樊 倩，馬 麗，吳 麗，瞿 芳

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是指十二指腸、胃、膽胰管及食管等屈氏韌帶以上部位病理性改變出血的消化內(nèi)科疾?。?-2］。臨床常采用補(bǔ)充血容量、抗休克等積極性治療，有效解除急性期引發(fā)的臨床癥狀［3］。但由于患者機(jī)體在疾病干擾折磨下，免疫力及吸收代謝能力下降，易發(fā)生營養(yǎng)不良、休克等不良事件［4］。因此，為實現(xiàn)提高患者預(yù)后效果、 降低并發(fā)癥發(fā)生目的，需采取高效率、精細(xì)化干預(yù)。在現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程持續(xù)推進(jìn)的影響下，傳統(tǒng)盲目、刻板化干預(yù)已無法滿足患者風(fēng)險預(yù)防及心理疏導(dǎo)需求［5］。基于此，本研究通過對急性上消化道出血患者，采取Rockall危險性積分評估下分級化干預(yù)的臨床應(yīng)用效果，進(jìn)行深入探討專研。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取南通市第二人民醫(yī)院2020 年4 月～2022 年5 月接收的86 例急性上消化道出血患者， 隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組， 每組43例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018 年，杭州）》中急性上消化道出血標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)由上消化道內(nèi)鏡、血常規(guī)、X 射線鋇餐以及大便隱血試驗等， 符合急性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡＞18 歲， 且首次就診；（3）臨床資料完整，簽署知情同意書；（4）急性上消化道TheBaylor 出血積分≦5 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、腎等多臟器器官功能不全；（2）合并凝血機(jī)制障礙系統(tǒng)疾?。唬?） 合并神經(jīng)性厭食癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（4） 入院24 h 后格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS） ＜16 分者，對于醫(yī)護(hù)人員指令無法做出相應(yīng)動作。兩組在性別、年齡、出血量、教育年限、糖尿病史、原發(fā)病等臨床資料情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組急性上消化道出血患者一般資料情況對比（±s）

表1 兩組急性上消化道出血患者一般資料情況對比（±s）

組別 例數(shù)觀察組 43對照組 43 χ2/t 值P 值性別（男/女） 年齡（歲） 出血量（ml） 教育年限（年） 糖尿病史（有/無） 原發(fā)?。ㄊ改c潰瘍/胃潰瘍/急性胃黏膜病變）23/20 56.41 ± 3.42 686.41 ± 10.39 10.38 ± 1.42 20/23 11/15/17 22/21 56.46 ± 3.43 686.38 ± 10.45 10.43 ± 1.38 19/24 12/16/15 0.047 0.068 0.013 0.166 0.047 0.201 0.829 0.946 0.989 0.869 0.829 0.905

1.2 方法 成立干預(yù)小組：主要包括消化內(nèi)科總住院醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、科室責(zé)任護(hù)士3 名、心理科醫(yī)師1 名、營養(yǎng)咨詢師1 名等。在開展臨床干預(yù)前，由護(hù)士長擔(dān)任組織者，對小組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急性上消化道出血發(fā)生發(fā)展、臨床急救干預(yù)、注意事項等相關(guān)專業(yè)理論知識的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，在培訓(xùn)過程中，總住院醫(yī)師承擔(dān)指導(dǎo)者，給予專業(yè)性意見或建議，周期為7 d，培訓(xùn)結(jié)束后考核，成績達(dá)標(biāo)者參與臨床干預(yù)。根據(jù)患者接受的干預(yù)不同，將其進(jìn)行不同居住病室的劃分，并叮囑患者及其家屬勿將干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行相互間的交流與討論。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)干預(yù)措施。觀察周期為7 d。將急性上消化道出血疾病相關(guān)知識，在互聯(lián)網(wǎng)多媒體技術(shù)手段的借助下， 對患者進(jìn)行詳細(xì)講解，糾正患者日常飲食、自我管理中存在的不良習(xí)慣。動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及病情變化，觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀發(fā)生，并及時采取解決改善措施。對患者出血量、輸注量、呼吸狀態(tài)等進(jìn)行24 h 實時監(jiān)測，遵循醫(yī)囑給予其電解質(zhì)、血容量以及血管升壓素等干預(yù)，聯(lián)合家屬或借助相關(guān)音頻適當(dāng)給予患者心理疏導(dǎo)與放松。

