周瑜，王勵(lì)飛，米元元，王加謀

（1.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，湖北 武漢 430023；2.杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310059；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022）

醫(yī)院II 型暴力是指發(fā)生場(chǎng)所在醫(yī)院的暴力，是一種工作場(chǎng)所暴力（workplace violence,WPV），施暴者是接受場(chǎng)所服務(wù)的人（如患者）[1]。 國(guó)外研究[2-4]顯示護(hù)士比其他健康照護(hù)者遭受暴力的概率高出3倍，而精神科護(hù)士被報(bào)道是遭受暴力最多的群體[5]。據(jù)WHO 估計(jì)約8%～38%的精神科護(hù)士在職經(jīng)歷過(guò)工作場(chǎng)所暴力[6]。 暴力不僅對(duì)精神科護(hù)士造成嚴(yán)重身心傷害，引起潛在的法律費(fèi)用和醫(yī)療支出、職工病假及高離職率等；而且意味著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加用藥和再住院[5]。 國(guó)內(nèi)尚缺乏精神科護(hù)士遭受暴力體驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)查研究居多，故本研究匯集國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究闡釋精神科護(hù)士遭受II 型暴力的真實(shí)體驗(yàn)，為精神科II 型暴力管理及政策制定提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究設(shè)計(jì)（study design, S）是質(zhì)性研究，包括運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)、描述性分析、扎根理論、民族志、歷史研究方法的文獻(xiàn)；（2）研究主題（interest of phenomena, I）是精神科護(hù)士遭受II 型暴力的體驗(yàn)；（3）研究對(duì)象（population, P）是精神科注冊(cè)護(hù)士；（4）情景（context, Co）是精神科護(hù)士遭遇II 型暴力。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象涉及僅目睹過(guò)II 型暴力；（2）情景涉及遭受橫向暴力[7]或欺凌；（3）無(wú)法獲取全文或重復(fù)發(fā)表；（4）非中英文發(fā)表；（5）定性數(shù)據(jù)沒(méi)法分離的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 從PubMed、CINAHL、Scopus、Web of Science、Embase、Wiley Online Library、The Cochrane Library、SinoMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中計(jì)算機(jī)檢索關(guān)于精神科護(hù)士遭受II 型暴力體驗(yàn)的質(zhì)性研究， 檢索時(shí)限自2013 年2 月—2022年2 月。 中文檢索詞為：“精神科”、“護(hù)理”、“護(hù)士”、“暴力”、“體驗(yàn)”、“質(zhì)性研究”、“現(xiàn)象學(xué)”；英文檢索詞為：“psychiatry”、“mental health”、“nurses”、“workplace violence”、 “violen*”、 “aggression”、 “assault”、“attack”、“abuse”、“bullying”、”mobbing”、“threat”、”harassment”、“experience*”、”feeling*”、“perception*”、“attitude*”、“view*”、“qualitative research”，以PubMed檢索策略為例，見(jiàn)圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2 名研究員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)并提取資料，然后交叉核對(duì)，遇分歧雙方討論，意見(jiàn)不同時(shí)征求三方的意見(jiàn)裁決。 運(yùn)用NoteExpress軟件管理文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，初篩時(shí)閱讀文題排除主題不相關(guān)，再閱讀摘要和全文，最后確定納入文獻(xiàn)。 資料提取的內(nèi)容有主要結(jié)果、感興趣的現(xiàn)象、研究對(duì)象、研究方法、國(guó)家、年份、作者。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名研究員采用澳大利亞喬安娜布里格斯循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)。 評(píng)價(jià)的10 個(gè)條目結(jié)果均表示為“不清楚”“是”“否”，意見(jiàn)分歧時(shí)請(qǐng)第3 名研究員討論裁決。 完全滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)為A 級(jí)，部分滿足評(píng)為B 級(jí)，完全不滿足評(píng)為C 級(jí)。 剔除C 級(jí)文獻(xiàn)后得到納入文獻(xiàn)。

