李 哲，管玉龍，黑飛龍

肝素及低分子肝素作為抗凝劑在臨床上應(yīng)用廣泛。 然而，少數(shù)患者在使用肝素抗凝治療時，出現(xiàn)以血小板計數(shù)降低、血栓形成、皮膚壞死為主要臨床表現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，稱為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia， HIT）。 目前認(rèn)為，HIT 是一種由肝素或低分子肝素引起的抗體介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)；在接受肝素治療的成年人中，其患病率約為0.5%～5%［1］。 但不同手術(shù)HIT 患病率有所不同，有研究表明，胸內(nèi)及鎖骨下血管介入手術(shù)HIT 發(fā)病率較高，靜脈重建手術(shù)次之［2］。 而在體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）患者中，雖然發(fā)生血小板數(shù)量減少的概率可高達(dá)25%，但最終確診HIT 約為3.7%；值得注意的是，HIT 的患病概率與ECMO 持續(xù)時長并無明顯相關(guān)性［3］。 HIT 是一種血栓前狀態(tài)，如果不及時干預(yù)，往往會造成嚴(yán)重的血栓栓塞并發(fā)癥。 Brown 等［4］發(fā)現(xiàn)，HIT 患者的手術(shù)死亡率為21.8%，而非HIT 患者的手術(shù)死亡率為5.3%；其中，29.1%的HIT 患者發(fā)生血栓栓塞事件，而非HIT 患者發(fā)生該事件的比例為2.9%。 因此，盡早的診斷與合理的處理對HIT 十分重要。 ECMO 是一種改良的體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）技術(shù)，它們均需經(jīng)由人工回路將血液引出人體，通過人工肺氧合、去除二氧化碳，再泵回體內(nèi)。 在此過程中，為避免血液暴露于人工材料時發(fā)生血栓并發(fā)癥，常常使用肝素進(jìn)行全身抗凝處理。 而當(dāng)患者確診HIT 時，肝素的使用將會成為十分謹(jǐn)慎的事情。

1 HIT 機(jī)制

HIT 發(fā)病機(jī)制涉及肝素-血小板4 因子（platelet factor 4，PF4）復(fù)合物的形成，PF4 由巨核細(xì)胞合成，儲存于巨核細(xì)胞和血小板α 顆粒中，攜帶正電荷。當(dāng)與帶負(fù)電荷的肝素結(jié)合后，PF4 構(gòu)象改變，暴露出新的抗原決定簇，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，與IgG 抗體結(jié)合形成復(fù)合物IgG-PF4-H［5］。 該復(fù)合物可聚集于細(xì)胞表面，激活單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，促使其釋放組織因子，引起內(nèi)皮損傷，引發(fā)凝血級聯(lián)放大反應(yīng)；在血漿中還可與Fcγ 受體Ⅱa（FcγRIIa）結(jié)合，進(jìn)一步活化血小板，釋放更多PF4，形成惡性循環(huán)，最終消耗大量血小板［5］。

2 HIT 診斷

病史及臨床表現(xiàn)是HIT 診斷的基礎(chǔ)，患者既往或正在使用肝素，血小板計數(shù)明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥即可懷疑HIT。 HIT 疑似患者應(yīng)在動態(tài)監(jiān)測血小板數(shù)量的基礎(chǔ)上采用4T’s 評分進(jìn)行臨床危險度分層［1，6］。 該評分主要通過四個方面去評估患者的HIT 風(fēng)險：血小板減少的數(shù)量特征、血小板減少的時間特征、血栓形成的類型以及其他導(dǎo)致血小板減少的原因（表1）。 需要注意的是，該評分對于HIT 診斷敏感度較高，具有較高的陰性預(yù)測值，低度臨床可能性（≤3 分）患者可基本排除HIT；但特異度有限，對于中高臨床可能性（＞3 分）的患者，則需實驗室檢查進(jìn)一步明確［6］。

