趙曉芳

一、問題的提出

1977年4月,美國羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)和內(nèi)科學(xué)教授喬治·恩格爾(G.L.Engle)在頂級期刊Science上發(fā)表了文章“需要一個新的醫(yī)學(xué)模式:對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)”,對傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式的局限性進(jìn)行了深刻有力的批判:“這種模式認(rèn)為疾病完全可以用偏離正常的可測量的生物學(xué)變量來說明,在這個框架內(nèi)沒有給病患的社會、心理和行為方面留下余地。生物醫(yī)學(xué)模式不僅要求將疾病視為獨(dú)立于社會行為的實(shí)體,而且要求根據(jù)軀體過程的紊亂來解釋行為障礙……任何不能如此解釋的障礙都必須從疾病范疇中排除出去”,“在我們的文化中,早在醫(yī)生開始接受職業(yè)教育以前,他們的態(tài)度和信仰系統(tǒng)就受到生物醫(yī)學(xué)模式的影響,因此這種模式已經(jīng)成為一種文化上的至上命令,其局限性易受忽視”(1)Engel G L ., “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”,Science.Vol.196,No.4286,1997,pp.129-135.。

恩格爾指出,每一種疾病都有許多致因,要擴(kuò)充對疾病的研究方法,納入心理學(xué)的研究方法,同時不犧牲生物醫(yī)學(xué)研究方法的傳統(tǒng)優(yōu)點(diǎn),進(jìn)而提出醫(yī)學(xué)應(yīng)該從生物醫(yī)學(xué)模式向“生物心理社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的觀點(diǎn)。此后,恩格爾又發(fā)表了“生物心理社會醫(yī)學(xué)模式和衛(wèi)生保健人員的教育”(2)Engel G L., “The Biopsychosocial Model and the Education of Health Professionals”,Annals of the New York Academy of Sciences,Vol.1,No.2,1978,pp.156-165.和“生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的臨床應(yīng)用”(3)Engel G L., “The Clinical Application of the Biopsychosocial Model”,Journal of Medicine and Philosophy,Vol.137,No.5,1981,pp.535-543.等重要文章,構(gòu)建起相對完整的“生物心理社會”醫(yī)學(xué)模式理論體系,此理論一經(jīng)提出就影響巨大,并持續(xù)至今。

醫(yī)學(xué)模式從專注生化指標(biāo)的生物模式向綜合考量病人和疾病多指標(biāo)的生物心理社會模式的新醫(yī)學(xué)范式轉(zhuǎn)移,要求將生物醫(yī)學(xué)模式所忽略的心理和社會因素納入治療過程,形成以患者健康為中心的診療方式,賦予醫(yī)學(xué)更多人文關(guān)懷。新的醫(yī)學(xué)模式需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)的組織管理、醫(yī)學(xué)教育以及整個社會都作出相應(yīng)改變。(4)彭瑞驄等:《從生物醫(yī)學(xué)模式到生物心理社會醫(yī)學(xué)模式》,《自然辯證法通訊》1982年第2期。就臨床醫(yī)學(xué)而言,要求以醫(yī)院為主要實(shí)踐場所的臨床工作有所擴(kuò)展,兼顧患者的生物、心理和社會等多維度因素,勢必增加時間成本和費(fèi)用成本,難以被醫(yī)院和醫(yī)生接受,需要醫(yī)務(wù)社工介入其中。在我國衛(wèi)生健康行業(yè)服務(wù)變革的關(guān)鍵時期,建立健全醫(yī)務(wù)社會工作運(yùn)行機(jī)制,以患者健康為中心改善醫(yī)院運(yùn)營生態(tài),提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高患者滿意度,讓醫(yī)患雙方受益,是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。醫(yī)護(hù)人員通過診療解決病患生物層面問題,醫(yī)務(wù)社工則通過專業(yè)心理輔導(dǎo)、資源鏈接等回應(yīng)病患心理和社會層面訴求,推動生物心理社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展和人文醫(yī)學(xué)精神的實(shí)踐,增強(qiáng)人民的獲得感、幸福感和安全感。

二、研究方法與概念界定

(一)研究方法

文章采用個案研究方法,以北京C基金會為例,對其醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目進(jìn)行深入分析。研究使用文獻(xiàn)梳理、訪問基金會官方網(wǎng)站、查閱基金會相關(guān)項(xiàng)目報(bào)道、基金會工作人員訪談法等途徑獲取資料。使用結(jié)構(gòu)化敘事的方式回顧C(jī)基金會醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目的發(fā)展過程,分析醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療服務(wù)中的角色和價(jià)值以及面臨的困境,結(jié)合問題成因與現(xiàn)實(shí)國情,提出我國醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的制度破局與重構(gòu)路徑。

(二)概念界定

醫(yī)務(wù)社工作為一個舶來品,最早出現(xiàn)在英國。英國早在16世紀(jì)就有“施賑者”在醫(yī)院開展救濟(jì)貧病的工作。1905年,美國麻省綜合醫(yī)院內(nèi)科診所開展醫(yī)院社會工作,醫(yī)療社會工作的誕生,與醫(yī)療服務(wù)從內(nèi)科醫(yī)生診所和家訪到醫(yī)院的延伸密切相關(guān),這種延伸使醫(yī)院成為醫(yī)學(xué)診斷和治療的機(jī)構(gòu)。內(nèi)科醫(yī)生不再需要去病人家中觀察病情,只需要專注于病人的生理因素即可。(5)Cowles,Lois,Anne,et al., “Interdisciplinary Expectations of the Medical Social Worker in the Hospital Setting”,Health &Social Work,Vol.17,No.1,1992,pp.57-59.這一轉(zhuǎn)變極大地減輕了醫(yī)生的工作量,但是也產(chǎn)生了因忽視患者家庭和社會因素而影響治療效果的問題,醫(yī)務(wù)社會工作被視為彌補(bǔ)這一缺陷的手段,醫(yī)務(wù)社工展開患者的背景調(diào)查,向醫(yī)護(hù)提交報(bào)告,說明患者家庭和工作等情況。醫(yī)院社工作為“一個強(qiáng)有力的工具,協(xié)助醫(yī)生作出更精準(zhǔn)的診斷,并提供更加有效的治療”,其初級功能是向醫(yī)護(hù)們傳授“疾病的社會和心理方面”的知識,其補(bǔ)充功能是“理解和治療疾病的社會性復(fù)雜因素,在病人接受醫(yī)院或門診治療與社會工作者提供熟練的專業(yè)服務(wù)之間建立起緊密的聯(lián)系,對病人進(jìn)行機(jī)構(gòu)化的照顧。對病人來講,了解自己社會處境的相關(guān)知識,也會加快和確保康復(fù)”(6)Ida M, Cannon.,“Social Work in Hospitals”,American Journal of Nursing,Vol.24,No.3,1923,pp.260-262.。

醫(yī)務(wù)社會工作是工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化的產(chǎn)物,在維系民眾身心健康、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中,起著舉足輕重的作用。文章使用原衛(wèi)生部人事司對醫(yī)務(wù)社會工作的概念界定:醫(yī)務(wù)社工工作是發(fā)生在醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中, 目的是預(yù)防疾病、改善健康狀況和解決病人、家屬因疾病所導(dǎo)致的心理、社會問題的社會服務(wù)活動。醫(yī)務(wù)社會工作者是在醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中為病人提供心理關(guān)懷、社會服務(wù)的專業(yè)社會工作者;是專門為病人提供“非醫(yī)學(xué)診斷和非臨床治療”,解決病人心理問題與社會問題的專業(yè)人員。(7)中華人民共和國衛(wèi)生部人事司:《中國醫(yī)院社會工作制度建設(shè)現(xiàn)狀與政策開發(fā)研究報(bào)告(摘要)》,《中國醫(yī)院管理》2007年第11期。