1.5 Meta 整合方法 運(yùn)用“澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心”的匯集性整合法[9]。Meta 整合的前提是研究員對(duì)各類(lèi)質(zhì)性研究的方法論和哲學(xué)思想充分理解，反復(fù)閱讀納入文獻(xiàn)，仔細(xì)分析原始結(jié)果的內(nèi)涵并解釋研究結(jié)果，對(duì)比研究結(jié)果間的相互關(guān)系，重組歸納相似的結(jié)果形成新的類(lèi)別，最后歸納得到整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 遵循策略檢索1 150 篇， 剔重獲得892 篇，閱讀題目和摘要，排除研究對(duì)象和主題不符、量性研究、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)后篩出106 篇，再閱讀全文復(fù)篩8 篇，手動(dòng)檢索2 篇，最終納入10 篇文獻(xiàn)[5，10-18]。

2.2 納入研究基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見(jiàn)表1。 10 篇納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量總體評(píng)價(jià)結(jié)果顯示文獻(xiàn)等級(jí)均為B 級(jí)，3 篇文獻(xiàn)[13，16-17]尚不明確哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)的是否一致，僅1 篇文獻(xiàn)[17]從文化背景、價(jià)值觀角度說(shuō)明研究者自身狀況，未見(jiàn)文獻(xiàn)闡述研究者對(duì)研究的影響。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta 整合結(jié)果 10 篇文獻(xiàn)中提煉出75 個(gè)研究結(jié)果， 相似研究結(jié)果被歸納合成16 個(gè)新類(lèi)別，最終形成5 個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1 精神科護(hù)士遭受暴力的原因

2.3.1.1 類(lèi)別1：患者因素 受疾病支配意識(shí)（“有1例是患者產(chǎn)生幻聽(tīng)，所以就攻擊了護(hù)士”[10]）；既往暴力史（“他來(lái)醫(yī)院之前侵犯了他的祖母”[18]）；濫用藥物和酒精（“我們病房至少有50%的暴力事件與藥物有關(guān)”[15]）、需求未被滿足（“病房毫無(wú)樂(lè)趣，這會(huì)引起患者的焦慮和攻擊行為”[16]）； 不配合治療激發(fā)護(hù)患矛盾（“他拒絕吃藥，當(dāng)我喊他過(guò)來(lái)吃藥時(shí)他說(shuō)我會(huì)打你，我會(huì)殺掉你”[18]）。

2.3.1.2 類(lèi)別2：護(hù)士因素 溝通不當(dāng)、態(tài)度生硬、工作方式粗暴[5]（“我要強(qiáng)行喂服，結(jié)果就被患者踢到了”[10]）；對(duì)患者病情評(píng)估不足（“等患者已變成暴力好斗的狀態(tài)時(shí)為時(shí)已晚”[15]）。

2.3.1.3 類(lèi)別3：環(huán)境因素 病區(qū)空間狹窄擁擠（“如果空間大些，我完全可以閃躲”[10]）；安全配置設(shè)施不良（“醫(yī)院有監(jiān)控或報(bào)警裝置還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠”[12]）；設(shè)施陳舊過(guò)時(shí)（“沒(méi)有人使用恐慌警報(bào)，因?yàn)樗鼈兲f了且從不工作。 ”[15]）；護(hù)士站設(shè)計(jì)不合理（“已經(jīng)有幾個(gè)患者跳過(guò)護(hù)士站對(duì)工作人員進(jìn)行身體攻擊”[15]）。

2.3.1.4 類(lèi)別4： 管理因素 病區(qū)安保數(shù)量不足，培訓(xùn)不到位，安檢質(zhì)量不過(guò)關(guān)（“我們發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的危險(xiǎn)物品和潛在武器被帶到病區(qū)”[15]）；防暴知識(shí)培訓(xùn)欠缺（“上崗前沒(méi)有給予防暴技能培訓(xùn)及演練”[10]）；同時(shí)護(hù)患者比例失調(diào)帶來(lái)安全隱患。

2.3.1.5 類(lèi)別5：醫(yī)療因素 醫(yī)師考慮醫(yī)療政策和現(xiàn)狀謹(jǐn)慎用藥控制精神患者癥狀（“對(duì)醫(yī)生不愿意處方PRN 藥物或增加藥物劑量以幫助危重患者鎮(zhèn)靜很失望”[15]）。