表1 4T's 評分

針對4T’s 評分的上述缺陷，如何更好地評估患者HIT 的可能性也成為了當(dāng)前研究的方向之一。HIT 專 家 概 率 評 分（HIT expert probability score，HEP）綜合了較4T’s 更多的臨床特征，包括血小板計數(shù)下降程度、下降時間、最小計數(shù)、血栓、皮膚壞死、急性全身性反應(yīng)、出血以及有無其它血小板減少誘因，針對每項指標(biāo)賦予不同評分，最終亦通過累計分?jǐn)?shù)對患者HIT 可能性進(jìn)行分層。 然而，目前對于HEP 的預(yù)測能力仍有爭議，部分研究表明，對于特定人群，該評分較4T’s 評分可能有更好的表現(xiàn)。 而對于更廣泛的人群，HEP 的預(yù)測能力可能與4T’s相似［7］。 但是當(dāng)前，HEP 評分的復(fù)雜性使其在臨床中的推廣及應(yīng)用存在一定的困難。 因此，除HEP外，也有研究著力于構(gòu)建改良型4T’s 評分，但該評分的運(yùn)用亦需要更多臨床試驗的進(jìn)一步驗證［8］。

針對中高臨床可能性的患者，需采用實驗室檢查進(jìn)一步明確，包括血小板功能分析試驗和HIT 抗體檢測等［9］。 HIT 抗體檢測主要采用的是酶聯(lián)免疫吸附試驗，包括混合抗體（IgG、IgA、IgM）檢測和IgG特異性抗體檢測；其中，HIT 混合抗體診斷特異性較低，但敏感性較高，僅可用于排除診斷；IgG 特異性抗體診斷的特異性高，在設(shè)定合理臨界值的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床評估可實現(xiàn)診斷［9-10］。

功能試驗主要是檢驗在肝素存在的前提下患者血清誘導(dǎo)激活血小板的能力，以此診斷HIT，主要包括5-羥色胺釋放試驗（Serotonin release assay，SRA）、肝素誘導(dǎo)的血小板活化試驗等。 其中以SRA敏感性和特異性較高，被認(rèn)為是HIT 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 但功能試驗耗時長，操作技術(shù)要求高，僅可在少數(shù)實驗室完成，因此僅做確診實驗［10］。

3 HIT 患者肝素替代抗凝方案

患者一經(jīng)診斷或者高度懷疑HIT 應(yīng)立即停用肝素，并接受非肝素類抗凝藥物治療［6］。 HIT 患者肝素替代抗凝藥物見表2。

表2 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者肝素替代抗凝藥物

3.1 直接凝血酶抑制劑（direct thrombin inhibitors，DTI） 與肝素相比，DTI 有諸多優(yōu)點(diǎn)。 首先，DTI 直接結(jié)合凝血酶，不消耗抗凝血酶，使其在抗凝血酶活性較低的患者中更為可靠。 其次，DTI 不存在HIT相關(guān)抗原，可避免誘發(fā)HIT。 但需要注意的是，當(dāng)前DTI 除達(dá)比加群外，其余均無特異性拮抗藥物［11］。

3.1.1 比伐盧定 可逆性結(jié)合凝血酶，2 ～4 min 即可發(fā)揮作用。 比伐盧定20%經(jīng)腎臟代謝，80%經(jīng)血漿蛋白酶水解，其在腎功能正常的患者體內(nèi)半衰期為25 min［12］。 經(jīng)血漿蛋白酶水解是比伐盧定應(yīng)用的優(yōu)勢，但血流瘀滯區(qū)域蛋白酶水解加快，低溫時水解減慢，這在ECMO 及ECC 過程中需要額外注意。美國ECC 抗凝指南建議，HIT 患者ECC 中采用DTI抗凝時推薦使用比伐盧定，可先經(jīng)靜脈給予負(fù)荷劑量1.5 mg／kg，ECC 管路中預(yù)充50 mg，術(shù)中以2.5 mg／（kg·h）泵入，維持血藥濃度10 ～15 mg／L，結(jié)束時ECC 系統(tǒng)可追加50 mg 防止血栓形成［13］。 蝰蛇毒凝血時間（ecarin clotting time，ECT）與比伐盧定抗凝水平線性相關(guān)性較強(qiáng)，但當(dāng)前開展ECT 檢查的醫(yī)院較少，所以臨床工作及研究中更多還是以活化凝血時間（activated clotting time， ACT）及活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin，APTT）衡量；當(dāng)前認(rèn)為，維持ACT 或APTT 于正常值2 ～3 倍是較為合理的ECC 抗凝水平區(qū)間，部分研究認(rèn)為需維持ACT≥450 s 才能達(dá)到ECC 的抗凝要求［14-15］。對于ECMO 患者，可以2.5 μg／（kg·min）起始泵注，以APTT 50～70 s 為目標(biāo)調(diào)整泵注速度［14，16］。

