趙云玲，索德寶，程立巖，張瑞君★

（1.沈陽和平抗風(fēng)竤中醫(yī)門診部，遼寧 沈陽 110001；2.沈陽抗風(fēng)竤痛風(fēng)研究院，遼寧 沈陽 110001）

痛風(fēng)石是一種沉積在關(guān)節(jié)附近的以尿酸鹽結(jié)晶為主要成分的結(jié)節(jié)[1]。一般來說，有8 年以上痛風(fēng)病史的患者，有50% 會(huì)形成痛風(fēng)石[2-3]。痛風(fēng)石不僅會(huì)破壞關(guān)節(jié)外形的美觀，還會(huì)影響關(guān)節(jié)功能，甚至引起關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直等嚴(yán)重后果[4]。目前，尚沒有針對痛風(fēng)石的特效藥，現(xiàn)行的有溶解痛風(fēng)石效果的藥物不但效果不明顯，還容易對患者的其他器官產(chǎn)生損傷[5]。田馳等[6]報(bào)道雌性紅萊菔濃縮原粉能減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）模型大鼠踝關(guān)節(jié)的腫脹度。梁再賦等[7]報(bào)道紅萊菔濃縮原粉能減輕AGA 模型大鼠踝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)。張汭鈞等[8]報(bào)道雌性紅萊菔具有溶解痛風(fēng)石的效果。本研究采用雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉對已形成痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者進(jìn)行治療，觀察其溶解痛風(fēng)石的效果，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年度來我門診就診的第一跖趾關(guān)節(jié)有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者63 例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組、試驗(yàn)組和聯(lián)合組，每組各21 例。三組患者的性別、年齡、病程資料詳見表1，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對照研究。本研究通過痛風(fēng)研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 三組患者基本資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》[9]和《痛風(fēng)和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》[10]制定本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有痛風(fēng)伴痛風(fēng)石病史，且痛風(fēng)石出現(xiàn)在跖趾關(guān)節(jié)；（2）受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、皮膚感染、皮膚潰爛等；（3）生化檢查時(shí)，血尿酸值超過420 μmol/L；（4）X 線檢查可見受累關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)缺損、不整齊或雙源CT 檢查可見痛風(fēng)石。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[11]，并結(jié)合本研究的實(shí)際情況，制定如下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有痛風(fēng)病史5 ～15 年；（3）第一跖趾關(guān)節(jié)有一個(gè)明顯痛風(fēng)石，其他部位無明顯痛風(fēng)石；（4）病情未處于急性發(fā)作期；（5）年齡為20 ～60 歲；（6）性別不限；（7）自愿加入本研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[11]，并結(jié)合本研究的實(shí)際情況，制定如下排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情處于急性發(fā)作期，第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重；（2）心、肝、腎等重要器官存在嚴(yán)重病變；（3）存在精神異常，無法配合研究；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）對本試驗(yàn)所用藥物過敏；（6）正在參與其他藥物試驗(yàn)；（7）不能完成本研究項(xiàng)目。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[11]，并結(jié)合本研究的實(shí)際情況，制定如下脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察期內(nèi)隨訪丟失的患者；（2）觀察期內(nèi)出現(xiàn)重要器官功能異常的患者；（3）未按時(shí)復(fù)查的患者；（4）因個(gè)人原因終止觀察的患者；（5）在觀察期內(nèi)自行服用受試藥品以外藥品或自行接受其他治療的患者；（6）觀察期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停止觀察或采取其他治療方法的患者；（7）研究者認(rèn)為因某些原因不再適合繼續(xù)觀察的患者。

1.6 方法

囑患者忌食高嘌呤食物，忌煙酒，常規(guī)作息，保證飲水量≥2500 mL/d[12]，治療期間除規(guī)定藥物外不使用其他藥物。治療組給予雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉（生產(chǎn)廠家：沈陽抗風(fēng)竤生物技術(shù)有限公司；生產(chǎn)批號：W960S211；規(guī)格：1.5 g/袋）治療，1.5+1.5g/次，3 次/d，舌下含服；對照組給予非布司他（生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130059 ；批號：19029025 ；規(guī)格：40 mg/ 片）治療，80 mg/ 次，1 次/d，口服；聯(lián)合組先給予非布司他治療，半小時(shí)后再給予雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉治療，二者的用法用量同上。三組患者在相同的條件下均治療90 d。