三、C基金會醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目的發(fā)展過程

(一)背景:兒童大病救助的契機(jī)與痛點(diǎn)

2009年2月16日,時任國務(wù)院總理溫家寶在天津火車站偶遇因家庭貧困看不起病的白血病患兒李瑞,指示工作人員將其送京治療,國務(wù)院辦公廳工作人員還為李瑞募集善款,讓他得到及時的救治。(8)新華社:《溫總理幫助白血病患兒》,https://www.gov.cn/govweb/test234/content_1237448.htm.這溫情一幕引發(fā)了社會對我國兒童大病救助的關(guān)注和探討。2月28日,溫總理與網(wǎng)友在線交流并接受中國政府網(wǎng)、新華網(wǎng)聯(lián)合專訪時談到:“那天在火車站,我并沒有把這個孩子的事情交給地方政府去辦,而我出于一個普通人的同情心,和我的同事一起湊些錢來給他治病。但是,我畢竟是總理,我要想的是更深層次的東西,那就是如何完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案,如何建立兒童重大疾病的救助制度。這些事情我們都在做著,但是力度還不夠”。(9)中央政府門戶網(wǎng)站:《溫家寶:完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的力度還不夠》,https://www.gov.cn/zlft/content_1246305.htm.

2010年3月5日,溫家寶總理在第十一屆全國人民代表大會第三次會議上作《2010年國務(wù)院政府工作報(bào)告》,提出加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展五項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù),其中之一就是開展農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn),盡力為這些不幸的兒童和家庭提供更多幫助。為落實(shí)醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù),2010年6月,民政部與原衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號),提出探索建立“政府支持、慈善救助等組織參與”的兒童大病救助工作機(jī)制,要求各地開展試點(diǎn)工作,將新農(nóng)合與醫(yī)療救助等各項(xiàng)醫(yī)療保障制度結(jié)合起來,優(yōu)先選擇兒童急性白血病和兒童先天性心臟病等危及兒童生命健康、醫(yī)療費(fèi)用高、經(jīng)過積極治療預(yù)后較好的重大疾病開展試點(diǎn)工作,通過提高新農(nóng)合的報(bào)銷比例和醫(yī)療救助的補(bǔ)助水平,有效緩解農(nóng)村兒童重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在政策引導(dǎo)下,醫(yī)療健康領(lǐng)域的社會組織通過提供藥品和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等形式參與慈善醫(yī)療救助,與基本醫(yī)療保障制度相銜接,逐漸形成救助合力。大量慈善救助資金流向兒童大病救助領(lǐng)域,但是相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)服務(wù)幾近空白,患兒及家屬面臨經(jīng)濟(jì)、心理和社會的多維壓力,非醫(yī)療需求的專業(yè)服務(wù)缺失影響著患兒的治療機(jī)會與效果。北京C慈善基金會(以下簡稱 C基金會)于2010年10月在北京市民政局注冊成立,旨在探索醫(yī)務(wù)社工本土服務(wù)模式,深耕困境重癥兒童救助服務(wù)領(lǐng)域。C基金會以醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目作為服務(wù)切入點(diǎn),主要有兩個原因。

首先是政策上推動醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的契機(jī)。2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出:“構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn),開展醫(yī)務(wù)社會工作,完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制,增進(jìn)醫(yī)患溝通”。這是繼 2006 年十六屆六中全會提出“建設(shè)宏大社會工作隊(duì)伍”后,首次在國家層面提出發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作,標(biāo)志著醫(yī)務(wù)社會工作進(jìn)入了新的發(fā)展階段,成為醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的重要契機(jī)。

其次是C基金會創(chuàng)始人L醫(yī)生十幾年前在國外醫(yī)院工作時接觸到醫(yī)務(wù)社工,深深感觸到,病人不只需要生理疾病的治療,還需要心理方面和社會層面的多元支持,醫(yī)務(wù)社工在其中發(fā)揮著重要作用:

“病人來醫(yī)院不直接見醫(yī)生,而是先見社工。社工了解病人的經(jīng)濟(jì)情況、社會關(guān)系和保險(xiǎn)情況等,把這些信息給到醫(yī)生,病人才去與醫(yī)生面診。醫(yī)生會根據(jù)這些情況制定治療方案,比如說有的病人什么保險(xiǎn)都沒有,醫(yī)生會采用更保守的支出少的方案”“醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷身體生理健康問題,醫(yī)務(wù)社工要關(guān)注患者的社會融入,病人能否接納自己病情,家庭能否接納病情,是不是做好了社會融入等一系列工作”。(C基金會秘書長C訪談20230612)

彼時國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域少有專業(yè)社工介入,病人的多重非醫(yī)療需求若處理不當(dāng),不僅影響醫(yī)療效果,還可能引發(fā)醫(yī)患糾紛,醫(yī)生工作也因此受到掣肘。兒童大病因?yàn)樯鐣P(guān)注度高、診療環(huán)境特殊,因缺少醫(yī)務(wù)社工專業(yè)服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)患沖突尤為嚴(yán)重,成為兒童大病救助的痛點(diǎn)。

基于政策支持醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的契機(jī)以及兒童大病救助服務(wù)缺位的痛點(diǎn),L醫(yī)生主導(dǎo)創(chuàng)立C基金會,秉持“愛與專業(yè)”的服務(wù)理念,通過醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)方法,為困境重癥兒童及家屬提供多元化支持,為其構(gòu)建自信并恢復(fù)健康的社會關(guān)系。

(二)起步:醫(yī)務(wù)社工介入兒童醫(yī)療救助

隨著國家醫(yī)療保障政策的逐步完善,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高等政策落地,越來越多的先心病和早產(chǎn)兒家庭得到更大程度的支持。但是由于醫(yī)保報(bào)銷封頂線和跨省結(jié)算等因素制約,一方面,有部分貧困重癥患兒家庭因治療費(fèi)用過高,即使自負(fù)比例大幅降低依然難以承擔(dān),患兒被家庭遺棄或者事實(shí)性放棄,錯過最佳治療期而致死亡;另一方面,由于各地醫(yī)療水平差距大,很多偏遠(yuǎn)地區(qū)的重癥患兒需跨省異地就醫(yī),這些家庭不僅經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,還面臨更大的心理壓力,表現(xiàn)出更明顯的脆弱性,貧困患兒家庭因?qū)膊≌J(rèn)知有誤或者醫(yī)療費(fèi)不足而放棄治療。

“很多地區(qū)(醫(yī)保)可以報(bào)銷60、70%,但是每年只能給單個孩子封頂3、4萬,這樣的封頂線造成的是實(shí)際保障水平很低。當(dāng)時還沒有跨省直接結(jié)算系統(tǒng),家長必須自己先墊付所有的醫(yī)療費(fèi)用,再拿完整發(fā)票回到當(dāng)?shù)孛裾块T或醫(yī)保部門報(bào)銷”“對于家長來說,首先你要籌集很多資金,譬如腫瘤至少要10萬、20萬,很多復(fù)雜性重癥早產(chǎn)至少10萬起,要全部付清再回去報(bào)銷。當(dāng)然一般早產(chǎn)沒那么貴,也就幾萬,重癥早產(chǎn)都要20萬起”。(C基金會副秘書長Y訪談20230411)

