù),最終獲得了較好的預(yù)后。因此,在遇到該菌易感人群出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、局部紅腫,盡管無明確的生食海鮮、皮損接觸海水的流行病學(xué)史,也須十分警惕?？焖俚牟≡瓕W(xué)診斷能夠幫助臨床盡早確定治療方向,為重癥患者的搶救贏得寶貴時(shí)間,必要時(shí)需要同時(shí)聯(lián)合感染病、微生物檢驗(yàn)、護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)以及藥學(xué)等多個(gè)學(xué)科,使患者得到早期精準(zhǔn)診療,獲得較好預(yù)后。