當(dāng)前，比伐盧定抗凝治療的有效性及安全性已經(jīng)得到一定的驗證：與肝素相比，比伐盧定能夠降低ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間患者對于血制品的需求，減少患者的死亡率［17-18］。 近期一項薈萃分析對此進(jìn)行了一定的探究與總結(jié)：對于小兒ECMO，比伐盧定可顯著降低出血、血栓形成和住院死亡的概率；對于成人ECMO，出血發(fā)生率、30 d 死亡率和ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)時間亦有所降低［19］。 另一方面，對于ECC 期間比伐盧定應(yīng)用的安全性，Carlson 等［20］進(jìn)行了一定的探索。 研究發(fā)現(xiàn)，ECC 期間采用比伐盧定抗凝的患者，其30 d死亡率與肝素組相比有所降低；在校正血小板減少程度和回路長度后，肝素組與比伐盧定組在30 d 死亡率、血栓形成及出血等方面未見明顯差異。

3.1.2 阿加曲班 與比伐盧定類似，均為可逆性結(jié)合凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但起效時間較比伐盧定慢（30 min），藥物半衰期稍長（40～50 min）。 阿加曲班經(jīng)肝臟代謝，中度肝功能不全患者體內(nèi)半衰期延長至152 min。 當(dāng)前，阿加曲班的最佳劑量仍有待進(jìn)一步探索，對于ECMO 患者，可給予2 μg／（kg·min）維持，ECC 則為5 ～25 μg／（kg·min）［12，14］。 對于其抗凝水平監(jiān)測，當(dāng)前亦有爭議，部分研究認(rèn)為阿加曲班用于ECMO 抗凝需維持APTT 1.5～2.5 倍正常值，ECC 中抗凝則需維持ACT 300～400 s［21］。 關(guān)于阿加曲班在ECMO 中的應(yīng)用，F(xiàn)isser 等［22］在一項回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，使用阿加曲班抗凝的患者血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并未顯著增加，同時患者血小板數(shù)量下降程度更小，所需的血制品也相對更少。 Geli 等［23］分析了13 項相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究在使用阿加曲班進(jìn)行ECMO 抗凝時未使用負(fù)荷劑量，泵注劑量為0.05～2 μg／（kg·min），其中大多采用APTT 評估抗凝水平，其最佳水平位于43 ～70 s 至60 ～100 s 之間，部分以活化凝血時間進(jìn)行評估，維持其位于150～210 s 至180～230 s 之間。 該分析認(rèn)為，阿加曲班用于ECMO 抗凝，其出血和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率與使用肝素抗凝的患者相當(dāng)，但不足的是當(dāng)前研究多為病例報告和小規(guī)模人群，尚無關(guān)于阿加曲班作為ECMO 患者一線抗凝劑的報道。

3.2 因子Xa 抑制劑

3.2.1 達(dá)那肝素（Danaparoid） 達(dá)那肝素是低分子量、硫酸化糖胺聚糖的混合物，包括硫酸肝素、硫酸皮膚素和硫酸軟骨素，主要通過抗凝血酶增強(qiáng)對凝血因子Xa 和凝血酶的抑制，發(fā)揮抗血栓形成的作用。 該藥物大部分經(jīng)由腎臟排除，所以腎功能不全的患者易造成藥物蓄積。 當(dāng)前，達(dá)那肝素在加拿大、日本、歐洲和澳大利亞可用于HIT 的替代抗凝，但由于其半衰期較長（22 h），無拮抗藥物，抗凝效果有限，當(dāng)前關(guān)于ECMO 及ECC 的研究仍較少［24］。 目前，ECMO 中可采用1.2～2 U／（kg·h）維持抗Xa 活性0.4～0.8 U／ml，行ECC 時應(yīng)先于ECC 系統(tǒng)中加入3 000 U，靜脈注射負(fù)荷劑量100 U／kg，后續(xù)予以200 U／h 泵入，維持抗Xa 活性1.2～1.8 U／ml［12，25］。