兒童復(fù)雜先心病醫(yī)療費(fèi)用較高,但是預(yù)后良好,不應(yīng)該因?yàn)橘Y金而被放棄生命,政府積極引導(dǎo)慈善組織參與醫(yī)療救助,作為政府醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的重要補(bǔ)充。中國紅十字基金會、愛佑慈善基金會、神華公益基金會等大型基金會與兒童大病領(lǐng)域醫(yī)院合作,提供手術(shù)資金支持。

“阜外醫(yī)院是國家級心臟病?？漆t(yī)院,阜外醫(yī)院小兒外科中心是國內(nèi)最大規(guī)模的先心病診斷與治療中心之一。中心有5—8家慈善組織的救助基金,是全國擁有慈善救助資源最多的中心,但是81.9%的家長都不了解(相關(guān)的慈善資源信息)。我們意識到,其實(shí)不僅要有錢,錢送到的最后一公里非常重要,醫(yī)務(wù)社工可以成為福利的遞送者?！?C基金會副秘書長Y訪談20230411)

一邊是急需手術(shù)資金救命的患兒家庭,一邊是沉淀在賬面上的救助資金,為了打通生命與資源聯(lián)通的“最后一公里”,C基金會啟動了第一個醫(yī)務(wù)社工服務(wù)項(xiàng)目——“小苗醫(yī)療”,為0—14歲貧困復(fù)雜先心病兒童家庭提供政府醫(yī)療救助和慈善醫(yī)療救助咨詢,對接各種救助資源,并提供心理咨詢服務(wù)。

第一,C基金會開發(fā)了《中國兒童重大疾病救助資源信息手冊》,匯總了兒童重大疾病醫(yī)保相關(guān)政策、兒童重大疾病救助資源信息、兒童重大疾病治療醫(yī)院信息等,為患兒家庭提供可使用的資源清單。

第二,為了救助更多復(fù)雜先心病患兒,C基金會與公募基金會E聯(lián)合開展復(fù)雜先心病兒童救助募捐項(xiàng)目,采取“預(yù)先支付救助款”的形式,在阜外醫(yī)院建立復(fù)雜先心病“救助資金池”即項(xiàng)目儲備金,為貧困家庭患兒預(yù)先墊付部分或全部住院押金,并提供交通補(bǔ)貼和住宿補(bǔ)貼等,緩解貧困患兒家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

第三,C基金會在阜外醫(yī)院小兒外科的醫(yī)生門診旁開設(shè)一站式“醫(yī)務(wù)社工”基金門診,組建醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì),以“社工+義工”聯(lián)動模式,為貧困患兒家庭進(jìn)行救助信息咨詢和心理支持等“全人關(guān)懷”醫(yī)務(wù)社工服務(wù),幫助患兒和家庭重建生活信心。

2015年,“小苗醫(yī)療”項(xiàng)目增設(shè)早產(chǎn)兒救助項(xiàng)目,入選中央財(cái)政政府示范項(xiàng)目。兒童大病領(lǐng)域的慈善醫(yī)療救助傳統(tǒng)模式是以資助醫(yī)療資金為主的“散財(cái)式”活動,資金支持結(jié)束即救助項(xiàng)目終結(jié)。“小苗醫(yī)療”則以患兒健康為中心,從醫(yī)療資金救助開始,拓展為多元系統(tǒng)服務(wù),設(shè)置一站式基金門診中心,成為醫(yī)院“醫(yī)務(wù)社工服務(wù)”代表基地,醫(yī)務(wù)社工打通了患者在醫(yī)院—社區(qū)—家庭“診前—診中—診后”全流程服務(wù),獲2015年第九屆“中華慈善獎”最具影響力慈善項(xiàng)目提名。(10)公益中國:《第九屆中華慈善獎提名名單公示和網(wǎng)絡(luò)投票的公告》,http://gongyi.china.com.cn/2015-11/25/content_8403384.htm.

(三)拓展:總結(jié)服務(wù)模式支持行業(yè)發(fā)展

2016年9月《慈善法》正式實(shí)施,該法第22條規(guī)定,依法登記滿二年的慈善組織,可以向其登記的民政部門申請公開募捐資格。C基金會于2017年獲得公募資格,開始籌集更多資金拓展項(xiàng)目,探索“困境兒童醫(yī)療救助”矩陣式項(xiàng)目模式,為先心病、早產(chǎn)和腫瘤等三個病種的重癥患兒提供醫(yī)務(wù)社工服務(wù),總結(jié)推廣不同病種的服務(wù)模式,通過資金、資源、能力建設(shè)、公募支持等多種形式支持全國各地合作醫(yī)院和社會組織為重癥兒童和家庭提供專業(yè)醫(yī)務(wù)社工服務(wù),合作建立重癥兒童救助服務(wù)網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)目標(biāo)家庭獲得在地醫(yī)療救助和社會支持。

第一,C基金會獲得公募資格后,在兒童先心病救助項(xiàng)目基礎(chǔ)上拓展了早產(chǎn)、腫瘤兩個病種的醫(yī)務(wù)社工服務(wù),在騰訊公益、阿里巴巴公益等平臺發(fā)起“早產(chǎn)微寶貝緊急救助”“給他們一顆普通的心”“重癥孤兒救助”“有家孤兒”“我要上學(xué)”等項(xiàng)目募捐。為復(fù)雜先心病和早產(chǎn)兒設(shè)計(jì)社工小組活動,引入外部社工督導(dǎo),提高醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的專業(yè)化水平。

第二,在香港瑞銀基金會的資助下,C基金會啟動“醫(yī)務(wù)社工培訓(xùn)”項(xiàng)目,探索醫(yī)務(wù)社工培訓(xùn)體系,深化先心病、早產(chǎn)和腫瘤三個模塊的服務(wù)設(shè)計(jì),形成三個病種服務(wù)模型,通過技術(shù)支持、資源配置和組織培育三個維度構(gòu)建相應(yīng)的醫(yī)務(wù)社工能力模型和培訓(xùn)方案,形成醫(yī)務(wù)社工“3個級別、4個方向、12門課程”的人才培養(yǎng)體系。截至2022年底,“醫(yī)務(wù)社工培訓(xùn)”項(xiàng)目共舉辦13期培訓(xùn)班,培訓(xùn)了500多家機(jī)構(gòu)的954名醫(yī)務(wù)社工,支持全國50多家合作醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。C基金會通過建立“培訓(xùn)課程+督導(dǎo)機(jī)制”聯(lián)動模式,建立了醫(yī)務(wù)社工管理團(tuán)隊(duì)、技術(shù)團(tuán)隊(duì)和執(zhí)行團(tuán)隊(duì)三維度團(tuán)隊(duì)模型,建立了以先心、早產(chǎn)、腫瘤人群為服務(wù)對象的“醫(yī)務(wù)社工示范基地—小勇士加油站”服務(wù)體系,包括5個醫(yī)院模式,1個社區(qū)模式,支持多家社會組織和醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。

“第一條路是先做服務(wù),第二條路做行業(yè)支持,第三條路做政策倡導(dǎo)。最開始的時候要發(fā)展一套模型,告訴別人怎樣做的模型,我們建立了示范基地”。(C基金會副秘書長Y訪談20230411)