2.3.2 整合結(jié)果2 遭受暴力的類(lèi)型

2.3.2.1 類(lèi)別6：身體暴力 遭受外傷（“他撿起肥皂扔在我臉上，這很疼”[17]）；造成失眠、噩夢(mèng)、頭痛、食欲減退、肌肉緊張、注意力不集中等癥狀（“受傷后我夜間睡眠差、做噩夢(mèng)”[11]）。

2.3.2.2 類(lèi)別7：語(yǔ)言暴力 辱罵（“我要打你，我要?dú)⒘四恪盵18]）；威脅恐嚇（“躁狂患者的治療過(guò)程從開(kāi)始到結(jié)束，如果我們不正確、不專(zhuān)業(yè)，他們會(huì)向律師申訴并寫(xiě)下我們的日常行為”[17]）。

2.3.2.3 類(lèi)別8：性暴力 性侵犯行為（“他一把我推到在地板上”[18]）。

2.3.3 整合結(jié)果3 遭受暴力的身心體驗(yàn)

2.3.3.1 類(lèi)別9：對(duì)暴力的認(rèn)知 暴力是工作的一部分（“護(hù)士經(jīng)常被毆打、身體攻擊或語(yǔ)言暴力是正常的做法”[5]）；不可預(yù)測(cè)（“當(dāng)提醒他服藥時(shí)，他突然襲擊我”[17]）；有傳染性（“如果你不能控制其中2 個(gè)，那么這2 個(gè)會(huì)很快變成10 個(gè)，甚至形成一個(gè)組織”[16]）；鮮被報(bào)道（“被要求寫(xiě)事故報(bào)告是一種恥辱”[14]）。

2.3.3.2 類(lèi)別10：心理體驗(yàn) 驚慌失措（“感到驚恐和不知所措”[11]），憤怒（“當(dāng)時(shí)真的很生氣”[12]），委屈無(wú)助、害怕與不安、抑郁沮喪、痛苦脆弱、緊張焦慮、過(guò)度敏感、困惑與迷茫、自責(zé)與愧疚（“我們很害怕”[5]）；不公平、恥辱感和角色沖突感（“挨患者罵是家常便飯，罵得再難聽(tīng)也得聽(tīng)，還得控制自己的不良情緒，不能發(fā)火”[11]）；憐憫弱化（“這會(huì)使你對(duì)其他患者缺乏技巧或同情心”[5]）；低價(jià)值感，自我懷疑，甚至產(chǎn)生職業(yè)倦怠感（“遭受暴力后，我感覺(jué)不到我是一名好護(hù)士”[15]）；少數(shù)護(hù)士會(huì)感到信心增強(qiáng)（“我對(duì)現(xiàn)在的工作更有信心”[5]）。

2.3.3.3 類(lèi)別11： 影響護(hù)理工作環(huán)境 暴力會(huì)影響治療環(huán)境，對(duì)病房其他人造成傷害（“他們打破窗戶，割破手動(dòng)脈，或者襲擊其他人”[18]）；阻礙護(hù)士建立和維持治療關(guān)系，影響護(hù)理質(zhì)量（“工作場(chǎng)所暴力使我開(kāi)展工作變得困難， 或者使我難以在事件發(fā)生后立即以禮貌的方式繼續(xù)為患者提供護(hù)理”[15]）。

2.3.3.4 類(lèi)別12：影響個(gè)人、家庭社會(huì)關(guān)系 一方面威脅私人生活安危（“我擔(dān)心自己的安?！盵5]）；另一方面對(duì)親密關(guān)系造成挑戰(zhàn)， 導(dǎo)致家庭社會(huì)關(guān)系緊張（“我在家里表現(xiàn)得筋疲力竭”[13]）。