1.7 觀察指標(biāo)

（1）痛風(fēng)石顯影體積：分別于治療前后采用西門子FLASH 炫速雙光子CT 機(jī)測定患者的痛風(fēng)石顯影體積，掃描的基本參數(shù)為：A 球管電壓80 KV，有效電流250 mAs，B 球管電壓140 KV，有效電流125 mAs，開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose4D，準(zhǔn)直器64 mm×0.6 mm，螺距0.7，掃描厚度2.0 mm[13]，掃描部位：第一跖趾關(guān)節(jié)。通過容積顯示（VR）重建圖像，記錄綠色標(biāo)記的尿酸鹽結(jié)晶顯影體積。（2）血清尿酸、肌酐、尿素氮水平：分別于治療前后采集患者的清晨（8:00）肘前靜脈血，于采血前一天22:00 禁止進(jìn)食直到采血后，采血時(shí)患者取坐位，手臂保持放松，順著靜脈走向確保針頭與皮膚保持30°角快速刺入肘前靜脈，回血后針頭探入少許，采血針尾針置入真空抗凝管中采集血液5 mL，之后將血液樣本混勻、貼標(biāo)簽。采集完成后將血液標(biāo)本置于離心機(jī)內(nèi)以3500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心5 min，取上清液并在2 h 內(nèi)送檢。選用日立7600-020 型全自動(dòng)生化分析儀，以分光光度法測定血清尿酸、尿素氮水平，以酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清肌酐水平。檢測用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（3）血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平：分別于治療前后采集患者的靜脈血（采血方法同上），將血液標(biāo)本置于離心機(jī)內(nèi)以3500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心5 min，取上清液并在2 h 內(nèi)送檢。選用日立7600-020 型全自動(dòng)生化分析儀，以ELISA 法測定IL-1β、TNF-α水平。檢測用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均在相同條件下測量，統(tǒng)一處理。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組患者治療前后痛風(fēng)石大小變化、尿酸、肌酐、尿素氮等指標(biāo)的對比以配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較以單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法（方差齊時(shí)）或Dunnett’T3 檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)），計(jì)數(shù)資料用%表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后痛風(fēng)石顯影體積的比較

三組治療前的痛風(fēng)石顯影體積相當(dāng)（P＞0.05）。治療后，三組的痛風(fēng)石顯影體積較治療前均明顯縮小（P＜0.05）；試驗(yàn)組、聯(lián)合組的痛風(fēng)石顯影體積均小于對照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組、聯(lián)合組的痛風(fēng)石顯影體積相當(dāng)（P＞0.05）。詳見表2。

表2 三組治療前后痛風(fēng)石顯影體積的比較（mm3，± s）

表2 三組治療前后痛風(fēng)石顯影體積的比較（mm3，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05；△與對照組治療后比較，P ＜0.05；▲與試驗(yàn)組治療后比較，P ＞0.05。

組別 痛風(fēng)石顯影體積治療前 治療后對照組（n=21）5.12±1.84 4.59±2.13*試驗(yàn)組（n=21）5.74±1.91 4.37±1.82*△聯(lián)合組（n=21）5.09±2.67 4.25±2.43*△▲

2.2 三組治療前后血清尿酸、肌酐、尿素氮水平的比較

三組治療前的血清尿酸、肌酐、尿素氮水平相當(dāng)（P＞0.05）。治療后，對照組、聯(lián)合組的血清尿酸水平均較治療前明顯降低（P＜0.05）；試驗(yàn)組的血清尿酸水平較治療前明顯升高，且高于對照組、聯(lián)合組（P＜0.05）。治療后，對照組的血清尿素氮、肌酐水平與治療前相當(dāng)（P＞0.05）；試驗(yàn)組、聯(lián)合組的血清尿素氮、肌酐水平較治療前均明顯降低，且均低于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組的血清尿素氮、肌酐水平較試驗(yàn)組均有所增高（P＜0.05）。詳見表3。