C基金會通過服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化探索,進(jìn)一步提升了醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性和系統(tǒng)性。醫(yī)務(wù)社工服務(wù)內(nèi)容、流程和管理的標(biāo)準(zhǔn)化有效地保障了服務(wù)質(zhì)量,是推動醫(yī)務(wù)社會工作走向規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化的重要途徑,也是醫(yī)務(wù)社工專業(yè)服務(wù)復(fù)制和推廣的必要前提。

第三,C基金會與學(xué)術(shù)界聯(lián)合開展早產(chǎn)兒和先心病兒童生存現(xiàn)狀與服務(wù)需求研究,基于5萬多人次醫(yī)務(wù)社工服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤分析,總結(jié)醫(yī)務(wù)社工一線服務(wù)經(jīng)驗(yàn)和模式,出版多本書籍,向社會傳播醫(yī)務(wù)社工的社會價(jià)值。《醫(yī)務(wù)社會工作案例:重癥兒童救助手冊》,梳理了重癥兒童醫(yī)務(wù)社會工作基礎(chǔ)知識,介紹了重癥兒童救助實(shí)務(wù)案例,并附錄復(fù)雜先心救助機(jī)構(gòu)、早產(chǎn)兒救助機(jī)構(gòu)信息,以及C基金會經(jīng)濟(jì)救助服務(wù)詳細(xì)流程?！对绠a(chǎn)兒家庭藍(lán)皮書—中國早產(chǎn)兒家庭現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告》《早產(chǎn)兒家庭養(yǎng)育指導(dǎo)手冊》等出版物為早產(chǎn)兒家庭、早產(chǎn)兒救助服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了重要參考和行動指南?！段襾淼侥愕氖澜纭?0個早產(chǎn)寶寶的生命故事》,講述了20個早產(chǎn)兒生命故事中遇到的醫(yī)學(xué)問題,由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行疾病科普,為早產(chǎn)兒家庭提供有益參考。

“我們問醫(yī)護(hù),這本書(《我來到你的世界》)對大家是否有幫助。昆明兒童醫(yī)院的護(hù)士長說,‘你們這書太好了,有時候我們跟家長說100遍都沒用,(患兒家長)認(rèn)為醫(yī)院就是想賺錢,怎么解釋都沒有用……我就說你看看這個(書),你看這里面哪個孩子家庭情況就是這樣的,現(xiàn)在孩子好好的……周堤縣的一個患者媽媽,拿著這本書來找到我們(昆明兒童醫(yī)院),問這個孩子(早產(chǎn)兒故事中的一個患兒)這個病是不是在這里治的,我告訴她,這個患兒就是我們醫(yī)院的病例。這個患兒媽媽說她的孩子是同樣的病情,但是被當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院判死刑了……后來這個媽媽就帶著孩子轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院治療了’。這些都是醫(yī)生護(hù)士給我們講的,說覺得這個書還是蠻有用的?！?C基金會秘書長C訪談20230612)

截至2022年底,“小苗醫(yī)療”項(xiàng)目與全國18個省市的50多家醫(yī)院、4家社會組織合作,構(gòu)建了全國首個早產(chǎn)兒和先天性心臟病救助支持網(wǎng)絡(luò),累計(jì)救助困境重癥兒童1.4萬人,累計(jì)服務(wù)58441人次。近年來,隨著醫(yī)療聯(lián)合體和大醫(yī)院分中心的建立,很多治療可以在各省級中心進(jìn)行。C基金會通過升級各合作醫(yī)院的社工服務(wù)點(diǎn)和機(jī)構(gòu)研發(fā)中心,建立針對不同病種的服務(wù)導(dǎo)航系統(tǒng),協(xié)助更多醫(yī)院和社會組織發(fā)展醫(yī)務(wù)社工,搭建本地化醫(yī)務(wù)社工服務(wù)系統(tǒng),通過資源配置和技術(shù)支持提升各地醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)水平,積極為醫(yī)務(wù)社工行業(yè)賦能。

(四)升級:開展醫(yī)務(wù)社工政策倡導(dǎo)

C基金會根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生政策與服務(wù)對象的實(shí)際訴求,積極拓展服務(wù)內(nèi)容,從最初針對個案的協(xié)助就醫(yī)、資源鏈接和心理支持,逐漸建立起針對群體的醫(yī)務(wù)社工基金門診、小勇士加油站等多元項(xiàng)目矩陣,服務(wù)場域也從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸到社區(qū)和家庭。

“很多醫(yī)院內(nèi)的社工接受了培訓(xùn),回去說開展不了,為什么?因?yàn)楹芏噌t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不懂什么叫醫(yī)務(wù)社工,不知道有什么用。這是個很關(guān)鍵的問題,所以我們從行業(yè)知識,從人才培養(yǎng)轉(zhuǎn)向組織培養(yǎng)和倡導(dǎo)?！?C基金會副秘書長Y訪談20230411)

為推動醫(yī)務(wù)社工的行業(yè)發(fā)展,倡導(dǎo)全人健康理念,2019年開始,C基金會與中國社會工作聯(lián)合會醫(yī)務(wù)社工專委會聯(lián)合發(fā)起“全國醫(yī)務(wù)社會工作公益巡講”年度活動,向各級民政系統(tǒng)和衛(wèi)健系統(tǒng)管理者普及醫(yī)務(wù)社工基礎(chǔ)知識,探索提升醫(yī)務(wù)社工專業(yè)服務(wù)品質(zhì)的有效路徑。

“倡導(dǎo)除了為受益人發(fā)聲之外,我們還要為這個職業(yè)本身發(fā)聲,為醫(yī)務(wù)社工發(fā)聲”。(C基金會秘書長C訪談20230612)

2021年開始,C基金會與三家同行業(yè)基金會聯(lián)合,在世界社工日主辦“醫(yī)療慈善與醫(yī)務(wù)社工發(fā)展”年度論壇,為醫(yī)務(wù)社工行業(yè)發(fā)展發(fā)聲,推動醫(yī)療慈善與醫(yī)務(wù)社工的融合創(chuàng)新,積極服務(wù)國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和健康中國發(fā)展戰(zhàn)略。

四、醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療服務(wù)體系中的角色、價(jià)值與困境

(一)醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療服務(wù)體系中的三重角色

C基金會的困境兒童大病救助醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目經(jīng)歷了三個階段:(1)單一病種多元化服務(wù)模式;(2)多病種多元化矩陣服務(wù)模式;(3)賦能醫(yī)務(wù)社工行業(yè)發(fā)展與政策倡導(dǎo)。C基金會的組織戰(zhàn)略也實(shí)現(xiàn)了從縱向到橫向再到立體化的發(fā)展。醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療救助服務(wù)中承擔(dān)了三重角色,實(shí)現(xiàn)了三個行動目標(biāo):一是作為病患的支持者,通過資源鏈接、心理咨詢和社會支持等服務(wù)回應(yīng)患者的多元化需求,拯救貧困重癥兒童生命;二是作為醫(yī)護(hù)人員的合作者,輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成衛(wèi)健委的工作考核任務(wù),預(yù)防或者緩解醫(yī)療糾紛,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度;三是作為醫(yī)學(xué)人文精神的實(shí)踐者,鏈接醫(yī)療技術(shù)與人文關(guān)懷,增加醫(yī)療服務(wù)的溫度和人性。