1.2.2 觀察組 實施Rockall 危險性積分評估下分級化干預(yù)措施。在實施常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上， 借助Rockall 危險性積分對患者風(fēng)險情況，進(jìn)行分級化綜合評估，并制定針對性干預(yù)措施，觀察周期為7 d。（1）增強(qiáng)風(fēng)險意識：在組織進(jìn)行急性上消化道出血疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)內(nèi)容常規(guī)培訓(xùn)的同時，護(hù)士長以Rockall 危險性積分評估作為關(guān)鍵詞匯，檢索與之內(nèi)容相關(guān)的參考文獻(xiàn)，并在消化內(nèi)科權(quán)威專家的協(xié)助指導(dǎo)下，對Rockall 危險性積分評估原理、目的、流程、 危害性與重要性等相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并結(jié)合患者及科室實際開展情況，制定相應(yīng)的干預(yù)措施。（2）干預(yù)分層：N1 為消化內(nèi)科臨床干預(yù)工作＞10 年；N2 為臨床干預(yù)經(jīng)驗6 ～10 年區(qū)間范圍內(nèi)；N3 為臨床干預(yù)經(jīng)驗2 ～5 年。（3）Rockall 危險性積分評估標(biāo)準(zhǔn)：脈搏＜100 次/min、年齡＜60 歲、存在陳舊性出血點(diǎn)、收縮壓＞100mmHg、賁門黏膜撕裂等每項計1 分；脈搏≧100 次/min、年齡60 ～79歲、胃內(nèi)部出現(xiàn)血凝塊或血液潴留、食管靜脈曲張潰瘍、 合并心衰或缺血性心臟病等每項計2 分；年齡≧80 歲、 噴射性出血或血管裸露、 收縮壓＜100 mmHg、上消化道出現(xiàn)腫瘤、肝腎功能衰竭或癌腫擴(kuò)散等每項計3 分，總積分為0 ～11 分，低危0 ～2 分；中危3 ～5 分；高危≧6 分，分值越高，危險系數(shù)越高。（4）分級化干預(yù)內(nèi)容。低危（N3）：醫(yī)護(hù)人員將急性上消化道出血病理機(jī)制、典型表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療干預(yù)、危害性等相關(guān)疾病健康知識內(nèi)容，整理制成便于翻閱的宣傳手冊，于患者入院初期，對其進(jìn)行分別發(fā)放，并在患者翻閱查看過程中，從旁協(xié)助其加深對于相關(guān)知識內(nèi)容的了解與掌握。醫(yī)護(hù)人員在營養(yǎng)師的協(xié)助指導(dǎo)下，在患者急性發(fā)病期間，禁止食物與水分的攝入，借助靜脈導(dǎo)管將營養(yǎng)液體加以輸入?；颊叱鲅幱诨究刂苹蛏倭繝顟B(tài)時，給予患者藕粉、蔬菜汁、牛奶等流質(zhì)飲食，每次攝入量控制在150 ～200 ml 左右，每天6 餐。對于完全停止出血患者，在流質(zhì)飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)添加蛋糕、面包或碎面條等軟爛食物。隨著患者病情逐步趨于穩(wěn)定狀態(tài)，過渡至蔬菜汁、蒸肉丸、蘋果泥等無刺激易消化的半流質(zhì)少渣飲食，并適量添加蛋白質(zhì)與食用鹽，每天4 ～5 餐。待患者胃腸功能狀態(tài)恢復(fù)至正常狀態(tài)，結(jié)合患者自身飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)食西紅柿、米粥、饅頭、冬瓜等營養(yǎng)豐富的軟質(zhì)食物，每天3餐。叮囑患者養(yǎng)成規(guī)律膳食飲食與生活作息習(xí)慣，減少辛辣、油炸、生冷等刺激性食物的攝入。中危（N2）：醫(yī)護(hù)人員以較為熱情積極的態(tài)度主動與患者或家屬交流溝通，引導(dǎo)患者將自身不安及恐懼等因素產(chǎn)生原因加以敘述，在此過程中，專注傾聽，站在患者角度思考問題，不輕易插話與評判，適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)與安慰。同時借助以往臨床治療成功案例作為聊天話題，分析其成功原因與經(jīng)驗，協(xié)助患者樹立疾病治療的自信心。高危（N1）：對患者血壓、心率、體溫、血紅蛋白、心電、出血量等體征與指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，保持機(jī)體各個通道管道的暢通，若存在異常，立即通知醫(yī)生并協(xié)助其進(jìn)行相應(yīng)解決改善措施。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者入院1 d、干預(yù)7 d 后，采用Cornor-Davidson 心理復(fù)原力量表（CD-RISC）評估患者情況［7］。量表主要包括接收變化、能力、忍受消極情感、精神影響、控制等5 個維度，共25 項條目，每項條目滿分為4 分，總得分為0 ～100 分，分值與心理復(fù)原能力成正相關(guān)， 量表Cronbach'sα 系數(shù)為0.912，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.928。（2）比較入院1 d、 干預(yù)7 d 后兩組患者皮質(zhì)醇（Cortisol，COR）（160 ～660 nmol/L）、 腫瘤壞死因子 （TNF）（740 ～1540 pg/ml）等應(yīng)激水平。（3）比較兩組再出血、營養(yǎng)不良、肝性腦病、休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間、組內(nèi)比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心理復(fù)原能力水平對比 兩組干預(yù)7 d 后心理復(fù)原能力改善情況， 與入院1 d 相比，提升顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；干預(yù)7 d 后，觀察組與同期對照組相比，提升情況可觀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性上消化道出血患者心理復(fù)原能力干預(yù)前后比較（分，±s）