表3 三組治療前后血清尿酸、肌酐、尿素氮水平的比較（± s）

表3 三組治療前后血清尿酸、肌酐、尿素氮水平的比較（± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05；△與對照組治療后比較，P ＜0.05；▲與試驗(yàn)組治療后比較，P ＜0.05。

組別 尿酸（μL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=21）528.13±79.04 411.56±88.88* 8.17±2.15 8.21±1.87 96.28±8.00 89.52±19.90試驗(yàn)組（n=21）559.45±72.35 624.33±76.73*△ 8.26±1.48 6.18±1.57*△ 103.41±17.17 76.53±11.22*△聯(lián)合組（n=21）524.80±86.12 409.74±77.23*▲ 7.94±2.18 6.82±2.00*△▲ 97.73±14.18 82.35±11.56*△▲

2.3 三組治療前后血清IL-1β、TNF-α 水平的比較

三組治療前的血清IL-1β、TNF-α 水平相當(dāng)（P＞0.05）。治療后，對照組的血清IL-1β、TNF-α水平與治療前相當(dāng)（P＞0.05）；試驗(yàn)組、聯(lián)合組的血清IL-1β、TNF-α 水平較治療前均明顯降低，且均低于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組的血清IL-1β、TNF-α水平較試驗(yàn)組略有升高（P＞0.05）。詳見表4。

表4 三組治療前后血清IL-1β、TNF-α 水平的比較（± s）

表4 三組治療前后血清IL-1β、TNF-α 水平的比較（± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05；△與對照組治療后比較，P ＜0.05；▲與試驗(yàn)組治療后比較，P ＞0.05。

組別 IL-1β（pg/mL）TNF-α（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=21）129.43±4.56 100.22±10.00 29.46±1.51 21.11±1.95試驗(yàn)組（n=21）136.51±7.32 88.75±8.86*△ 30.55±1.16 12.27±1.28*△聯(lián)合組（n=21）131.21±7.83 92.15±9.23*△▲ 31.29±1.30 13.98±1.73*△▲

3 討論

痛風(fēng)石是尿酸鹽結(jié)晶長期沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)形成的結(jié)石，是痛風(fēng)的典型臨床表現(xiàn)之一[14]?，F(xiàn)階段，關(guān)于痛風(fēng)石的成分有了大致統(tǒng)一的研究結(jié)果。汪群力等[15]以切除的痛風(fēng)石標(biāo)本為實(shí)驗(yàn)對象，將處理后的痛風(fēng)石標(biāo)本通過傅里葉變換紅外光譜儀、掃描電鏡、熱重分析儀等進(jìn)行觀察，分析出痛風(fēng)石中尿酸鈉約占56%，有機(jī)成分約占14%。痛風(fēng)石形成的因素眾多，高尿酸血癥發(fā)病早或病程長、血尿酸水平持續(xù)升高、引起高尿酸血癥的誘因持續(xù)存在等，都可能導(dǎo)致痛風(fēng)石形成[16]。痛風(fēng)石一旦形成，輕則影響關(guān)節(jié)外觀，重則導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限[17]。此外，痛風(fēng)石相當(dāng)于一個(gè)不穩(wěn)定的尿酸庫，可持續(xù)向周圍組織析出尿酸鹽，增加腎臟排泄尿酸的負(fù)荷，進(jìn)而增加了腎結(jié)石及腎功能受損的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶還可以誘導(dǎo)諸如IL-1β、TNF-α、免疫球蛋白等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，引起炎癥反應(yīng)[18]。目前，對于部分痛風(fēng)石嚴(yán)重的患者，可采取手術(shù)治療，但患者的術(shù)后并發(fā)癥較多，易出現(xiàn)局部皮膚愈合不良、壞死等情況[19]。因此，只有當(dāng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)石引起關(guān)節(jié)功能障礙、壓迫神經(jīng)、病灶皮膚破潰等情況時(shí)才考慮手術(shù)，對于痛風(fēng)石的治療核心仍是降低血尿酸水平，使其維持至目標(biāo)值以下，從而促進(jìn)痛風(fēng)石的溶解[20]。非布司他是黃嘌呤氧化酶抑制劑，能選擇性抑制黃嘌呤氧化酶的活性，不需要大劑量重復(fù)給藥就能發(fā)揮降尿酸作用，同時(shí)其對肝腎功能的影響較小，不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，是臨床常用的降尿酸藥物[21]。但痛風(fēng)石成分復(fù)雜，尿酸鹽結(jié)晶只是其中的組成部分，單純通過降低尿酸的方法來溶解痛風(fēng)石不僅無法完全溶解痛風(fēng)石，還會(huì)因長期服用降尿酸藥物而導(dǎo)致機(jī)體的抗藥性增加，且長期服藥還易出現(xiàn)不良反應(yīng)[22-23]。因此，通過降尿酸來溶解痛風(fēng)石并非恰當(dāng)?shù)姆椒?，但相較于手術(shù)取石來說，仍屬于較為安全的方法。