第一,醫(yī)務(wù)社工是重癥患兒及其家庭的支持者,發(fā)揮了慈善救“急難”的作用,是拯救貧困重癥患兒生命的希望燈塔。

“早產(chǎn)兒出生后最大危機(jī)就是夭折。即使存活下來,也有大量潛在危險(xiǎn),早產(chǎn)常會引發(fā)腦癱,家長一聽腦癱,就害怕了,極容易放棄治療。需要兒童保護(hù)的危機(jī)干預(yù),社工要提早介入,幫助家庭,不要過早放棄自己的孩子”。(C基金會副秘書長Y訪談20230411)

2017年3月,C基金會與中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會科普專業(yè)委員會、全國各地20多位新生兒科臨床一線醫(yī)生聯(lián)合出版了《早產(chǎn)兒家庭養(yǎng)育指導(dǎo)手冊》,為早產(chǎn)兒家庭科普早產(chǎn)兒救治和養(yǎng)育知識,拓展早產(chǎn)兒科普知識的觸達(dá)渠道,打破早產(chǎn)兒家庭的信息孤島和心理孤島,扭轉(zhuǎn)社會對早產(chǎn)兒的消極片面刻板印象。2019年4月,C基金會與掌欣早產(chǎn)公益項(xiàng)目(11)掌欣早產(chǎn)公益項(xiàng)目,由百萬粉絲公眾號大J小D的作者J于2018年設(shè)立。J的女兒小D是一個28周早產(chǎn)兒,大J在對早產(chǎn)女兒治療、康復(fù)和養(yǎng)育中,開創(chuàng)了公眾號大J小D,專注科學(xué)育兒與早產(chǎn)兒家庭幫助。基于4761個早產(chǎn)兒家庭的真實(shí)經(jīng)歷,共同研究發(fā)布《早產(chǎn)兒家庭藍(lán)皮書:2019年中國早產(chǎn)兒家庭現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告》,作為了國內(nèi)首份關(guān)注早產(chǎn)兒家庭現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告,向公眾展示早產(chǎn)兒家庭的情緒壓力等現(xiàn)狀,并為早產(chǎn)兒父母提供社會心理支持制定可行計(jì)劃,啟動早產(chǎn)兒父母互助項(xiàng)目,構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慈善力量和醫(yī)務(wù)社工協(xié)同早產(chǎn)兒家庭聯(lián)合社群消除孤島效應(yīng),以更積極的態(tài)度面對困難和挑戰(zhàn),拯救貧困早產(chǎn)兒生命,改善生存質(zhì)量。醫(yī)務(wù)社工通過政策咨詢、資源鏈接和心理咨詢等,為患兒及家庭提供院前咨詢服務(wù)、入院適應(yīng)服務(wù)、住院支持服務(wù)和出院后的社區(qū)和家庭內(nèi)康復(fù)服務(wù),回應(yīng)了患者全病程就醫(yī)需求,成為患者及家庭的全方位支持者。

第二,醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)護(hù)人員的合作者,發(fā)揮了調(diào)和“醫(yī)患關(guān)系”、為醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效的作用。醫(yī)務(wù)社工處理病人及家人面臨的社會、環(huán)境和心理訴求等影響病人的健康狀況和治療效果的問題,是醫(yī)護(hù)人員的合作者,積極補(bǔ)充了醫(yī)護(hù)的工作職責(zé)。由于醫(yī)患雙方專業(yè)知識差異和信息不對稱,醫(yī)生缺乏充足時間和精力與患者進(jìn)行有效溝通,容易引發(fā)醫(yī)患沖突。比如由于術(shù)前溝通不足,有些患者家屬會誤認(rèn)為患者被醫(yī)療虐待,若醫(yī)務(wù)社工提前介入,借由其醫(yī)學(xué)與人文相融合的專業(yè)優(yōu)勢,向患者家屬說明患者術(shù)后可能出現(xiàn)的身體和心理表征,增強(qiáng)患者及家屬對理想期待與現(xiàn)實(shí)差距的理解,將醫(yī)患矛盾沖突關(guān)口前移。

“比如說醫(yī)療虐待,患兒從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房,因?yàn)樵诒O(jiān)護(hù)室時是不能跟家長互動的,轉(zhuǎn)到普通病房后,如果孩子的胳膊、腳這些地方有青紫痕跡,家長會怎么想?有些家長就會想,我的孩子被虐待了吧?怎么青一塊紫一塊?但其實(shí)不是(醫(yī)療虐待)。孩子做完手術(shù)之后,需要把四肢固定在床邊,而且固定過程中不能固定一處,否則皮膚就被磨了,需要來回?fù)Q。有的孩子是血小板低或者其他問題,就會出現(xiàn)多處青紫。有的在監(jiān)護(hù)室里可能慢慢就沒了,但是也有的孩子出監(jiān)護(hù)室后還是青紫的,這時候就容易讓家長產(chǎn)生不好的聯(lián)想,家長花了那么多錢,醫(yī)生護(hù)士有時候又沒有那么耐心的給他講,或者給他講,他也聽不進(jìn)去”。

“社工不是幫著醫(yī)生跟家長解釋,而是要提前告訴家長,孩子可能會出現(xiàn)的狀況,比如皮膚出現(xiàn)青紫,或者暫時的失語,再說明這些都是正常的。等到患兒出來后家長看到了(孩子出現(xiàn)的相關(guān)情況),他們就能夠理解。這樣就可以提前溝通,預(yù)防醫(yī)患沖突”。(C基金會副秘書長Y訪談20230411)

醫(yī)務(wù)社工協(xié)助醫(yī)護(hù)開展患者管理計(jì)劃,增加與患者的互動頻次與觸點(diǎn),提升患者就醫(yī)體驗(yàn),激發(fā)和提升患者的自我效能感、自我管理的理念和信念,使患者和家庭在整個病程中保持動力,積極配合醫(yī)護(hù)診療。醫(yī)務(wù)社工還可以依據(jù)大數(shù)據(jù)分析和模型算法,輔助醫(yī)護(hù)提供更高效的精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三,醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)學(xué)人文精神的實(shí)踐者,發(fā)揮了鏈接“醫(yī)療與人文”的作用,讓醫(yī)療服務(wù)更具有人性化。人的本質(zhì)是一切社會關(guān)系的總和,世界各國現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系發(fā)展歷史經(jīng)驗(yàn)表明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文發(fā)展要求建立一個新型醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷服務(wù)體系,醫(yī)務(wù)社工是臨床人文關(guān)懷的主要組織者和完成者,通過人文病例和病史采集、醫(yī)患溝通、住院指導(dǎo)、健康教育、心理咨詢、轉(zhuǎn)介服務(wù)、社會幫助、出院規(guī)劃等實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。(12)李志強(qiáng)、魏煉:《醫(yī)務(wù)社會工作者介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的基本路徑探討》,《醫(yī)學(xué)與社會》2015年第9期。隨著醫(yī)學(xué)模式從生物模式向生物心理社會模式的范式轉(zhuǎn)移,健康戰(zhàn)略要求權(quán)衡生物、社會、心理等因素,構(gòu)建以病人為中心的醫(yī)學(xué)人文體系。醫(yī)療實(shí)踐是醫(yī)學(xué)人文的載體,醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)需要嵌入醫(yī)務(wù)社工,回應(yīng)健康的非醫(yī)療需求,讓醫(yī)療更富有溫度和人性化。

