楊啟迪，王軼，袁翠，王穎，肖艷艷，王芳

（北京大學第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 護理部，北京 100034）

由于危重患者病情復(fù)雜、變化快，接受的治療護理多且連續(xù)性強， 交接信息量大， 從重癥監(jiān)護病房（ICU）轉(zhuǎn)至普通病房的過渡交接，是高風險的事件[1]。指南[2]推薦實施結(jié)構(gòu)化交接，即以結(jié)構(gòu)化形式將患者、信息、設(shè)備交換等進行標準化交接，以保證護理連續(xù)性。目前此過程中仍存在溝通欠佳、交接信息不全或不準確等[3]，影響臨床交接質(zhì)量。 由此可見，證據(jù)與臨床實踐有較大差距。 為科學制訂符合臨床需求的循證實踐方案，找出影響ICU 患者轉(zhuǎn)入普通病房結(jié)構(gòu)化交接中的促進和障礙因素尤為重要。 理論域框架（Theoretical Domains Framework）于2005 年編制[4]，涵蓋了社會、組織和個人不同層面的因素，能全方面分析行為改變的影響因素， 目前已被廣泛應(yīng)用于促進和障礙因素分析研究中[5]。 該框架可指導(dǎo)訪談提綱的制定，也可作為內(nèi)容分析的編碼指南[4]。本研究基于理論域框架， 采用質(zhì)性方法， 從病房和ICU 護士雙角度出發(fā)， 剖析影響結(jié)構(gòu)化交接的促進和障礙因素，為制訂合理、科學的轉(zhuǎn)交接流程與制度提供依據(jù)，以保證患者安全和連續(xù)性護理。

1 研究對象

采用目的抽樣法， 于2021 年11—12 月選取我院接收ICU 患者數(shù)量較多的5 個病區(qū)護士（胸外科、普外科、神經(jīng)外科、骨科及泌尿外科）和ICU 護士為研究對象。 納入標準：（1）具有注冊護士資格；（2）專科護理工作時間≥2 年；（3）近1 年內(nèi)參與ICU 轉(zhuǎn)入普通病房交接10 例以上。排除標準：（1）研究期間因事病產(chǎn)假、進修、出國等導(dǎo)致不在崗≥1 年；（2）進修或?qū)嵙暤取?樣本量以信息飽和、 不再出現(xiàn)新主題為準。 本研究共納入26 名護士，為保護受訪者隱私，其姓名以編號1～26 代替，均自愿參與本研究，詳見表1。

表1 研究對象一般資料

2 研究方法

采用描述性質(zhì)性研究方法， 進行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談。

2.1 制訂訪談提綱 理論域框架共包括12 個領(lǐng)域[4]，根據(jù)框架初步設(shè)計訪談提綱，并邀請1 名博士、2 名碩士學歷護士和2 名轉(zhuǎn)交接經(jīng)驗豐富的護士對其修訂，并對2 名護士進行預(yù)訪談，針對結(jié)果進行調(diào)整確定終版提綱：（1）知識：您知道哪些有關(guān)ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房的標準化交接流程或指南？ （2）技能： 若實施結(jié)構(gòu)化交接需要哪些技能及培訓(xùn)？ （3）社會/職業(yè)角色及認同： 若實施結(jié)構(gòu)化交接需要哪些人員參與？ （4）自我效能：您有多大信心實施結(jié)構(gòu)化交接？（5）結(jié)果的期望：實施結(jié)構(gòu)化交接能帶來哪些好處和壞處呢？（6）動力和目標：您多大程度上想實施結(jié)構(gòu)化交接呢？ 是什么促使或阻礙您？ （7）記憶力，注意力和決策過程：在執(zhí)行結(jié)構(gòu)化交接時有哪些困難？（8）環(huán)境因素：科室為實施結(jié)構(gòu)化交接提供了哪些資源或支持？ （9）社會影響：科室中哪些人或制度規(guī)范會影響您？ （10）情緒：若實施結(jié)構(gòu)化交接，您心理體驗怎么樣？ 為什么？ （11）行為規(guī)范：在個人或病房層面，有哪些因素會支持或阻礙您實施結(jié)構(gòu)化交接？（12）行為特點：實施結(jié)構(gòu)化交接時科室有哪些方面需要改變？

