賈文娟,李 婷,倪洋洋,計(jì)金雙,盧湘怡,黃 歡

1.湖北省江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖北武漢 430056;2.湖北省赤壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北咸寧 437300;3.湖北省武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北武漢430014

雙子宮雙側(cè)妊娠較為罕見,但妊娠時(shí)常與流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。本文報(bào)道1例雙子宮雙側(cè)妊娠病例并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道,以提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,29歲,以“第二胎,孕28+6周,惡心、嘔吐、腹瀉1 d”于2019年11月12日首次來武漢市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)就診。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)期5 d,周期28 d,經(jīng)量正常,有痛經(jīng),末次月經(jīng)：2019年4月24日,預(yù)產(chǎn)期：2020年2月1日。該孕婦此次為自然受孕。停經(jīng)50+d查B超顯示：宮內(nèi)早孕,雙活胎。孕早期有早孕反應(yīng),孕4+個(gè)月自覺胎動(dòng),孕期無陰道出血,無頭昏、視物模糊等不適。定期產(chǎn)前檢查：羊水穿刺低危,未做口服葡萄糖耐量試驗(yàn),自訴空腹和餐后2 h血糖正常范圍,平時(shí)血壓維持在正常范圍。2019年9月24日外院超聲提示：雙活胎,孕婦完全性雙角子宮可能。孕婦訴2019年11月11日晚餐后開始惡心、嘔吐,后腹瀉3次,伴隨發(fā)熱,體溫最高達(dá)37.9 ℃,2019年11月12日清晨又腹瀉1次,遂來本院就診,患者仍有惡心、頭痛,無腹痛,未動(dòng)紅,未破水,自覺胎動(dòng)如常?；颊哂?018年孕45+d自然流產(chǎn)1次,超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙子宮畸形,未做任何特殊處理,無其他特殊病史。入院時(shí)體檢顯示,體溫：37.5 ℃,脈搏：85次/分,呼吸：20次/分,血壓：110/70 mm Hg,神志清楚,檢查合作,心肺聽診未聞及明顯異常,腹膨隆。專科檢查：孕婦腹壁較厚,未清楚捫及2個(gè)宮底,宮高30 cm,腹圍105 cm,胎心142～150 次/分,規(guī)則,未及宮縮。本院查血常規(guī)顯示：白細(xì)胞8.64×109/L(3.5×109/L～9.5×109/L),中性粒細(xì)胞89.9%(40%～75%),血紅蛋白109 g/L(115～150 g/L),血小板109 g/L(125～350 g/L);超敏C反應(yīng)蛋白：4.24 mg/dL(0～0.6 mg/dL);超聲提示：腹腔可見2個(gè)子宮,孕婦雙子宮畸形,雙活胎,胎兒分別位于兩側(cè)子宮內(nèi),A胎兒(左側(cè))超聲孕周29+1周,雙頂徑7.3 cm;B胎兒(右側(cè))超聲孕周27+6周,雙頂徑6.5 cm,胎兒B雙頂徑偏小,見圖1。以“發(fā)熱待查：腹瀉?雙胎：孕2產(chǎn)0孕28+6周待產(chǎn);妊娠合并完全性雙子宮”收入本院。入院后觀察雙胎胎心、胎動(dòng)及產(chǎn)兆,給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,孕婦惡心、嘔吐、腹瀉等不適明顯好轉(zhuǎn),3 d后出院。隨訪獲知孕婦于2019年11月16日因下腹明顯發(fā)緊5～6 min,持續(xù)20 s左右,急診于武漢協(xié)和醫(yī)院治療。入院后檢查宮口已開大2 cm,僅觸及一個(gè)宮頸,由于患者保胎意愿極強(qiáng),醫(yī)生告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后給予硫酸鎂抑制宮縮治療及地塞米松促胎肺成熟,隨后出現(xiàn)規(guī)律宮縮,宮縮漸強(qiáng),醫(yī)生告知早產(chǎn)不可避免,2 h后宮口開全經(jīng)陰道分娩一男活嬰,體質(zhì)量1 300 g,輕度窒息,另一胎足先露或橫位,結(jié)合家屬意愿等綜合考慮行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活男嬰,體質(zhì)量1 350g,仍有輕度窒息,2個(gè)男嬰經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入新生兒科,術(shù)中證實(shí)為雙子宮雙宮頸。2個(gè)男嬰均存活,發(fā)育正常,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥等。