C基金會的醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目有效鏈接了醫(yī)學(xué)與人文,緩解患者治療中的陌生感和恐懼感,讓患者和家屬感受到溫度和人性,并將善意傳播出去。受助者變成施助者,無形中拓展了醫(yī)學(xué)人文的價(jià)值空間,促進(jìn)了社會善意的流動。

“我們希望患者和家屬未來有能力的時候去幫助別人,有一些受益人成為我們(基金會)的月捐人和小額捐贈人……我們辦公室是看不見錦旗的,其實(shí)有很多錦旗,我們都收起來,為什么收?因?yàn)?患兒)家長來看有錦旗,他就想我也要送。如果發(fā)現(xiàn)家長有想法,社工第一時間就要拒絕。這些榮譽(yù)上的事情我們是不需要的,患兒家屬不需要感謝我們,如果真的特別想感謝我們,你就去做好事,這是醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的過程中的一個重要理念”“當(dāng)看見他(患兒家庭)的生活有改善的時候,社工也會主動說你可以成為我們的月捐人,可以幫助跟咱家寶寶一樣的孩子……當(dāng)然在這個過程中,我們在向受益人勸募的時候,一定是評估這個家庭已經(jīng)完全沒問題了”“我們倡導(dǎo)的理念是,如果我們幫助你,你再回饋給我,其實(shí)這個社會沒有變得更好。如果我們幫助你,當(dāng)你有能力的時候,去幫助身邊有需要的人,這個社會才會變得更好”。(C基金會秘書長C訪談20230612)

(二)醫(yī)務(wù)社工參與醫(yī)療服務(wù)的雙重價(jià)值

C基金會的醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目,通過資源鏈接、心理咨詢和社會支持為患兒和家屬提供院前、院中和院后的全程服務(wù),將醫(yī)學(xué)與人文相融合預(yù)防和緩解醫(yī)患沖突,提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度,讓醫(yī)療服務(wù)更富有人性化,實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙重價(jià)值。

醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值體現(xiàn)在兩個方面,一是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看,醫(yī)務(wù)社工輔助醫(yī)院完成衛(wèi)健委要求的“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”即“三好一滿意”績效考核。在醫(yī)療過程中嵌入醫(yī)務(wù)社工服務(wù),提供就診引導(dǎo)、政策解讀、資源鏈接、心理支持等專業(yè)性服務(wù),提高診療流程的舒適度,優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn),提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。比如C基金會“早產(chǎn)兒助力計(jì)劃”將區(qū)域性優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)資源和資金引入醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū),形成全國性的早產(chǎn)兒醫(yī)療救助網(wǎng)絡(luò),協(xié)助醫(yī)療資源欠缺地區(qū)提升早產(chǎn)兒診療水平和醫(yī)務(wù)社工服務(wù)能力,優(yōu)化了醫(yī)療資源的使用效率,提高了醫(yī)院美譽(yù)度。二是從病患角度看,醫(yī)務(wù)社工服務(wù)重視事前事中的干預(yù)和及時救助,有效緩解了貧困家庭對于因病致貧、因病返貧的擔(dān)憂,一定程度上釋放了消費(fèi)需求,比如C基金會為早產(chǎn)兒提供“社工服務(wù)+養(yǎng)育指導(dǎo)”專業(yè)服務(wù),提升目標(biāo)家庭的養(yǎng)育信心和能力,接受服務(wù)的早產(chǎn)兒再次入院概率降低為原水平的50%。長期來看,可以提升國民健康水平和勞動生產(chǎn)率,提高人力資本質(zhì)量。

醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的社會價(jià)值體現(xiàn)在三個方面:一是醫(yī)務(wù)社工將專業(yè)知識、技術(shù)、態(tài)度和價(jià)值應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu),彌補(bǔ)生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷,強(qiáng)化人文關(guān)懷,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)“全人健康”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);二是醫(yī)務(wù)社工契合了以人為本、尊重生命、提高生命質(zhì)量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念,將“醫(yī)患沖突”關(guān)口前移,重建和諧醫(yī)患關(guān)系的同時也詮釋了醫(yī)學(xué)“有時治愈,常常幫助,總是安慰”的本質(zhì)屬性,醫(yī)護(hù)通過技術(shù)治愈患者,醫(yī)務(wù)社工通過醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷幫助和安慰患者,這是醫(yī)學(xué)責(zé)任與人性的傳遞,包含著深刻的情感和人文精神;三是醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)過程中,更關(guān)注患者的社會屬性,彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)與患者社會需求之間的縫隙,給予困境患者情感和心理支持,并由受助者向社會傳遞溫暖和希望。比如C基金會為在京治療的異地貧困患兒及家屬提供醫(yī)務(wù)社工服務(wù),其中有近一半家庭成為C基金會志愿者,五分之一家庭后續(xù)有捐款行為,實(shí)現(xiàn)了用生命影響生命的專業(yè)價(jià)值理念,讓“受助者變成施助者”(13)C基金會C秘書長訪談20230612。,實(shí)現(xiàn)人與人更深度的聯(lián)結(jié),推動社會文明的進(jìn)步。

(三)醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的三重困境

第一,醫(yī)務(wù)社會工作雖然得到相關(guān)政策支持,但是對于醫(yī)務(wù)社工高質(zhì)量發(fā)展而言依然不足,存在政策缺位,醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)價(jià)值尚未得到充分彰顯。近十幾年來,隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革和醫(yī)學(xué)模式的范式轉(zhuǎn)移,黨和政府日益重視醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展。2009年,中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“開展醫(yī)務(wù)社會工作,完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制,增進(jìn)醫(yī)患溝通”。2012年,中共中央19個部委和群團(tuán)組織聯(lián)合發(fā)布了《社會工作專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)中長期規(guī)劃(2011—2020年)》,明確指出醫(yī)務(wù)社會工作是“衛(wèi)生專業(yè)緊缺人才”。2012年,上海市衛(wèi)生局、民政局等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊(duì)伍的實(shí)施意見》中,將醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)內(nèi)容細(xì)化為協(xié)調(diào)各方關(guān)系、解決醫(yī)療以外的社會問題等若干服務(wù)項(xiàng)目。2015年,國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號),指出加強(qiáng)醫(yī)院社工和志愿者隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè),逐步完善社工和志愿者服務(wù)。2017年,國家衛(wèi)計(jì)委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃(2018—2020年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號),提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位,負(fù)責(zé)協(xié)助開展醫(yī)患溝通,提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持服務(wù)”。2017年中共中央 國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃(2018—2020年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號)指出,全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神,落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會部署,以人文服務(wù)為媒介,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,為患者提供診療服務(wù)的同時,開展心理指導(dǎo)服務(wù)。2018年10月,國家衛(wèi)健委印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃(2018—2020年)考核指標(biāo)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕894號),將醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)務(wù)社工崗位納入改善醫(yī)療服務(wù)的考核指標(biāo)。2021年,國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(2021—2025年)》,醫(yī)務(wù)社工作為建立健全醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的十項(xiàng)制度之一被提出,要求醫(yī)務(wù)社工以專業(yè)技能實(shí)施患者體驗(yàn)提升等行動,在健康維護(hù)和醫(yī)療服務(wù)中彰顯社會工作專業(yè)價(jià)值。