2.2 資料收集方法 為避免ICU 和病房護士在工作年限及職務(wù)方面有差異性，獲得更豐富的信息，按照工作年限分組， 分為3 年內(nèi)、3～10 年，10 年以上3 組，同時需包含護士長、后備護士長、護理組長、責任護士。最終，本研究納入3 年內(nèi)護士8 名，3～10 年護士9 名，10 年以上護士9 名。 本研究由1 名具有5 年重癥工作經(jīng)歷、系統(tǒng)學習過質(zhì)性研究、研究生學歷的ICU 護士進行訪談。訪談前充分交代訪談目的及意義，獲取知情同意后， 面對面在安靜環(huán)境中開展。 在訪談過程中錄音，并書面記錄受訪者當時說話語氣及語態(tài)。訪談時間為30～60 min，不再出現(xiàn)新主題時，結(jié)束訪談。

2.3 資料分析與質(zhì)量控制 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)由2 名研究者逐字逐句對錄音文件進行審核及轉(zhuǎn)錄，出現(xiàn)疑問時跟受訪者確認信息的準確性。 按照理論域框架為編碼框架， 采用內(nèi)容分析法對文本進行分析。 采用人工編碼和Nvivo12 軟件，由2 名研究者同時編碼同一份資料，確保分析、解釋的合理性和邏輯性，出現(xiàn)分歧時，與第3 人商討后確定。

3 結(jié)果

3.1 促進因素

3.1.1 環(huán)境因素： 標準化的交接流程及交接單等工具是有力保障 工作10 年以上的雙方護士均認為交接流程需要標準化，羅列交接清單提醒事項可避免信息交接不全造成的護理安全問題。ICU 護士11（10 年以上組）：“有一個清晰明確的工作流程，可以讓帶教老師交給新護士，使用這個流程能使新護士更快速掌握交接流程及內(nèi)容。 ”病房護士13（10 年以上組）：“按這個交接單來交接，會更明了，護士們也不會少交、漏交，交接起來更系統(tǒng)化。 ”

3.1.2 社會/職業(yè)角色及認同 （1）固定的轉(zhuǎn)運護理員：工作10 年以上的護士認為有固定的轉(zhuǎn)運護理員可以減輕交接負擔， 是促進結(jié)構(gòu)化交接順利實施的重要保障。ICU 護士10（10 年以上組）：“如果和孫師傅（固定轉(zhuǎn)運師傅）一起轉(zhuǎn)運，他會承擔一部分瑣碎的工作，比如檢查患者用物有無遺漏，氧氣瓶是否準備好，患者褲子是否穿好等。 ”病房護士19（10 年以上組）：“跟你們來的那個師傅（固定轉(zhuǎn)運師傅）經(jīng)常幫忙，主動把患者東西拿進屋，幫忙過床，這無形中能減少交接時間?！保?）固定護理組長：護理組長可承擔聯(lián)絡(luò)護士的角色，在ICU 轉(zhuǎn)交接工作中被年輕護士廣泛認可。 3 年內(nèi)的護士普遍認為科內(nèi)固定的護理組長可協(xié)助部分交接前的部分準備工作， 增加交接工作的流暢性。ICU 護士1（3 年以內(nèi)組）：“確定轉(zhuǎn)出后有大量準備工作要做，尤其在所管患者均需轉(zhuǎn)出或護理1 例危重患者時，責任護士的壓力較大，這個時候護理組長一般會來幫忙，會讓轉(zhuǎn)出工作有條不紊。 ”ICU 護士2（3 年以內(nèi)組）：“有患者著急轉(zhuǎn)出時，護理組長會來幫忙，即使很忙也不會慌亂，讓我覺得很踏實。 ”

3.1.3 結(jié)果的期望：促進延續(xù)性護理 所有工作年限的護士均表示結(jié)構(gòu)化交接的交接清單中的重點護理問題和后續(xù)的護理計劃， 可幫助病房護士快速識別患者的護理需求，保證護理的連續(xù)性。病房護士14（10 年以上組）：“如果患者在ICU 發(fā)生了譫妄， 交接時ICU 護士告訴我，我會更加關(guān)注患者神志，這樣能有效降低不良事件的發(fā)生。 ”ICU 護士3 （3 年以內(nèi)組）：“患者在ICU 住一段時間后，我們比較了解他的主要護理問題，如果我們向病房告知這一點， 會讓她們快速掌握該患者的護理重點，對患者護理的延續(xù)性非常重要。 ”

3.2 障礙因素

3.2.1 自我效能： 新護士交接水平參差不齊 工作3 年以上護士指出， 部分低年資護士相關(guān)知識掌握仍欠佳，存在交接思路不清晰，交接內(nèi)容不完整等問題，這是阻礙結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接的重要障礙因素之一。病房護士19 （10 年以上組）：“小同志可能對于患者的情況交接比較啰嗦，沒有重點，老同志交接邏輯很清晰，內(nèi)容也很全面，我接收起來很快”。 此外，部分訪談?wù)弑硎究梢酝ㄟ^完善科室?guī)Ы腆w系， 加強新護士帶教質(zhì)量來改善此情況。 病房護士18 （10 年以上組）：“跟我交接的年輕護士質(zhì)量參差不齊，我認為可能跟病房的帶教質(zhì)量相關(guān)， 經(jīng)驗多的老護士帶出的新護士相對質(zhì)量高一些”。