表2 兩組急性上消化道出血患者心理復(fù)原能力干預(yù)前后比較（分，±s）

注：與入院1 d 比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 忍受消極情感干預(yù)7 d 20.21 ± 1.43a 19.47 ± 1.36a 2.459 0.016干預(yù)7 d 20.24 ± 1.42a 19.48 ± 1.37a 2.526 0.013接收變化 能力入院1 d 干預(yù)7 d 入院1 d 11.41 ± 1.33 21.23 ± 1.42a 13.22 ± 1.38 11.39 ± 1.42 20.49 ± 1.33a 13.35 ± 1.41 0.067 2.494 0.432 0.946 0.015 0.667入院1 d 12.33 ± 1.42 12.45 ± 1.39 0.396 0.693入院1 d 10.41 ± 1.36 10.52 ± 1.42 0.367 0.715觀察組 43對照組 43 t 值P 值精神影響干預(yù)7 d 22.32 ± 1.45a 21.51 ± 1.42a 2.617 0.011控制入院1 d 干預(yù)7 d 11.36 ± 1.42 21.26 ± 1.42a 11.42 ± 1.37 20.52 ± 1.37a 0.199 2.459 0.842 0.016

2.2 兩組機(jī)體應(yīng)激水平對比 入院1 d， 兩組應(yīng)激水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)7 d 后，與對照組相比， 觀察組COR、TNF 等應(yīng)激水平改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性上消化道出血患者機(jī)體應(yīng)激水平情況比較（±s）

表3 兩組急性上消化道出血患者機(jī)體應(yīng)激水平情況比較（±s）

注：與入院1 d 比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù)觀察組 43對照組 43 t 值P 值COR（nmol/L）入院1 d 358.46 ± 25.39 358.38 ± 25.46 0.015 0.988干預(yù)7 d 后289.45 ± 30.43a 312.22 ± 30.38a 3.472 0.001 TNF（pg/ml）入院1 d 干預(yù)7 d 后1045.34 ± 50.43 743.49 ± 50.41a 1033.37 ± 50.42 769.24 ± 50.39a 1.101 2.369 0.274 0.020

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組營養(yǎng)不良1 例（2.33%），并發(fā)癥發(fā)生率2.33%；對照組再出血2例（4.65%）、營養(yǎng)不良2 例（4.65%）、肝性腦病2 例（4.65%）、 休 克1 例 （2.33%）， 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率16.28%）。觀察組在再出血、營養(yǎng)不良、肝性腦病、休克等并發(fā)癥發(fā)生明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.962，P ＜0.05）。

3 討論

本研究分析發(fā)現(xiàn)，與實施常規(guī)干預(yù)的對照組相比， 聯(lián)合實施Rockall 危險性積分評估下分級化的觀察組心理復(fù)原能力明顯提升?？梢姡?通過在Rockall 危險性積分評估的借助下，將患者進(jìn)行不同風(fēng)險等級的劃分，并給予不同等級分層干預(yù)，保證干預(yù)的精準(zhǔn)性與明確性［8-13］。如對處于低位狀態(tài)的患者采取疾病知識健康宣導(dǎo)與日常生活行為的指導(dǎo)與管理；中?；颊卟∏閯討B(tài)監(jiān)測；高?；颊咴诖嘶A(chǔ)上，聯(lián)合家屬或音頻等外力，協(xié)助患者進(jìn)行心理重建，對不同狀態(tài)患者需求進(jìn)行充分滿足［14-18］。增強(qiáng)其疾病知識了解掌握的同時，充分調(diào)動患者治療配合的主觀能動性， 解除臨床危險或不適癥狀，保持機(jī)體舒適，樹立正確且積極的治療信念，提高心理耐受與抗壓能力［19-21］。

研究表明，觀察組患者機(jī)體應(yīng)激水平改善情況較為良好。分析原因，通過不同風(fēng)險等級采取不同針對性干預(yù)措施，可對機(jī)體在恢復(fù)過程中可能或潛藏的風(fēng)險，進(jìn)行及時應(yīng)對與預(yù)防，并結(jié)合患者自身實際情況， 制定培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好生活規(guī)律與習(xí)慣， 維持機(jī)體各項指標(biāo)與出入量處于正常水平內(nèi)，提高機(jī)體預(yù)后恢復(fù)效果［22-23］。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組相比，并發(fā)癥發(fā)生率下降幅度顯著。由此可見，結(jié)合患者自身機(jī)體恢復(fù)時期情況，制定合理膳食飲食計劃，在降低胃部黏膜損傷的同時， 提高機(jī)體代謝與吸收能力，保證機(jī)體營養(yǎng)處于均衡狀態(tài)，且科學(xué)合理的飲食種類的選取，避免患者在進(jìn)食或預(yù)后，發(fā)生再出血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥［24-25］。

綜上所述， 對急性上消化道出血患者實施Rockall 危險性積分評估下分級化干預(yù)措施，利于患者心理復(fù)原能力的增強(qiáng)， 機(jī)體應(yīng)激水平的改善，并發(fā)癥發(fā)生率的降低。