現(xiàn)有政策不足表現(xiàn)為:一是將醫(yī)務(wù)社工職能定位為處理醫(yī)療糾紛、增進(jìn)醫(yī)患溝通的措施,并未將社工作為專門性職業(yè)的專業(yè)目標(biāo)、理念和工作內(nèi)容包含在內(nèi);二是對醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的崗位設(shè)置沒有詳細(xì)說明,缺乏系統(tǒng)的政策指引,給醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入醫(yī)院后的“分界”帶來困擾,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工與行政系統(tǒng)界限不清,醫(yī)務(wù)社工承擔(dān)繁重的行政任務(wù),影響正常專業(yè)服務(wù);三是醫(yī)務(wù)社工尚無明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和晉升通道,地區(qū)發(fā)展不平衡,服務(wù)體系不完善。

第二,醫(yī)務(wù)社工的雙重價(jià)值雖然得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可,但是醫(yī)務(wù)社工服務(wù)系統(tǒng)化、專業(yè)化和規(guī)范化不足,面臨“邊緣化”與“工具化”職業(yè)困境。隨著國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們的健康意識、維權(quán)意識逐漸加強(qiáng),社會變革也帶來更多焦慮和矛盾,病人不僅需要生理疾患的治療,還需要心理撫慰和社會支持。作為我國醫(yī)務(wù)社會工作的前沿陣地,上海醫(yī)務(wù)社工將病人需求、社會需求和醫(yī)院發(fā)展需求有機(jī)結(jié)合起來,將社工專業(yè)理論、方法和精神融入醫(yī)療服務(wù);將人文關(guān)懷理念貫穿于具體工作,不斷提高專業(yè)化水平。(14)季慶英:《上海醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展回顧》,《中國衛(wèi)生資源》2015年第6期。但是整體而言,醫(yī)務(wù)社工發(fā)展依然滯后。一方面,醫(yī)務(wù)社工雖然在醫(yī)療服務(wù)體系中至關(guān)重要,但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼具提供公共服務(wù)與追求利益的雙重屬性,醫(yī)務(wù)社工并不直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收益,具有明顯的公益屬性,兩者存在一定張力。無論是運(yùn)營意愿還是運(yùn)營能力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主發(fā)展醫(yī)務(wù)社工都面臨較大挑戰(zhàn)。一些醫(yī)院受到衛(wèi)健委的考核約束而被動設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位,醫(yī)務(wù)社工在專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療系統(tǒng)中,面臨接受度不高、不被理解和信任、“專業(yè)區(qū)隔化”(15)楊鳳:《專業(yè)區(qū)隔下的自我增能:青年醫(yī)務(wù)社工的角色認(rèn)知與行動實(shí)踐——基于上海市三甲醫(yī)院14名醫(yī)務(wù)社工的經(jīng)驗(yàn)研究》,華東理工大學(xué)碩士學(xué)位論文,2018年,第24頁。問題,在醫(yī)療系統(tǒng)中缺少話語權(quán),處于“邊緣化”境況,服務(wù)穩(wěn)定性與持續(xù)性不足,難以深度融入醫(yī)療服務(wù)體系。另一方面,醫(yī)務(wù)社工需要同時滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求、病人需求以及醫(yī)務(wù)社工的價(jià)值倫理規(guī)范,當(dāng)三者發(fā)生沖突時,醫(yī)務(wù)社工面臨專業(yè)性要求與實(shí)際工作要求的矛盾,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工的角色距離困境。醫(yī)務(wù)社工在特定情況下需要迎合醫(yī)院的價(jià)值取向,醫(yī)院對醫(yī)務(wù)社工的重要專業(yè)期許是協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛,其背后驅(qū)動并非維護(hù)病患的最大利益,而是將醫(yī)務(wù)社工視為化解病人訴求以規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的工具。醫(yī)院的盈利性與醫(yī)務(wù)社工的公益性之間存在無形張力,導(dǎo)致其被“工具化”。

第三,在生物心理社會醫(yī)學(xué)范式轉(zhuǎn)移與健康中國戰(zhàn)略的大背景下,醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)人才培養(yǎng)存在結(jié)構(gòu)性問題,導(dǎo)致數(shù)量質(zhì)量供需失衡。醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)人才供給主要有兩個來源:一是少數(shù)綜合性大學(xué)、醫(yī)學(xué)院校和職業(yè)院校的社會工作專業(yè),醫(yī)務(wù)社會工作作為其特色方向設(shè)立,比如復(fù)旦大學(xué)社會工作學(xué)系、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)人文教育學(xué)院、山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院、福建醫(yī)科大學(xué)健康學(xué)院、山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥管理學(xué)院、重慶青年職業(yè)技術(shù)學(xué)院健康醫(yī)學(xué)院等設(shè)置社會工作專業(yè),在專業(yè)下開設(shè)醫(yī)務(wù)社會工作方向。二是以C基金會為代表的社會組織,提供醫(yī)務(wù)社工技術(shù)技能培訓(xùn),開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)項(xiàng)目,推動醫(yī)務(wù)社工行業(yè)發(fā)展。綜合而言,我國普通教育和職業(yè)教育對醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)的重視不夠,醫(yī)務(wù)社工學(xué)科建設(shè)發(fā)展處于瓶頸期,醫(yī)務(wù)社工專業(yè)人才培養(yǎng)未能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展保持同步,社會組織參與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)社工也呈碎片化狀態(tài)。醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)人才供給不足,制約了各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社會工作?！夺t(yī)務(wù)社會工作藍(lán)皮書:2021—2022年中國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示,全國范圍內(nèi)開展醫(yī)務(wù)社工的醫(yī)院數(shù)量偏低,并集中于三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社工嚴(yán)重不足 ,制約了醫(yī)務(wù)社工在社區(qū)基層健康促進(jìn)和疾病預(yù)防康復(fù)方面發(fā)揮專業(yè)作用,限制了醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的整體性和延續(xù)性,給醫(yī)務(wù)社工提供疾病全周期社會心理服務(wù)帶來挑戰(zhàn)。(16)馬鳳芝等:《醫(yī)務(wù)社會工作藍(lán)皮書:2021-2022年中國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展報(bào)告》,北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2022年版。

五、醫(yī)療服務(wù)體系中醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的制度破局與重構(gòu)

(一)在健康中國戰(zhàn)略高度上重視醫(yī)務(wù)社會工作

黨的十八大以來,黨中央將保障人民健康置于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,將深化醫(yī)改納入全面深化改革統(tǒng)籌推進(jìn),推動“以治病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹钡纳镄睦砩鐣t(yī)學(xué)模式。當(dāng)前,我國進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段,黨的二十大對持續(xù)深化醫(yī)改作出全面部署,明確提出“深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革”,推動醫(yī)務(wù)社工行業(yè)發(fā)展,以強(qiáng)化患者需求導(dǎo)向,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,以充滿人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)贏得患者、社會的信任和尊重,是時代發(fā)展的客觀要求。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會模式的轉(zhuǎn)變,心理和社會因素對患者的影響日益突出,醫(yī)療服務(wù)將從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變,從個體疾病事后治療向注重人與環(huán)境的關(guān)系、關(guān)注疾病預(yù)防等系統(tǒng)性干預(yù)轉(zhuǎn)變,醫(yī)務(wù)社工的必要性和重要性日益凸顯。發(fā)展醫(yī)務(wù)社工是貫徹落實(shí)健康中國戰(zhàn)略、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的客觀要求,并在家庭—醫(yī)院—社區(qū)三個場域中發(fā)揮疾病預(yù)防、治療與康復(fù)過程中的鏈接作用。從宏觀層面看,將社會工作引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個衛(wèi)生系統(tǒng),是增強(qiáng)醫(yī)療人文服務(wù)、推動“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的重要舉措;從中觀層面看,醫(yī)務(wù)社工是將醫(yī)患沖突關(guān)口前移、促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的有效途徑;微觀層面看,醫(yī)務(wù)社會工作者直接服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)中有需要的個體和家庭,回應(yīng)和解決其因疾病引起的有關(guān)心理、家庭、職業(yè)和社會融入等問題。