3.2.2 知識： 臨床護士的跨學科護理知識有待提高工作3 年以上護士認為各病房專業(yè)不同，關(guān)注點有偏差，交接側(cè)重點不同，這均反映護士的專業(yè)能力不足，不能滿足雙方的護理需求，提示應(yīng)進一步提升護士的跨學科護理知識。 病房護士23 （10 年以上組）：“科室間側(cè)重點不同， 我們不了解重癥專業(yè)，ICU 護士對病房專科知識也不是很了解。 專業(yè)上的不同就會導(dǎo)致交接需求的不同”。病房護士20（3～10年組）：“我們胸科關(guān)注更多就是呼吸，比如患者咳痰方式、胸片，你們關(guān)注較少”。 ICU 護士5（3～10 年組）：“ICU 護士可能跟病房護士著重點不同，我們更關(guān)注患者病情變化，整體把握患者病情”。

3.2.3 技能： 臨床護士溝通技巧有待提高 有效溝通是保證結(jié)構(gòu)化交接順利實施的基礎(chǔ)，10 年以下受訪者表示缺乏溝通技巧阻礙了臨床交接， 包括護士與護理員溝通及醫(yī)護溝通， 溝通不暢直接影響交接效率。 病房護士15（3 年以內(nèi)組）：“一般接到ICU 患者轉(zhuǎn)入消息我們會請護理員準備物品，如果溝通不暢導(dǎo)致物品準備不齊全就會在接患者時措手不及。 ”ICU 護士6（3～10 年組）：“患者轉(zhuǎn)出前一般需復(fù)查血氣、心電圖，醫(yī)生查驗后方可拔除動脈并確定轉(zhuǎn)出，所以一定要和醫(yī)生溝通好，否則會耽誤時間，增加工作量和患者風險。 ”

3.2.4 行為規(guī)范： 患者參與交接程序有待加強 3年以上的大部分護士表示在整個交接過程中患者的參與情況會影響轉(zhuǎn)交接的順暢性。ICU 護士4（3～10 年組）：“有時候患者在ICU 期間獲得照顧的感受良好，被通知回病房后反而會焦慮，擔心回病房后得不到周全的照護，所以在轉(zhuǎn)出前提前告知和解釋，可以防止不必要的情緒波動， 也有利于交接工作的順利進行，但目前我們做的并不好。 ”病房護士18（10 年以上組）：“患者從ICU 轉(zhuǎn)回后并非他原來床位時患者就會不理解甚至產(chǎn)生情緒， 如果從開始讓患者參與到交接中，提前征求其意見，就會避免這種情況。 ”

3.2.5 環(huán)境因素： 交接信息系統(tǒng)智能化有待進一步完善 10 年以內(nèi)受訪者表示目前結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接的交接清單內(nèi)容較多，而且沒有和電子信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，無形中會增加工作量。病房護士12（3～10 年組）：“轉(zhuǎn)交接單挺好，但是內(nèi)容偏多，轉(zhuǎn)出前有許多工作需要做，就怕填寫不完整”ICU 護士1（3 年以內(nèi)組）：“我覺得這個轉(zhuǎn)交接單里的內(nèi)容和我們現(xiàn)在用的這個重癥電子系統(tǒng)中很多內(nèi)容是重復(fù)的， 如果這兩個電子系統(tǒng)能信息共享，很多內(nèi)容能夠自動導(dǎo)入的話，應(yīng)該能節(jié)省時間?！盜CU 護士5（3～10 年組）：“我轉(zhuǎn)患者前估計得花10 分鐘來填寫這些單子，如果一早上要轉(zhuǎn)出2 個患者的話，時間都得浪費在這方面。 ”