3.2.2 磺達(dá)肝癸鈉 該藥是一種合成的高度硫酸化的五糖，可與抗凝血酶結(jié)合，對因子Xa 產(chǎn)生長效抑制作用，但對凝血酶無抑制作用。 磺達(dá)肝癸鈉皮下注射后吸收迅速（30 min），但其半衰期較長，可達(dá)17～21 h。 磺達(dá)肝癸鈉治療劑量很少延長APTT，可以使用抗Xa 因子測定法和藥物血漿濃度測定評估抗凝水平，但考慮其藥代動力學(xué)較穩(wěn)定，并不需要頻繁進(jìn)行抗凝水平監(jiān)測。 需要注意的是，磺達(dá)肝癸鈉同樣也可啟動抗PF4 抗體的形成，但其分子量較小，通常無法引起級聯(lián)放大反應(yīng)激活血小板。 盡管如此，部 分 學(xué)者仍對此表示擔(dān)憂［26-27］。 Schindewolf等［28］在ECMO 患者中嘗試性使用磺達(dá)肝癸鈉抗凝，發(fā)現(xiàn)使用磺達(dá)肝癸鈉的患者雖然血小板計數(shù)較少，但血栓并發(fā)癥發(fā)生概率相對較低。 在一項ECC 病例報告中，Khoury 等［29］采用靜脈注射7.5 mg、皮下注射2.5 mg 磺達(dá)肝癸鈉的方式進(jìn)行抗凝。 在此期間，該患者未出現(xiàn)出血、血栓相關(guān)并發(fā)癥。 當(dāng)前，關(guān)于磺達(dá)肝癸鈉在ECC 中應(yīng)用的探究仍較少，其可行性仍需更多研究的進(jìn)一步認(rèn)證。

3.3 HIT 抗體清除 目前，為避免HIT 患者ECC 期間使用肝素抗凝引起血栓栓塞并發(fā)癥，部分研究著眼于清除HIT 患者體內(nèi)相應(yīng)抗體，其中主要包括免疫吸附、治療性血漿置換及免疫球蛋白的使用等。Füreder 等［30］在一項病例報告中采用半選擇性免疫吸附劑清除HIT 相關(guān)抗體：該患者連續(xù)3 天進(jìn)行免疫吸附治療，第三次治療后抗體下降至目標(biāo)水平，ECC 過程中采用肝素進(jìn)行抗凝，予以魚精蛋白進(jìn)行拮抗。 在后續(xù)18 個月的隨訪過程中，該患者均未發(fā)現(xiàn)血栓栓塞事件。 而在另一項回顧性研究中，Soares等［31］分析了治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）和靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG）用于HIT 患者ECC 的可能性，發(fā)現(xiàn)TPE 或IVIG 治療與更高概率的住院死亡、出血和感染等結(jié)局相關(guān)。 但I(xiàn)VIG 與TPE 相比，死亡率、血栓形成、出血、感染、住院時間和住院費(fèi)用，沒有顯著差異。

3.4 肝素涂層管路的使用 肝素涂層管路在HIT發(fā)生中的作用尚不明確，Pabst 等［32］在其研究中發(fā)現(xiàn)， 肝素涂層管路對ECMO 患者血小板數(shù)量的影響較小，停用靜脈肝素后血小板短時間內(nèi)亦可恢復(fù)正常。 同時， 當(dāng)前大多數(shù)病例報告、隊列研究顯示在不更換管路的情況下，HIT 患者的血小板計數(shù)均可恢復(fù)至正常水平。

4 結(jié) 論

當(dāng)前，鑒于ECMO／ECC 過程中抗凝要求較高，最適于HIT 患者的肝素替代治療尚無法確定。 目前，比伐盧定受到較多指南及文獻(xiàn)的推薦，但當(dāng)前仍存在許多不足，限制其在臨床中的應(yīng)用，包括缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗、臨床應(yīng)用局限性、無特異拮抗藥物、抗凝監(jiān)測可信度有限等。 因此，針對比伐盧定等肝素替代抗凝劑的選擇，未來仍需更多的研究探索。