圖1 雙子宮雙胎彩超

2 討 論

雙子宮是先天性子宮發(fā)育異常的一種,主要原因是兩側(cè)苗勒管在胚胎發(fā)育的過程中完全未融合而各自發(fā)育形成2個(gè)子宮體和2個(gè)宮頸,陰道也完全分開,左右側(cè)子宮各有單一的輸卵管和卵巢,亦有雙子宮、單宮頸、單陰道[1]。雙子宮作為不常見的苗勒管畸形(MDAs)的類型之一,約占所有MDAs的8.3%,雙子宮的患病率為1/30 000～1/10 000,雙子宮雙側(cè)宮腔同時(shí)妊娠的發(fā)病率約為1/100萬[2-3]。雙側(cè)子宮妊娠時(shí)可同期受孕,也可異期復(fù)孕,早孕期可超聲檢查亦可輔助檢查[4]。

大多數(shù)雙子宮患者可能無任何癥狀,當(dāng)伴有陰道縱隔時(shí)可能出現(xiàn)性交困難或痛經(jīng),一般在人工流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查、甚至分娩時(shí)會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)[1]。專科檢查時(shí)可捫及子宮呈分叉狀,目前相對(duì)于有創(chuàng)檢查如宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影及磁共振檢查等,三維多平面超聲用作一種無創(chuàng)檢查方法來確定子宮解剖結(jié)構(gòu)結(jié)果較為準(zhǔn)確,其冠狀切面會(huì)顯示2個(gè)完整的子宮體,各自有獨(dú)立的內(nèi)膜、宮壁和宮頸,一般2個(gè)宮體大小一致[5]。雙子宮患者如無生育要求,則無須特殊的臨床處理,也有一些研究報(bào)道,未經(jīng)治療的雙子宮女性生育力優(yōu)于其他MADs女性[6]。當(dāng)患者存在反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況時(shí),臨床醫(yī)生需高度懷疑患者雙子宮畸形可能,故行專科檢查時(shí)注意是否同時(shí)存在雙陰道雙宮頸,當(dāng)?？茩z查結(jié)果不理想時(shí)建議患者行三維超聲以明確診斷,以便后期妊娠指導(dǎo)。若行早期人工流產(chǎn)術(shù)建議術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)以防誤刮于未孕側(cè)子宮,造成胚胎漏刮;無論單側(cè)或雙側(cè)宮腔妊娠均需注意流產(chǎn)、早產(chǎn)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);分娩后需嚴(yán)密觀察子宮收縮情況,減少產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。

由于雙子宮雙側(cè)妊娠病例較少,目前沒有推薦終止妊娠的具體途徑,有研究顯示,雙子宮雙側(cè)妊娠也可成功自發(fā)陰道分娩,因此雙子宮雙側(cè)妊娠患者并非是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對(duì)指征[2]。但更可能是因胎位不正或難產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn),其次是由于子宮解剖結(jié)構(gòu)的異常,懷孕難度及危險(xiǎn)度較正常子宮增加,這類患者多數(shù)是在人工生殖技術(shù)和胚胎移植的輔助下成功懷孕,因此胎兒較為珍貴,故而放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩的時(shí)間和方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)前隨訪情況而確定。

雙子宮雙胎妊娠較為罕見,研究發(fā)現(xiàn)雙子宮妊娠(多為單胎妊娠)與各種產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān),特別是流產(chǎn)、胎位不正、早產(chǎn)等發(fā)生率較高,此外容易發(fā)生胎膜早破、子宮破裂、子宮扭轉(zhuǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等高危并發(fā)癥,常合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息,圍生期死亡率增加等風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。因此當(dāng)雙子宮雙胎妊娠時(shí),幾乎所有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加,故應(yīng)加強(qiáng)妊娠期的監(jiān)管。