4 討論

4.1 護士對證據(jù)及實施證據(jù)的系統(tǒng)層面（流程、工具、人員）持積極態(tài)度 本研究發(fā)現(xiàn)，工作年限長的護士對結(jié)構(gòu)化交接持積極態(tài)度， 認為其有助于延續(xù)性護理，對循證實踐起關(guān)鍵作用。 據(jù)付艷芬等[6]也提出循證護理的醫(yī)院文化是證據(jù)成功轉(zhuǎn)化的土壤。 2015年我院成立循證轉(zhuǎn)化組[7]，采用項目管理運行模式，應(yīng)用KTA 模型推進知識轉(zhuǎn)化項目，營造了濃厚的循證文化氛圍。建議管理者應(yīng)重視建立循證氛圍，提升臨床護士對證據(jù)實施的依從性， 推動臨床變革。 此外， 高年資護士認為標準化的交接流程及交接單等工具、 轉(zhuǎn)運護理員以及年輕護士普遍認為護理組長的加入是結(jié)構(gòu)化交接實施的有力保障。 Sluisveld 等也指出[8]，ICU 患者轉(zhuǎn)出交接檢查表是提高ICU 患者轉(zhuǎn)出安全性和效率的促進因素。 為確保證據(jù)的順利實施，編制危重癥患者結(jié)構(gòu)化交接流程，制定轉(zhuǎn)出檢查清單等輔助工具，明確固定轉(zhuǎn)運員和護理組長在交接中的職責，能促使護士更好實施變革內(nèi)容。

4.2 加強證據(jù)實施者的知識與技能是循證實踐的關(guān)鍵

4.2.1 可通過完善帶教體系提高新護士的交接知識本研究顯示，新護士針對交接的相關(guān)知識掌握不全，認知水平有待提高，這與Kauppi 等[9]結(jié)果一致。護士知識缺乏是循證實踐障礙因素中普遍問題，同樣體現(xiàn)在其他領(lǐng)域[10]。 本研究中新護士對患者交接的流程、交接重點、交接主次認識不足，阻礙了結(jié)構(gòu)化交接在臨床中的實施。同時本研究中10 年以上組的受訪者認為加強新護士帶教體系可改善該問題。研究顯示[11]，針對ICU 新護士采用臨床路徑式培訓(xùn)是一種新的嘗試。 建議今后在循證護理實踐中也可以采用臨床路徑式教學法，完善新護士培訓(xùn)，提升其臨床技能，保證證據(jù)的順利實施。

4.2.2 提升護士跨學科護理知識是實施變革的基礎(chǔ)在本研究中，工作3 年以上護士提出在交接過程中因?qū)I(yè)不同，對患者的關(guān)注點不同，導(dǎo)致各自交接重點不同， 這均反映出護士的跨學科護理知識有待進一步提高。 由于危重患者病情復(fù)雜，變化快，即使患者符合轉(zhuǎn)出ICU 標準，仍存在一定風險，需要護士不僅具備本專業(yè)臨床技能，還要加強雙方交叉學科知識的學習。Kauppi 等[9]也發(fā)現(xiàn)，由于病房護士的危重癥專業(yè)能力不足，不能及時識別患者病情惡化的早期跡象，危及患者安全。 由此可見， 交叉學科知識的互相學習至關(guān)重要。提升護士跨學科護理知識是實施變革的基礎(chǔ)，加強?？谱o理教育的同時還應(yīng)注意學科間的交叉， 全方位提升護士的臨床護理技能，從而保證患者安全。

4.2.3 標準化溝通有利于保證信息完整性 在本研究中，10 年以下的護士表示在交接過程中，溝通不暢是阻礙臨床順利交接的重要影響因素。 Powell 等[12]研究也發(fā)現(xiàn)交流信息缺陷和差異會影響患者安全。 因此，加強護士的溝通技巧有利于促進交接過程順利實施， 從而降低患者不良結(jié)局。 目前指南推薦SBAR、ISBAR、iSoBAR 等標準化溝通技巧[2]。近年來，已有研究開始將標準化溝通運用到危重患者轉(zhuǎn)出交接中并取得不錯成效[13]。 建議對病房及ICU 護士均進行護士標準化溝通技巧方面的理論與實踐的培訓(xùn)，從而使臨床護士掌握標準化溝通技巧，促進證據(jù)的實施。

4.3 加強患者參與及信息化建設(shè)是循證實踐的基礎(chǔ) 隨著醫(yī)學模式改變和對患者權(quán)益的重視， 患者參與臨床決策越來越普遍。部分護士表示，在結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接過程中應(yīng)加強患者參與， 充分尊重其價值觀和意愿。 張翠翠等[14]的證據(jù)總結(jié)也提及，患者應(yīng)參與交接程序。因此，建議今后臨床結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接過程中納入患者意愿，充分尊重其選擇。其次，部分10 年以內(nèi)護士提及交接信息系統(tǒng)不夠智能化也是阻礙循證實踐的重要因素。 隨著《國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略綱要》[15]出臺，智慧護理應(yīng)運而生。作為智慧護理重要載體的臨床電子信息系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛， 但其智能化程度尚不能滿足目前的臨床需求， 尤其是在多個電子信息系統(tǒng)共存時，其信息共享、技術(shù)銜接尚有待進一步開發(fā)。 因此，在今后工作中逐步實現(xiàn)系統(tǒng)兼容，減少護士工作量是信息化主要方向。