雌性紅萊菔是萊菔的特殊品種，基原為十字花科植物“蘿卜核- 胞質(zhì)雄性不育系（純雌性系）”新品種[24]的塊根。為了便于儲(chǔ)存、運(yùn)輸和應(yīng)用，我們將雌性紅萊菔炮制成雌性紅萊菔濃縮原粉。《本草綱目》記載萊菔“根葉同功”，推測雌性紅萊菔葉與雌性紅萊菔作用相同，所以我們也將雌性紅萊菔葉炮制成濃縮原粉。在實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)雌性紅萊菔及萊菔葉有溶解痛風(fēng)石的效果[8]。田馳等[6]以尿酸鈉溶液注射大鼠右踝脛跗關(guān)節(jié)制造急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型，并用雌性紅萊菔濃縮原粉進(jìn)行干預(yù)，觀察到大鼠的右踝關(guān)節(jié)腫脹度明顯消退，其血清中超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的活性明顯增加，其右踝關(guān)節(jié)滑膜中的Nrf2 平均光密度值明顯增加，表明雌性紅萊菔能減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)腫脹度，且這一作用是通過上調(diào)Nrf2 的表達(dá)水平，提高抗氧化酶SOD、CAT、GSH-Px 的活性實(shí)現(xiàn)的。梁再賦等[7]用相同的方法制造急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型，用雌性紅萊菔濃縮原粉進(jìn)行干預(yù)，觀察到雌性紅萊菔能降低模型大鼠的IL-1β、TNF-α 水平及滑膜部位肥大細(xì)胞數(shù)量和脫顆粒百分比，同時(shí)還能降低滑膜組織中TLR2、TLR4 和MyD88 分子的表達(dá)，表明雌性紅萊菔能通過降低TLR/MyD88/IL-1β 通路分子的表達(dá)來降低IL-1β、TNF-α 水平、肥大細(xì)胞數(shù)量及脫顆粒百分比。以上兩個(gè)研究均體現(xiàn)雌性紅萊菔是通過調(diào)節(jié)相關(guān)免疫因子或抗氧化因子的水平發(fā)揮效用的，因此可以推斷雌性紅萊菔具有調(diào)節(jié)免疫的功能。本研究結(jié)果顯示，雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉能有效溶解痛風(fēng)石，其效果優(yōu)于非布司他，但二者聯(lián)合應(yīng)用并不能提高溶石效果；雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉的應(yīng)用能明顯改善痛風(fēng)患者的腎功能指標(biāo)，這點(diǎn)是非布司他所不具備的。但雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉在溶解痛風(fēng)石的過程中會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，以及致炎因子IL-1β、TNF-α 降低。由此我們推測雌性紅萊菔不一定是通過降低血尿酸來溶解痛風(fēng)石的，可能是通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)這一效果。

綜上所述，雌性紅萊菔能溶解痛風(fēng)石，其效果優(yōu)于非布司他，且能改善腎功能指標(biāo)，值得在臨床上推廣。但本研究的樣本量較小，觀察時(shí)間短，缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐，后續(xù)可進(jìn)行深入研究。同時(shí)，雌性紅萊菔是如何溶解痛風(fēng)石的，在溶解痛風(fēng)石的過程中為何尿酸會(huì)升高，其機(jī)理值得進(jìn)一步探究。