2.3.4 整合結(jié)果4 遭受暴力的應(yīng)對(duì)方式

2.3.4.1 類(lèi)別13： 積極的方式 有些護(hù)士會(huì)正面應(yīng)對(duì)，嘗試克服內(nèi)心的恐懼，積極主導(dǎo)情緒（“我們不能避免發(fā)生，如何對(duì)待就顯得很重要”[13]）；有的換位思考、理解和適應(yīng)，通過(guò)強(qiáng)化強(qiáng)化實(shí)踐和專(zhuān)業(yè)技能、主動(dòng)學(xué)習(xí)防暴知識(shí)、 適當(dāng)運(yùn)用溝通技巧和護(hù)理方法化解暴力（“今后再遇到這種情況，我會(huì)使用一些溝通技巧和護(hù)理方法”[12]）；有的鼓勵(lì)上報(bào)暴力事件。 有的積極調(diào)節(jié)不良情緒， 通過(guò)傾訴和轉(zhuǎn)移注意力來(lái)舒緩壓力（“我會(huì)找好朋友發(fā)發(fā)牢騷”[14]）；有的拜神和祈禱（“真主安拉請(qǐng)給我力量，請(qǐng)給我?guī)椭盵17]）。

2.3.4.2 類(lèi)別14：消極的方式 有的護(hù)士回避他人，沉默隱瞞（“只要上班，我會(huì)盡量避免接觸患者”[15]）；有的質(zhì)疑防暴教育的有效性（“我認(rèn)為訓(xùn)練只是一種無(wú)聊的理論推導(dǎo)， 參加防暴課程并不意味著你面對(duì)時(shí)可以應(yīng)對(duì)”[14]）；有的消極宣泄（“由于遭受患者暴力行為而導(dǎo)致不良食物和藥物的選擇， 包括酗酒和抽煙”[5]）；有的對(duì)職業(yè)悲觀，產(chǎn)生離職傾向（“我曾經(jīng)真的很喜歡我的工作，喜歡上班”[15]）。

2.3.5 整合結(jié)果5 護(hù)士的需求與期待

2.3.5.1 類(lèi)別15： 個(gè)人需求 希望受傷后得到及時(shí)醫(yī)治（“受傷后希望能得到積極的、及時(shí)的醫(yī)治”[11]），能休假或調(diào)換班次（“根據(jù)受傷程度適當(dāng)安排休息或者調(diào)換班次”[11]），渴望被社會(huì)尊重（“我的人身安全及尊嚴(yán)應(yīng)該得到最起碼的保護(hù)”[12]），渴望被同事、管理層的關(guān)注支持，適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償（“補(bǔ)償金沒(méi)問(wèn)題”[14]）。

2.3.5.2 類(lèi)別16： 外部期待 期待提供心理疏導(dǎo)（“醫(yī)院還要建立心理咨詢平臺(tái)”[12]）； 完善安全設(shè)施管理，加強(qiáng)新護(hù)士暴力培訓(xùn)（“針對(duì)新護(hù)士，醫(yī)院層面應(yīng)該多指導(dǎo)、多支持、多鼓勵(lì)，并且開(kāi)展多種形式的精神科暴力應(yīng)急處理預(yù)案”[12]）； 期待管理層對(duì)暴力事件持開(kāi)放態(tài)度[5]；制定完善的暴力傷害的處理流程以及暴力后平衡角色沖突的最佳實(shí)踐指南（“我們都沒(méi)有一個(gè)工作人員受傷害處理流程”[10]）； 增強(qiáng)院內(nèi)合作 （“還要加強(qiáng)病房與其他部門(mén)合作以及醫(yī)護(hù)合作”[12]）。

3 討論

3.1 綜合評(píng)估精神科護(hù)士遭受II 型暴力的原因精神科護(hù)士和患者對(duì)II 型暴力原因的看法不同，Lantta 等[19]表明護(hù)士認(rèn)為患者的精神病急性狀態(tài)是暴力的主要原因， 而患者認(rèn)為人際問(wèn)題是大多數(shù)暴力發(fā)生的原因。而Zeng 等[20]認(rèn)同II 型暴力的主要原因與病人的精神疾病有關(guān)， 因?yàn)榫窨谱o(hù)士需要花更多時(shí)間與患有情緒障礙、 藥物濫用或有精神癥狀的患者面對(duì)面交流，而這類(lèi)患者行為不可預(yù)測(cè)、不合邏輯且易怒。 精神科暴力原因具體需結(jié)合病患特點(diǎn)綜合評(píng)估。