本例患者妊娠期間出現(xiàn)早產(chǎn),一側(cè)子宮腔內(nèi)胎兒經(jīng)陰道成功分娩,而另一側(cè)子宮腔內(nèi)因胎兒胎位不正綜合考慮后選擇剖宮產(chǎn),2個(gè)新生兒均存在窒息情況,既往發(fā)生自然流產(chǎn)1次。通過分析本例患者的診療過程,筆者認(rèn)為應(yīng)該對(duì)有先兆早產(chǎn)患者,盡早使用宮縮抑制劑等保胎藥物,延長(zhǎng)孕齡,促進(jìn)胎兒發(fā)育,必要時(shí)輔以氨基酸及改善微循環(huán)等措施[10],雖然宮頸功能不全是畸形子宮發(fā)生早產(chǎn)的主要原因[8],但有研究發(fā)現(xiàn)雙子宮畸形并不常見宮頸功能不全,因此不建議例行宮頸環(huán)扎術(shù),除非在妊娠期間通過臨床檢查或超聲檢查有宮頸功能不全或擴(kuò)張的證據(jù),存在反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)病史的雙子宮患者可考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)[6]。由于雙子宮患者的宮腔形態(tài)、大小都不同于正常子宮宮腔,因此對(duì)存在胎位異常的患者,前期可以不考慮糾正,于分娩時(shí)可適當(dāng)放松剖宮產(chǎn)指征[11]。對(duì)于發(fā)生無癥狀性流產(chǎn)征兆的雙子宮患者,有研究表明這可能與另一側(cè)未孕子宮蛻膜變性出血有關(guān),這種情況則不需要相關(guān)的保胎治療[12];若發(fā)生與子宮內(nèi)膜形成不良、黃體功能不全等相關(guān)的流產(chǎn),可考慮予以黃體酮等相關(guān)藥物對(duì)癥治療[8];對(duì)于出現(xiàn)不孕或反復(fù)流產(chǎn)的雙子宮患者時(shí),陶光實(shí)[13]認(rèn)為行子宮畸形糾正術(shù)后并沒有改善患者生殖能力,還可能導(dǎo)致宮頸功能不全或狹窄,但有研究認(rèn)為行子宮畸形糾正術(shù)是可行、安全、有效的方法,是可以改善雙子宮患者妊娠結(jié)局的[14],因此是否行子宮畸形糾正術(shù)仍存在爭(zhēng)議。由于雙子宮的宮腔形態(tài)及血管分布都不同于正常子宮,妊娠期間子宮肌層及胎盤血液供應(yīng)不良,直接影響胎兒的生長(zhǎng)與發(fā)育,從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,出生后易發(fā)生中、重度窒息[15-16],因此妊娠期間需要密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況,目前臨床主要是通過超聲監(jiān)測(cè)胎兒的頭圍、腹圍、體質(zhì)量及彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等評(píng)估胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況,每日胎動(dòng)次數(shù)也可提示胎兒宮內(nèi)有無缺氧等情況,此外分娩時(shí)必須做好新生兒的搶救準(zhǔn)備工作。

綜上所述,雙子宮患者妊娠常引起諸多不良的妊娠結(jié)局,因此對(duì)于初次就診的患者,臨床醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)詢問患者孕產(chǎn)史,提高臨床醫(yī)生?？茩z查水平,對(duì)于存在反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等病史者應(yīng)該考慮雙子宮畸形可能,建議患者首選三維彩超檢查以明確診斷;對(duì)于孕期發(fā)現(xiàn)有雙子宮畸形的患者應(yīng)該進(jìn)行高危妊娠管理,密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況及宮頸狀況,根據(jù)患者情況選擇最佳分娩方式。雖然雙子宮雙側(cè)同時(shí)妊娠的發(fā)生率不高,僅約百萬分之一,一旦發(fā)生,妊娠期及分娩期的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)高度重視,目前關(guān)于雙子宮雙側(cè)同時(shí)妊娠的相關(guān)文獻(xiàn)非常有限。因此,需要進(jìn)行更多的研究,積極收集相關(guān)的病例資料及前瞻性數(shù)據(jù),以便臨床醫(yī)生能夠充分建議和護(hù)理患者。