頂層設(shè)計(jì)上,要從健康中國戰(zhàn)略高度上重視和發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作,融入衛(wèi)生與健康事業(yè)大環(huán)境,需要進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)社工支持政策:一是明確醫(yī)務(wù)社工的職能定位,回答醫(yī)務(wù)社工“是什么”的問題。醫(yī)務(wù)社工不只是解決醫(yī)患沖突、處理醫(yī)療糾紛的工具,而是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的重要內(nèi)容和醫(yī)共體建設(shè)的重要組成。二是明確醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的崗位設(shè)置,明確其專業(yè)目標(biāo)、理念和工作內(nèi)容,形成系統(tǒng)的政策指引,明確醫(yī)務(wù)社工的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和晉升通道,回答醫(yī)務(wù)社工“怎么做”的問題。

(二)從醫(yī)學(xué)人文層面平衡醫(yī)務(wù)社工的“工具性”與“價(jià)值性”

人的生存以生命健康為基礎(chǔ),醫(yī)療以維護(hù)人的生命健康作為終極目標(biāo)。美國科學(xué)史家喬治·薩頓(George Sarton)在《科學(xué)的生命》一書中提出“醫(yī)學(xué)是一門人學(xué),是關(guān)系人類幸福的事業(yè),對人的全面關(guān)懷是醫(yī)學(xué)應(yīng)有之意”的觀點(diǎn)。(17)[美]喬治·薩頓:《科學(xué)的生命》,劉珺珺譯,北京:商務(wù)印書館,1987年版,第52頁。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以治療為中心,因缺乏對人的心理關(guān)懷和社會支持,遭遇了現(xiàn)代性危機(jī)。醫(yī)學(xué)模式從以治療為中心走向以健康為中心,新的醫(yī)學(xué)范式需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育以及整個社會都做出合理改變。

馬克斯·韋伯提出“合理性”概念,將合理性分為工具理性和價(jià)值理性,指出制度困境的系統(tǒng)性源于工具理性和價(jià)值理性的內(nèi)在沖突,破除制度困境的方法在于謀求工具理性和價(jià)值理性的平衡與融合。(18)[德]馬克斯·韋伯:《社會學(xué)的基本概念》,顧忠華譯,桂林:廣西師范大學(xué)出版社,2005年版,第34頁。醫(yī)務(wù)社工“去邊緣化”和“去工具化”,需要平衡與融合工具性與價(jià)值性,一是醫(yī)務(wù)社工加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)的主動性和積極性,保持自信態(tài)度,增強(qiáng)自我認(rèn)知,提升技能水平,在健康治理實(shí)踐中增強(qiáng)專業(yè)自覺,回應(yīng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需求,擺脫邊緣化困境;二是在實(shí)踐中遵循專業(yè)自主性行動邏輯,明確自身角色功能和技術(shù)行動空間,提高醫(yī)務(wù)社工的技術(shù)實(shí)踐能力和健康服務(wù)水平,充分發(fā)揮主體性功能,擺脫工具化困境;三是在健康中國戰(zhàn)略大背景下,醫(yī)務(wù)社工通過扎實(shí)的專業(yè)知識技能解決病患心理和社會支持問題,協(xié)同醫(yī)護(hù)構(gòu)建更具包容性和人性化的醫(yī)學(xué)人文環(huán)境,實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工的工具性與價(jià)值性的平衡與融合。

(三)以“產(chǎn)—教—學(xué)—研”四維協(xié)同驅(qū)動醫(yī)務(wù)社工人才高質(zhì)量發(fā)展

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,醫(yī)務(wù)社工在維護(hù)人們健康中扮演日益重要的角色,將成為患者管理方案的設(shè)計(jì)者、執(zhí)行者和社會問題的研究者,需要具備與醫(yī)療保健提供者形成合作伙伴關(guān)系的核心技能,以“產(chǎn)教融合”“學(xué)研互促”形成醫(yī)務(wù)社工職業(yè)培養(yǎng)共同體,推動醫(yī)務(wù)社工專業(yè)人才高質(zhì)量發(fā)展。

第一,以“產(chǎn)教融合”增加醫(yī)務(wù)社工人才供給數(shù)量。醫(yī)學(xué)院校、職業(yè)院校和慈善組織作為醫(yī)務(wù)社工人才的主要供給方,要與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成功能性協(xié)同,形成具有中國特色的醫(yī)務(wù)社工普通教育與醫(yī)務(wù)社工職業(yè)技術(shù)教育并舉、分工明確、彼此銜接的醫(yī)務(wù)社工人才培養(yǎng)體系。通過醫(yī)務(wù)社工專業(yè)學(xué)科建設(shè)與醫(yī)務(wù)社工臨床實(shí)踐的“產(chǎn)教融合”雙輪驅(qū)動,增加醫(yī)務(wù)社工人才供給數(shù)量,滿足生物心理社會醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐者的巨大需求。

第二,以“學(xué)研互促”提高醫(yī)務(wù)社工人才供給質(zhì)量。學(xué)術(shù)界應(yīng)積極關(guān)注國際社工理論和實(shí)踐前沿,與實(shí)務(wù)界聯(lián)動開展醫(yī)務(wù)社會工作研究,合作開發(fā)醫(yī)務(wù)社工教材、課程體系和人才培養(yǎng)方案,建立多學(xué)科跨專業(yè)醫(yī)務(wù)社工學(xué)術(shù)共同體,強(qiáng)化本土化專業(yè)化醫(yī)務(wù)社工教育體系和專業(yè)訓(xùn)練,培養(yǎng)符合實(shí)務(wù)需求的醫(yī)務(wù)社工人才。構(gòu)建醫(yī)務(wù)社工勝任力模型,建設(shè)與之相匹配的課程體系,推動建立醫(yī)務(wù)社工協(xié)會以及專業(yè)性和權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn)化委員會,建立義務(wù)社工實(shí)務(wù)督導(dǎo)機(jī)制,完善貫穿全職業(yè)生命周期的醫(yī)務(wù)社工職業(yè)體系,彰顯醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的健康促進(jìn)功能。一方面,在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中,應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的人文教育,構(gòu)建貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過程的人文素質(zhì)培訓(xùn)模式,夯實(shí)全面醫(yī)療觀念。醫(yī)學(xué)研究與服務(wù)的對象是人,樹立“以病人為中心”理念,在醫(yī)學(xué)教育的過程中加強(qiáng)文、理、醫(yī)滲透和多學(xué)科交叉融合,將醫(yī)德和醫(yī)術(shù)結(jié)合起來,弘揚(yáng)崇高職業(yè)精神。另一方面,在社會工作專業(yè)教育中,重視醫(yī)務(wù)社會工作學(xué)科建設(shè),提升醫(yī)務(wù)社工對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念、知識與服務(wù)技能的認(rèn)知,推動醫(yī)務(wù)社工人才高質(zhì)量發(fā)展。