3.2 提高精神科護(hù)士對(duì)II 型暴力認(rèn)知，重視非身體暴力 精神科護(hù)士高頻被暴力可能與認(rèn)知有關(guān)，有的會(huì)合理化病患的無(wú)意識(shí)暴力行為， 不上報(bào)暴力，Chen 等[21]研究認(rèn)為90%護(hù)士在遭受工作場(chǎng)所暴力后不會(huì)上報(bào)， 通常上報(bào)了沒(méi)有反饋且甚至?xí)虼嗽馐芨畹膫Α?不上報(bào)和制止會(huì)滋生更多II 型暴力，梁子君等[22]研究顯示工作場(chǎng)所暴力可通過(guò)直接模仿影響其他患者行為， 若不加以控制會(huì)引起更多病患效仿。 Schlup 等[23]表明在瑞士精神科護(hù)士報(bào)道了73%語(yǔ)言暴力，身體暴力28%，約30%在職業(yè)生涯遭受了嚴(yán)重的襲擊。非身體暴力比例較大且易被忽視，弱化精神科II 型暴力的總危害性，可能會(huì)影響決策。

3.3 重視暴力的不良影響并引導(dǎo)精神科護(hù)士積極應(yīng)對(duì) 精神科護(hù)士遭受暴力后多表現(xiàn)出負(fù)性體驗(yàn)，僅少數(shù)護(hù)士感到信心增強(qiáng)，高月[24]研究顯示遭遇WPV的精神科護(hù)士更易產(chǎn)生消極心理和健康問(wèn)題。 護(hù)士應(yīng)對(duì)暴力后不良體驗(yàn)方式存在兩級(jí)分化， 萬(wàn)海霞等[25]關(guān)于心理療法對(duì)遭遇工作場(chǎng)所暴力的精神科護(hù)士影響的研究表明， 正念認(rèn)知心理療法的干預(yù)可改善護(hù)士的心理狀態(tài)，提高工作滿意度，減輕護(hù)士離職傾向。因此管理者應(yīng)重視并引導(dǎo)受害護(hù)士積極應(yīng)對(duì)。

3.4 精神科護(hù)士遭受II 型暴力后需要系統(tǒng)的內(nèi)外支持 在內(nèi)部支持上鼓勵(lì)受害護(hù)士尋求最佳情感支持，Kelly 等[26]認(rèn)為家屬支持是最有效的。 外部支持上欠缺暴力傷害發(fā)生時(shí)和發(fā)生后的處理流程， 覃鳳瓊等[27]研究表明應(yīng)用精神科暴力處理操作流程能有效降低暴力處理的不良事件的發(fā)生； 鼓勵(lì)精神科醫(yī)護(hù)合作，Cornaggia 等[28]表明良好的工作氛圍對(duì)預(yù)防II 型暴力是有益的；完善病區(qū)安全管理，精神科護(hù)士對(duì)工作環(huán)境的安全性要求更高，研究顯示[29]更好的工作環(huán)境與高工作滿意度和低離職意愿有關(guān)； 心理咨詢平臺(tái)利于改善負(fù)面情緒，Itzhaki 等[30]表示68.4%精神科護(hù)士需要心理輔導(dǎo)應(yīng)對(duì)暴力后的不良體驗(yàn)，且精神科護(hù)士PTSD 風(fēng)險(xiǎn)高[31]；管理層對(duì)暴力現(xiàn)象持開(kāi)放態(tài)度利于曝光更多II 型暴力，制定II 型暴力防控最佳實(shí)踐指南，減少工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生。

3.5 研究的局限性和建議 本研究局限在于：（1）納入文獻(xiàn)均為B 級(jí)，且存在研究者主觀偏見(jiàn)，可能影響研究結(jié)果的論證強(qiáng)度；（2）納入文獻(xiàn)僅有現(xiàn)象學(xué)研究方法和描述性質(zhì)性研究，研究方法缺乏多元性;（3）僅納入中英文文獻(xiàn)，可能不足以解釋研究現(xiàn)象的全貌。 前期國(guó)內(nèi)缺乏不同WPV 類(lèi)型的質(zhì)性研究，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 探索精神科暴力先兆行為的研究有助于護(hù)士早期識(shí)別預(yù)防WPV，為臨床應(yīng)對(duì)和減少精神科II 型暴力提供依據(jù)。